胃癌根治術(shù)

胃癌根治術(shù),葛經(jīng)武 劉暢 張青青,主要內(nèi)容,概 述,胃癌（gastric carcinoma）： 全球:男性 第二位 女性 第一位 中國:首位 50歲以上 男女發(fā)病率為2:1,胃的解剖,胃的毗鄰,胃的淋巴,胃的淋巴引流與胃的動(dòng)脈分布一致，分為4個(gè)區(qū)域 （1）胃左動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié) （2）胃右動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié) （3）胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié) （4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié),胃淋巴結(jié)的分組,不同部位胃癌的淋巴結(jié)分站,手術(shù)適應(yīng)癥,1、胃底賁門癌 2、胃體癌 3、胃竇癌已侵及胃體者 4、皮革樣胃癌 5、多發(fā)性胃癌 6、胃部分切除術(shù)后的殘胃癌,病因?qū)W,1.地域環(huán)境與飲食生活：明顯的地域差異 熏烤、腌制、飲食中缺少新鮮蔬菜與水果 2. 幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為煙硝酸鹽及亞硝胺引起粘膜炎癥及加速粘膜上皮增值、毒性產(chǎn)物具有促癌作用 3.癌前病變：癌前條件和癌前病變 4.遺傳和基因,癌前條件,胃多發(fā)息肉 14.0% 腺樣息肉 40.0-50.0% 胃潰瘍 1.0-5.0% 萎縮性胃炎 8.613.8% 1.27.1 %,殘胃 1.05.0% 胃巨皺襞癥 10% 惡性貧血 4倍于正常人群,定義：指某些引起胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加的胃良性疾 病和病理改變。,主要的癌前期疾病有：,癌前病變,不典型增生（輕、中、重）,增生,浸潤癌,原位癌,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化,正常,病理,大體分型,早期胃癌：局限與粘膜或粘膜下，不論轉(zhuǎn)移和大小 小胃癌(10mm) 微小胃癌(5mm) 一點(diǎn)癌 進(jìn)展期胃癌 ： 中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌層 晚期胃癌：漿膜下層或超出漿膜外浸潤臨近臟 器或有轉(zhuǎn)移,型 息肉樣型,型 表淺型,型 潰 瘍 型,早期胃癌,a 淺表隆起型,b 淺表平坦型,c 淺表凹陷型,日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 1962年,進(jìn)展期胃癌,型（結(jié)節(jié)型） 邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶 型 （潰瘍局限型） 邊界清楚并略隆起的 潰瘍狀癌灶 型（潰瘍浸潤型） 邊界模糊不清的浸潤性 潰瘍狀癌灶 型（彌漫浸潤型） 沿胃壁各層全周性 浸潤生長 嚴(yán)重時(shí)：皮革胃,Borrmann分型,組織學(xué)分型,世界衛(wèi)生組織 1979年,胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,直接浸潤： 肝、膽、胰、脾、橫結(jié)腸、腸系膜、腹膜 血性轉(zhuǎn)移： 肝(40%)、 肺(30%) 、胰腺、腎上腺、骨 種植轉(zhuǎn)移： 腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤) 淋巴轉(zhuǎn)移 ：胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,臨床分期,臨床表現(xiàn),診 斷,大便潛血檢查-初篩 上消化道造影-病變范圍 超聲 、CT -病變范圍 胃鏡+組織活檢-確診依據(jù) 腹水病理-腹膜轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)活檢-左鎖骨上 腫瘤標(biāo)志物- CEA、CA199、CA724等,X線鋇餐檢查,X線檢查是胃癌主要的檢查方法，X線鋇劑檢查在胃癌的定性檢查中具有重要意義 氣鋇雙重對(duì)比 壓迫法 低張?jiān)煊靶g(shù),CT檢查,胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術(shù)前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價(jià)值。 平掃 增強(qiáng),圖1 患者側(cè)位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術(shù)證實(shí)腫瘤廣泛外侵，未能切除。 圖2 胃底部胃癌期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內(nèi)出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。,胃鏡檢查, 胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。 避免漏診，活檢標(biāo)本必須達(dá)7塊以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：0.5cm。,正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅?。,胃癌胃鏡表現(xiàn),治療原則,手術(shù)為主的綜合治療： 早期胃癌 根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。 姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療 晚期胃癌化療 姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀 化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥 治療,術(shù)式分類,根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術(shù) 姑息性切除術(shù) 根據(jù)胃切除的部位分為： 全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃切除術(shù),術(shù)式分類,根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍分為： D0 未能全部清除第1站淋巴結(jié) D1 全部清除第1站淋巴結(jié) D2 全部清除第1、2站淋巴結(jié) D3 全部清除第1、2、3站淋巴結(jié) D4 全部清除第1、2、3、4站淋巴結(jié),胃癌根治程度,A級(jí)手術(shù)：DN 淋巴結(jié)清除的范圍已超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同時(shí)在胃切緣1cm內(nèi)無癌灶。 B級(jí)手術(shù)： D=N 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣1cm內(nèi)無癌浸潤。 C級(jí)手術(shù)：姑息性切除術(shù)。,術(shù)前準(zhǔn)備,麻 醉：靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管 手術(shù)體位：仰臥位或者半側(cè)臥位 用物準(zhǔn)備： 器械敷料： 一次性物品： 高值耗材：,1、常規(guī)消毒鋪單,卵圓鉗夾消毒墊消毒皮膚，四塊小開刀巾，兩條剖腹被,2、切口：腹部正中切口,23號(hào)手術(shù)刀，兩塊干紗布， 遞甲狀腺拉鉤以牽開手術(shù)野,3、常規(guī)進(jìn)腹、探查病變，確定手術(shù)方式,生理鹽水濕紗布，腹腔拉鉤或S拉鉤等深部探查手術(shù)器械,4、分離大網(wǎng)膜,彎血管鉗，4號(hào)絲線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線縫扎,5、游離十二指腸降部,直角、彎血管鉗，組織剪，1號(hào)線結(jié)扎，5*12圓針1號(hào)線縫扎,6、清除胰頭后總膽管、肝動(dòng)脈及周圍淋巴組織,直角鉗、彎血管鉗、扁桃鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線縫扎,7、處理胃右動(dòng)靜脈,彎血管鉗，組織剪，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎,8、清除胃左動(dòng)脈根部和腹腔動(dòng)脈附近淋巴組織,遞直角鉗、扁桃鉗分離、4號(hào)線結(jié)扎,9、處理胃左動(dòng)靜脈,遞直角鉗、彎血管鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎,10、切斷結(jié)扎冠狀靜脈,遞直角鉗、彎血管鉗、組織剪，4號(hào)線結(jié)扎,11、于肝臟附著處斷離小網(wǎng)膜,遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎,12、分離食道下段、切斷迷走神經(jīng),遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎,13、取下胃和附著組織,胃鉗、彎血管鉗、大直角鉗，小圓刀切斷，碘伏棉球消毒,14、食道殘端作荷包并置入蘑菇頭,遞7*17圓針、7號(hào)線,15、消化道重建,（1）于空腸近端距屈氏韌帶1520cm處切斷空腸,遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎,（2）從空腸遠(yuǎn)端插入吻合器將食道吻合,石蠟油棉球潤滑吻合器主體，6*14圓針1號(hào)線漿肌層加強(qiáng),（3）60mm閉合器將空腸殘端閉合,遞閉合器、小圓刀，切除殘留組織，6*14圓針1號(hào)線加強(qiáng),（4）將空腸近端距食道空腸吻合口處5060cm的空腸作端端吻合,遞6*14圓針1號(hào)線，縫合空腸后壁、全層、前壁,（5）間斷縫合空腸系膜裂空處,遞6*14圓針1號(hào)線、線剪,16、沖洗腹腔，放引流管,遞生理鹽水，干紗布，消毒紗墊，23號(hào)手術(shù)刀，彎血管鉗，9*24三角針4號(hào)線固定引流管,17、關(guān)腹,1、縫合腹膜：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪 2、縫合后鞘、前鞘：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪 3、沖洗切口：S拉鉤，生理鹽水，干紗布 4、縫合皮下組織：遞9*24圓針，1號(hào)線，間斷縫合 5、縫合皮膚：遞9*24三角針，1號(hào)線，間斷縫合,手術(shù)的注意事項(xiàng),胃癌的預(yù)后,胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分