或外科大夫自行診斷了切口感染.ppt

神經(jīng)外科之感染管制,臺(tái)灣防疫學(xué)會(huì) 王任賢 理事長,神經(jīng)外科手術(shù)部位感染來源,空氣與落塵 皮膚消毒與外科刷手 手術(shù)過程是否經(jīng)過有菌區(qū)域 遠(yuǎn)方的感染病灶,空氣與落塵,一般維護(hù)良好的刀房都有供給干凈空氣，而且刀房都有空氣交換每小時(shí)15次以上，除非特殊狀況否則不是感染的源頭 空氣與落塵造成感染多由于 手術(shù)期間人員進(jìn)出頻繁:表葡菌 手術(shù)時(shí)間過長:表葡菌 人工假體植入:表葡菌 人員未正確使用口罩:金葡菌 空調(diào)污染:真菌,如何防止空氣與落塵的感染,供給干凈的空氣 不干凈的空氣會(huì)造成真菌手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率決定是否使用層流 開刀房減少人員進(jìn)出 人員進(jìn)出可造成表葡手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率檢討人員的進(jìn)出頻率 在開刀房內(nèi)的人員必須正確配戴口罩 人員不戴口罩可造成金葡手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率規(guī)范人員口罩配戴,2019/10/11,如何防止空氣與落塵的感染,手術(shù)期間不得同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)建筑工事 室外建筑工事 必須每日每室監(jiān)控落塵,不合格的房間應(yīng)暫停使用并更換過濾網(wǎng) 若出現(xiàn)真菌感染,應(yīng)全面檢討工程的必要性及手術(shù)室防護(hù)的完整性,2019/10/11,落塵采樣之時(shí)機(jī),必須達(dá)到容易采樣、快速得到結(jié)果的目標(biāo) 用以證實(shí)空調(diào)系統(tǒng)是否正常運(yùn)作 濾網(wǎng)過濾效果是否正常 分級由骯臟到干凈 驗(yàn)證進(jìn)行建筑工事時(shí)感控措施是否可以,皮膚消毒與外科刷手,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科刷手與備皮是不會(huì)出錯(cuò)的，原則上不會(huì)造成感染，若有感染，原因多為: 使用不含酒精的消毒劑:陰性菌 布料滲血:表葡菌、表皮菌,如何防止皮膚消毒與外科刷手 導(dǎo)致的感染?,皮膚消毒與外科刷手應(yīng)使用洗必泰醇或碘酊 可以理發(fā),但不得刮毛 使用最大覆蓋面積執(zhí)行手術(shù),2019/10/11,手術(shù)過程是否經(jīng)過有菌區(qū)域,不經(jīng)過有菌區(qū)域 一類切口 經(jīng)過有菌區(qū)域 二類切口 手術(shù)清除感染 三類切口,手術(shù)過程是否經(jīng)過有菌區(qū)域,神經(jīng)外科手術(shù)多為干凈手術(shù),不須預(yù)防性用藥,但由于時(shí)間過長,預(yù)防性用藥仍可減少感染 感染性手術(shù)應(yīng)使用治療性抗生素聯(lián)合預(yù)防性抗生素,2019/10/11,干凈神經(jīng)外科手術(shù)后感染率 對照研究,2019/10/11,Neurosurgery 1989;24:401-5,遠(yuǎn)方的感染病灶,這是最常被忽視的一環(huán) 手術(shù)前必須先稍微篩查一下是否有既存感染病灶 若有病灶，可有兩種做法 先治療感染，延后手術(shù) 同時(shí)執(zhí)行治療與預(yù)防,手術(shù)室區(qū)域,非限制區(qū):手術(shù)室與外部的連接區(qū)域，可穿普通衣服. 半限制區(qū):走廊,物品供應(yīng)室,辦公室,手清洗區(qū),物品處理區(qū).要穿著刷手衣,還要遮蓋頭面部毛發(fā) 限制區(qū):手術(shù)室和手消毒區(qū). 要穿刷手衣,如果無菌物品已打開外包裝或已著無菌手術(shù)衣及手套人員在場,一定要戴口罩.,手術(shù)室環(huán)境控制,限制手術(shù)室內(nèi)人員流動(dòng) 除了必要的人員、物品流動(dòng)，門要保持關(guān)閉 室內(nèi)溫度保持在 20 到23 (68度F到 73度F); 相對濕度30% 到 60%, 室內(nèi)保持正壓空氣流通要至少15次/小時(shí),術(shù)中環(huán)境控制,控制人員、物品動(dòng)線 (Traffic Flow) 減少空氣湍流 減少空氣中的微生物 減少無菌物品的污染機(jī)會(huì),神經(jīng)外科術(shù)后感染原因,神經(jīng)外科多為干凈手術(shù),術(shù)中感染機(jī)會(huì)低 手術(shù)結(jié)束縫皮后,切口部位已形成血塊,不易造成感染 術(shù)后手術(shù)部位感染的原因 導(dǎo)管照顧 傷口照顧,2019/10/11,中樞神經(jīng)導(dǎo)管之感染管制,院內(nèi)中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) (美國CDC改良版),腦脊髓液、引流管尖端、或埋引流管的傷口長出細(xì)菌 或 發(fā)燒 (38oC), 頭疼, 頸部僵硬, 腦神經(jīng)征兆 或 無其他原因的躁動(dòng), 醫(yī)師開始抗生素治療, 因?yàn)槟X脊髓液白細(xì)胞 5 x106/L, 腦脊髓蛋白 0.45g/L, 腦脊髓液血糖比 0.5, 腦脊髓液涂片格蘭氏染色看到細(xì)菌, 或血中長出細(xì)菌,中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染,發(fā)生率大約20% 大多出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi) 較常出現(xiàn)在6個(gè)月的嬰兒 感染風(fēng)險(xiǎn)依不同原因的水腦而有不同 年紀(jì)大的人感染風(fēng)險(xiǎn)較低 腦室心房引流(VA)較腦室腹腔引流(VP)的感染風(fēng)險(xiǎn)高,獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子 以前中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染過 導(dǎo)管功能失調(diào) 術(shù)后腦脊髓液漏 腦外醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn) 手術(shù)時(shí)間,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,回溯觀察8年396名接受中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入的病人 資料收集包括年齡、種族、導(dǎo)管植入的適應(yīng)癥、水腦的原因、導(dǎo)管型態(tài)、導(dǎo)管調(diào)整或移除時(shí)間、后續(xù)導(dǎo)管調(diào)整的次數(shù),導(dǎo)管功能失調(diào)者 紀(jì)錄失調(diào)的日期及原因(瓣膜阻塞、近端、或遠(yuǎn)端) 對于感染的個(gè)案，紀(jì)錄病原菌,Neurosurg Focus 2007;22:E7,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,396個(gè)導(dǎo)管植入手術(shù) 116導(dǎo)管失敗(90個(gè)病人) 男:59%, 非白人 54.3% 導(dǎo)管置放原因: 水腦 87.9%, PTC 12.1% 新植入導(dǎo)管的壽命 - 6.3 +/- 11.8月 Neurosurg Focus 2007;22:E7,導(dǎo)管失效 功能不良 83 (71.5%) 感染 33 (28.5%) 致病菌 表葡 54% MSSA 25% MRSA 12% 銅綠假單孢 3% 其他如沙雷菌及棒狀桿菌 6%,116導(dǎo)管失效 平均新植入導(dǎo)管的壽命 - 6.3 +/- 11.8 月 功能不良 7.1+/- 12.2 感染 4.3 +/- 10.7 導(dǎo)管失敗 功能不良 83 (71.5%) 感染 33 (28.5%) 不論水腦的原因?yàn)楹?？?dǎo)管失敗的原因均相似,水腦導(dǎo)管的壽命長于PTC的導(dǎo)管 (p = 0.051) 0-6個(gè)月大嬰兒導(dǎo)管的壽命少于6個(gè)月以上者(p = 0.067) 導(dǎo)管功能失調(diào)可以再撐6個(gè)月的機(jī)會(huì)是導(dǎo)管感染的2倍 (p0.05) 白人導(dǎo)管的平均壽命是非白人的7倍, 20.4 vs 3.1 月, ANOVA p 0.05,Neurosurg Focus 2007;22:E7,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,Clin Infect Dis 2008:47:73-82,觀察發(fā)現(xiàn),48 (62%) 的感染出現(xiàn)在術(shù)后一個(gè)月內(nèi) 61 (78%) 有發(fā)燒 35 (45%) 有頸部僵硬 38 (49%) 有局部發(fā)炎的征兆 80% 腦脊髓液白細(xì)胞 5 x106/L 81% 腦脊髓液乳酸升高 52% 腦脊髓液血糖比 0.45g/L,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,回溯型研究 1-16歲的兒科病人因水腦而置放中樞神經(jīng)導(dǎo)管3年以上者 病人術(shù)后隨訪12個(gè)月 N = 211病人共經(jīng)歷353次導(dǎo)管植入手術(shù) 男:女 195:158, 55%:45% 導(dǎo)管型態(tài) VP 326 (92%), VPL 17 (5%), VA 10 (3%) 病人分組發(fā)現(xiàn)：較年輕, 較多早產(chǎn), 較多腦出血, 較常用程序化瓣膜(programmable valves),Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibiotic-impregnated Components,Neurosurg Focus 2007;22:E9,Sciubba DM et al, Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibioticimpregnated Components Neurosurg Focus 2007;22:E9,211 patients had 353 shunting procedures; 208 standard shunts, 145 AISs (if full system, clindamycin and rifampicin) After adjusting for intercohort differences, on multivariate analysis, AIS catheters were independently associated with a 2.4-fold decreased likelihoood of shunt infection (relative risk = 0,041, 95% CI 0.32-0.52, p0.01,Treatment and Microbiology of Repeated CSF Shunt Infections in Children University of California at San Francisco,31名第二度導(dǎo)管感染者 (SI-2) 81%第一次置放導(dǎo)管在 6個(gè)月大時(shí) 男性 77% 腦室腹腔導(dǎo)管占 71% 18名接受 SI-3 (60%), 8名接受SI-4 (47%) 到SI-3的平均時(shí)間為477天 (范圍 2-828 天),到 SI-4的平均時(shí)間為2137天 (范圍 9-2137天) 病原菌以格蘭氏陽性菌為主 (SI-2 93%, SI-3 94%) “SI-2的孩童有較高的后續(xù)再感染率及較長的感染間隔”,Ped Inf Dis J 2011;30 731-735,防止中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染的作為,正確手術(shù)部位的準(zhǔn)備 預(yù)防性抗生素 “照顧集束” 抗生素嵌入型導(dǎo)管 抗生素嵌入型縫線,腦外科的預(yù)防性投藥,預(yù)防性投藥對降低顱內(nèi)壓監(jiān)視器的感染率無效 回溯性研究 n = 215, J Neurol Neurosurg Psych 2000;69:381 預(yù)防性投藥建議在 無植入物干凈手術(shù) (例如開顱) 干凈污染手術(shù) (經(jīng)鼻竇或經(jīng)口經(jīng)鼻咽手術(shù)) 腦脊髓液導(dǎo)管插入,干凈無植入物開顱手術(shù),Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery and after head injury Lancet 1994;344:1547-51 cefazolin 1-2G iv single dose alternative vancomycin 1 g iv single dose,干凈污染開顱手術(shù),Clean, contaminated (through sinuses or oro/nasopharynx) clindamycin 900mg iv single dose, or amoxicillin-clavulinic acid 1.2g single dose or cefuroxime 1.5g iv single dose plus metrondidazole 500mg iv single dose,CSF Shunt Insertion,Meta-analysis suggests benefit of prophylaxis (Cochrane Database 3:CD005365, 2006) Cefazolin 1-2g iv single dose, alternative vancomycin 1g iv single dose In a hospital with a high prevalence of MRSA infection, vancomycin was more effective (J Hosp Infect 2008;69:337,Quality Improvement/”Care Bundle”,腦脊髓液導(dǎo)管”照顧集束”,手術(shù)室門口有明確指示減少人員進(jìn)出 手術(shù)臺(tái)及手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離門口 術(shù)前預(yù)防性抗生素 剪毛但不刮毛 使用ChloraPrep備皮，并等待3分鐘干后完成消毒 所有團(tuán)隊(duì)成員均能正確執(zhí)行手衛(wèi)生 手術(shù)時(shí)戴雙層手套 使用Ioban敷片開刀 萬古霉素/慶大霉素儲(chǔ)藏窩(reservoir)內(nèi)注射 正確使用敷料,Management of Infection,腦脊髓液引流管感染是否允許由引流管內(nèi)執(zhí)行抗生素注射?,目前有很多關(guān)于腦脊髓液引流管感染的治療報(bào)告，結(jié)論傾向與急性細(xì)菌性腦膜炎的治療原理相近 由腦脊髓液引流管直接打抗生素治療，通常對于難治療或難再開刀的病人有幫忙(A-III) 目前沒有一個(gè)藥是由美國FDA核可的，也沒有明確的適應(yīng)癥，但可在給藥后監(jiān)測谷濃度/MIC的比值10-20，并藉以調(diào)整藥量間距(B-III),建議腦室內(nèi)注射的抗微生物制劑 (A-III),Allan R. Tunkel et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284, 2004 by the Infectious Diseases Society of America,因腦脊髓液引流管造成的感染，引流管是否必須拔除才有利治療?又何時(shí)能再重新插入引流管?,移除感染的引流管，配合上合適的抗生素，絕對是治療的金標(biāo)準(zhǔn) 不移除引流管治療的成功率會(huì)偏低 引流管再插入的時(shí)機(jī)，決定于原始感染的病原菌及腦脊髓液追蹤檢查的結(jié)果