突發(fā)中毒事件應(yīng)急處置

突發(fā)中毒事件應(yīng)急處置,2019年5月,突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生的，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病，重大食物中毒，職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。 此概念為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置提供了科學(xué)、規(guī)范管理的依據(jù)。,分類： 1、重大傳染病疫情 2、群體不明原因疾病 3、重大食物中毒和職業(yè)中毒事件 4、新發(fā)傳染性疾?。?0世紀(jì)70年代以來，最新發(fā)現(xiàn)32種新傳染病，其中半數(shù)左右在我國出現(xiàn)） 5、群體性預(yù)防接種反應(yīng)和群體性藥物反應(yīng) 6、重大環(huán)境污染事故 7、核和輻射事故 8、生物、化學(xué)、核輻射恐怖事件（1995年，日本東京地鐵站沙林毒氣事件，12死亡，5510人中毒。沙林屬于有機(jī)磷類化學(xué)物，神經(jīng)性毒劑，軍事毒劑。） 9、自然災(zāi)害,重大食物中毒和職業(yè)中毒事件：是指由于食品污染和職業(yè)危害因素造成的人數(shù)眾多或傷亡較重的中毒事件。 突發(fā)中毒事件應(yīng)急救援預(yù)案所稱重大中毒事件是指勞動(dòng)者在在職業(yè)活動(dòng)中因接觸有毒化學(xué)品或生物物質(zhì)所引起的人數(shù)眾多或者社會(huì)影響嚴(yán)重的突發(fā)事件。,包括： 1、中毒危害涉及50人以上，或死亡5人以上； 2、造成環(huán)境持續(xù)污染的； 3、炭疽病人5人以上； 4、社會(huì)影響嚴(yán)重的，生命財(cái)產(chǎn)損失嚴(yán)重的； 5、跨省市的中毒事件； 6、不明原因的中毒事件； 7、突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部認(rèn)定的其他中毒事件。 此概念不夠嚴(yán)謹(jǐn)：中毒事件應(yīng)該指環(huán)境中毒、生活中毒及職業(yè)中毒?！皯?yīng)急處理指揮部認(rèn)定”應(yīng)為各級(jí)政府認(rèn)定。,突發(fā)事件的報(bào)告與公布,突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級(jí)與預(yù)案 一般（IV級(jí)）藍(lán)色預(yù)警 由縣級(jí)政府負(fù)責(zé)處置； 較重大（III級(jí)）黃色預(yù)警 由地市級(jí)政府負(fù)責(zé)處置； 重大（II級(jí)）橙色預(yù)警 由省級(jí)政府負(fù)責(zé)處置； 特別重大（I級(jí)）紅色預(yù)警 由國家負(fù)責(zé)處置； 依據(jù)國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 報(bào)告： 快速 如實(shí) 發(fā)布 ： 及時(shí) 準(zhǔn)確 科學(xué) 信息發(fā)布與流通 縱向流通 地方 上報(bào) 國家 國家 通報(bào) 地方 地方衛(wèi)生行政部門 通報(bào) 轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 橫向流通 部門之間 軍隊(duì)之間 省與省之間 社會(huì)公布 群眾,應(yīng)急措施,一、政府部門 調(diào)集轄區(qū)內(nèi)人員、物資 劃定控制區(qū)域 實(shí)施強(qiáng)制控制措施 流動(dòng)人口管理 交通衛(wèi)生檢疫 新聞宣傳 開展群防群治 維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,二、衛(wèi)生行政部門 組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展突發(fā)事件處理 應(yīng)急疫苗接種，預(yù)防為主 督導(dǎo)檢查 發(fā)布信息與通報(bào) 制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范 普及衛(wèi)生知識(shí) 進(jìn)行事件評(píng)估,三、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病人接診、救治和轉(zhuǎn)運(yùn)。 協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展標(biāo)本的采集、流行病學(xué)調(diào)查工作。 做好傳染病和中毒病人的報(bào)告。 開展科研與國際交流。 四、疾控機(jī)構(gòu) 信息報(bào)告 流行病學(xué)調(diào)查 實(shí)驗(yàn)室檢測 科研與國際交流 制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范 開展技術(shù)培訓(xùn),五、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu) 在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作各項(xiàng)措施落實(shí)情況的督導(dǎo)、檢查。,保障,信息系統(tǒng) 應(yīng)急醫(yī)療救治體系 應(yīng)急衛(wèi)生救治隊(duì)伍 培訓(xùn)和演練 物質(zhì)經(jīng)費(fèi)保障 通訊保障 法律保障 宣傳教育,急性化學(xué)品群體中毒事件分級(jí),特別重大（I級(jí)）：化學(xué)品泄漏事故導(dǎo)致大量人員傷亡，事件發(fā)生地省級(jí)人民政府或有關(guān)部門請(qǐng)求國家在醫(yī)療衛(wèi)生救援工作上給予支持的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。 重大事件（II級(jí)）：一次事件出現(xiàn)重大人員傷亡，其中死亡和危重病例超過5例的突發(fā)化學(xué)品中毒事件。 較大事件（III級(jí)）：一次事件出現(xiàn)較大人員傷亡，其中死亡和危重病例超過3例的突發(fā)化學(xué)品中毒事件。 一般事件（IV級(jí)）：一次時(shí)間出現(xiàn)一定數(shù)量人員傷亡，其中死亡和危重病例超過1例的化學(xué)品中毒事件。,突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性文件,法律、法規(guī)、預(yù)案等是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的主要法律依據(jù)。 法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)定義 突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法2007.8.30 （應(yīng)急管理的“龍頭法”） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例2003.5 傳染病防治法2004 國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2005 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2005 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預(yù)案2005 國家突發(fā)重大動(dòng)物疫情應(yīng)急預(yù)案 國家重大食品安全事故應(yīng)急預(yù)案 各類公共衛(wèi)生事件類應(yīng)急法律法規(guī)11部，其中法律5部，法規(guī)6部。,我國中毒現(xiàn)狀及其對(duì)策,一、中毒人類面臨的突出公共衛(wèi)生問題 目前，全球以登記化學(xué)物2600萬種（6300萬種），其中64萬種實(shí)現(xiàn)商用； 日常接觸化學(xué)品25萬種； 每天有20種新的化學(xué)物進(jìn)入我們的生活及環(huán)境； 我國已登記生產(chǎn)的化學(xué)品總數(shù)已超過4.5萬種。,近代世界公害事件,1930年，比利時(shí)馬斯河谷煙霧事件； 1993年，洛杉磯光學(xué)煙霧事件； 1952年，倫敦?zé)熿F事件； 1953年，日本水俁病事件； 1968年，日本米糠油事件；（又稱火雞事件、中毒者皮膚改變） 1972年，富山事件（痛痛病。1963-1979，日本，鉛、鋅冶煉污染水體，米鎘超標(biāo)，中毒130人，死亡81人。） 1982年12月3日，印度博帕爾事件。 印度博帕爾事件：世界歷史上最嚴(yán)重的工業(yè)化學(xué)意外事件，影響巨大，1982年12月3日凌晨，印度中部博帕爾市平民區(qū)附近一所農(nóng)藥廠（美國）發(fā)生氰化物泄漏，造成2.5萬人直接死亡，55萬人間接死亡，并有20多萬人永久殘疾的人間慘劇。,八大公害事件,多諾拉事件：1948年10月26日至31日，美國賓夕法尼亞州，大氣污染，SO2 四日市哮喘事件：日本，1961年，石化，SO2，酸霧 馬斯河谷事件 洛杉磯煙霧事件 倫敦?zé)熿F事件 水俁病事件 米糠油事件(氯聯(lián)苯污染米糠油，13000人中毒，10萬只雞死亡。) 富山痛痛病事件,1999年城鄉(xiāng)居民死亡原因,二、我國中毒現(xiàn)狀 1991年，江西上饒甲胺泄漏，595人中毒，42人死亡 1998年，山西假酒事件28人死亡 南京湯山投毒事件（氟乙酰胺、毒素強(qiáng)）300余人中毒，死亡42人。 三聚氰胺毒奶粉事件，2008年3月出現(xiàn)，歷時(shí)半年，29萬兒童健康受到影響。 懷安氯氣泄漏事件 墊江H2S中毒事件 瘦肉精事件 小龍蝦事件 甘肅隴南鉛污染事件 地溝油事件,三、中毒控制對(duì)策中毒應(yīng)急救治體系 1、建設(shè)目標(biāo)：圍繞突發(fā)中毒事件應(yīng)急反應(yīng)工作重點(diǎn)，在充分利用我國現(xiàn)有衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持預(yù)防為主，常備不懈，積極兼容的原則，配備具有先進(jìn)水品的中毒應(yīng)急救治技術(shù)裝備；建立一支能夠反應(yīng)迅速，機(jī)動(dòng)靈活，裝備精良，業(yè)務(wù)過硬的中毒應(yīng)急救援隊(duì)伍，完善中毒應(yīng)急救治的技術(shù)支撐體系和運(yùn)行機(jī)制，全面提升我國應(yīng)對(duì)中毒突發(fā)事件的快速反應(yīng)和應(yīng)急處置能力。 2、基本設(shè)想： 建立國家中毒救治基地 改建省級(jí)原有中毒控制機(jī)構(gòu) 在綜合醫(yī)院設(shè)立中毒救治中心 三個(gè)設(shè)想基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn) 3、能力建設(shè) 隊(duì)伍建設(shè) 化學(xué)分析 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查 毒物學(xué) 現(xiàn)場處置 個(gè)體防護(hù) 現(xiàn)場流調(diào) 現(xiàn)場監(jiān)測能力 醫(yī)療救治能力,4、實(shí)驗(yàn)室建設(shè) 裝備（原子吸收光譜，氣、液相色譜，質(zhì)譜） 人員 5、 臨床救治基地建設(shè) 6、 特設(shè)解毒劑（13種） 7、信息建設(shè) 信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 專用數(shù)據(jù)庫 圖書資料、文獻(xiàn)資料 文件、病歷資料 24h熱線（國家中毒事件應(yīng)急 （010）83132345 (010)83132563 兵團(tuán)應(yīng)急 8、科研 毒物檢測技術(shù)及其評(píng)價(jià) 中毒診斷與救治技術(shù) 基礎(chǔ)科學(xué)研究 法規(guī)體系研究,化學(xué)物中毒的診斷,化學(xué)物中毒是指人們?cè)谏a(chǎn)或生活中由于過量接觸化學(xué)品導(dǎo)致的中毒，包括急性中毒和慢性中毒。,一、診斷原則 根據(jù)有確切的毒物接觸史，相應(yīng)的中毒臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)（流調(diào)）調(diào)查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室等資料，排除其他原因所引起的類似疾病，方可診斷。 診斷依據(jù)優(yōu)先順序依次為：國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（GBZ.、WS）、國際組織正式頒布的文件、區(qū)域組織或其他國家的官方數(shù)據(jù)、教科書、文獻(xiàn)資料。 毒物接觸史：品種、方式、時(shí)間地點(diǎn)、劑量、防護(hù)情況 現(xiàn)場調(diào)查：環(huán)境毒物測定資料，人群分布，地理分布，時(shí)間分布，毒物濃度與臨床表現(xiàn)符合程度。舉例：一氧化碳、毒鼠強(qiáng)、鉛 臨床表現(xiàn)：許多化學(xué)物中毒侵害靶器官具有特異性。如：鉛、苯、一氧化碳、硫化氫、砷化氫、酚 呼出氣的氣味：苯有芳香味、有機(jī)磷有大蒜味 下肢疼痛伴脫發(fā)要考慮鉈中毒，瞳孔縮小伴肌束顫動(dòng)要考慮有機(jī)磷、氨基甲酸酯中毒的可能,實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查對(duì)判斷器官、系統(tǒng)有無損害及其嚴(yán)重程度有參考價(jià)值，對(duì)病因診斷缺乏特異性 特異檢查 生物材料 血、尿、糞、唾液、嘔吐物中毒物品種和含量測定，能反映機(jī)體吸收毒物量。 測定患者生物材料中毒物在體內(nèi)代謝產(chǎn)物，如苯酚、甲醇甲酸、氰化物硫氰酸鹽，反映近期接觸情況。 毒物所致生物化學(xué)改變 鉛血鋅卟啉增高，血鉛0.4mg/L、尿鉛0.07mg/L，觀察對(duì)象 血鉛0.6mg/L、尿鉛0.12mg/L，輕度中毒 砷化氫引起溶血 一氧化碳血液，HbCO10%、30%、50% 有機(jī)磷血膽堿酯酶活性70% 接觸反應(yīng) 50%70% 輕度中毒 30%50% 中度中毒 氨基甲酸酯血膽堿酯酶70% 輕度中毒 30% 重度中毒 苯胺中毒高鐵血紅蛋白增高 這類指標(biāo)對(duì)中毒的診斷具有重要意義。,綜合分析 根據(jù)以上材料綜合判斷： 毒物的危害與臨床表現(xiàn)是否符合； 接觸毒物時(shí)間與發(fā)病過程是否符合發(fā)病規(guī)律； 估計(jì)攝入量與中毒程度是否一致； 得出診斷結(jié)論。,二、診斷 依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，54種中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。 無診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)診斷。,職業(yè)性急性氰化物中毒 （GBZ2092008）,診斷原則 根據(jù)短時(shí)間接觸較大量氰化物的職業(yè)史，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測，綜合分析，并排除其他病因所致類似疾病，方可診斷。 MAC 1mg/m 刺激反應(yīng) 短時(shí)間內(nèi)接觸氰化物后，出現(xiàn)輕度頭暈、頭痛、胸悶、氣短、心悸，可伴有眼刺痛、流淚、咽干等眼及上呼吸道刺激癥狀，一般在脫離接觸后24h內(nèi)恢復(fù)。,診斷分級(jí) 輕度中毒 明顯頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、乏力、手足麻木，尿中硫氰酸鹽往往增高，并具有下列情況之一者： 輕、中度意識(shí)障礙； 呼吸困難； 動(dòng)靜脈血氧濃度差4%或動(dòng)靜脈氧分壓差明顯減??； 血漿乳酸濃度4mmol/L。正常值0.441.78mmol/L。 重度中毒 出現(xiàn)下列情況之一者： 重度意識(shí)障礙； 癲癇大發(fā)作抽搐； 肺水腫； 猝死。,處理原則 迅速脫離現(xiàn)場，清洗污染皮膚，更換污染衣服；口服中毒者立即催吐洗胃，并灌服活性炭；觀察24h。 迅速使用特效解毒劑 輕度中毒可單獨(dú)使用硫代硫酸鈉（靜注）。 重度中毒者立即使用亞硝酸鹽硫代硫酸鈉方法。 給氧氣吸入純氧或高壓氧。 防治腦水腫、肺水腫糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、脫水劑、利尿劑。 對(duì)癥支持治療。糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)、微循環(huán)穩(wěn)定。 對(duì)呼吸或心博驟停者，立即心肺腦復(fù)蘇術(shù)。盡可能使用人工呼吸，但避免口對(duì)口人工呼吸。,職業(yè)性鉈中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) （GBZ2262010代替GBZ642002急、GBZ872002慢）,適用范圍 職業(yè)中毒、環(huán)境中毒、生活中毒。 暴露機(jī)會(huì) 急性鉈中毒：短期內(nèi)吸入較大量含鉈煙塵、蒸氣或不溶性鉈鹽。 慢性鉈中毒：長期接觸含鉈煙塵、蒸氣或不溶性鉈鹽。 受損靶器官 神經(jīng)系統(tǒng)（包括中樞及周圍）,診斷原則 根據(jù)接觸鉈的職業(yè)史，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，進(jìn)行綜合分析，排除其他原因所致類似疾病后，方可診斷。 接觸反應(yīng) 短時(shí)間內(nèi)接觸大量鉈后出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、咽部燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，尿鉈增高。 正常人群尿鉈5ug/g cr，尿鉈大于200ug/g cr可作為診斷參考指標(biāo)。,診斷分級(jí) 急性中毒 輕度： 除具有頭暈、頭痛、乏力、食欲減退、腹痛癥狀及尿鉈明顯增高外、同時(shí)應(yīng)具有下列之一者： 周圍神經(jīng)病，伴跟腱反射減弱；各種感覺減弱. 明顯脫發(fā)，指（趾）甲出現(xiàn)米氏線（指、趾甲上出現(xiàn)白色橫紋常見于鉈、砷中毒及地中海貧血）； 神經(jīng)肌電圖顯示，有神經(jīng)源性損傷。 (神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV和肌電圖EMG) 中度： 在輕度中毒基礎(chǔ)上，同時(shí)具有下列之一者： 周圍神經(jīng)病感覺障礙達(dá)肘膝以上、跟腱反射消失、或深感覺明顯障礙伴感覺性共濟(jì)失調(diào)； 肌力減退至4級(jí) 腦神經(jīng)損傷（中毒性腦病、中毒性精神?。?發(fā)生輕度心、肺、肝、腎損壞之一。 重度： 中度中毒基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)具有下列之一者： 肌力3級(jí) 發(fā)生中、重度心，肺趕腎，腦損害之一者。 心、肝、肺、腎、腦損傷分級(jí)分別按照GBZ74、GBZ59、 GBZ73、CBZ79及GBZ76執(zhí)行。肌力GBZ76。,慢性中毒 輕度： 長期接觸后出現(xiàn)乏力或下肢無力，連續(xù)二次檢測尿鉈增高 200ug/g cr 同時(shí)具有下列之一者： 周圍神經(jīng)病、痛覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺障礙伴跟腱反射減弱； 明顯脫發(fā) 輕度視神經(jīng)病或視網(wǎng)膜病； 神經(jīng)肌電圖顯示有神經(jīng)源性損害。 （EMG出現(xiàn)纖顫波、正銳波改變） 重度 ： 在輕度基礎(chǔ)、應(yīng)同時(shí)具有下列之一者: 感覺障礙、跟腱反射消失，伴肌力3級(jí)或四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮； 視神經(jīng)萎縮。,治療原則 急性中毒： a.立即脫離現(xiàn)場；用清水徹底沖洗污染部位；經(jīng)消化吸收者，應(yīng)盡快洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、并灌服活性炭； b.早期、足量、短程使用糖皮質(zhì)激素； c.補(bǔ)液利尿，血液凈化（血液灌流）以利鉈排出 d.對(duì)癥支持治療、VB加強(qiáng)營養(yǎng)、物理治療。 f.鉈中毒無特效解毒劑 二巰基丁二酸探索性治療。 慢性中毒： 與急性相同。 Pb Hg As Mn等省略。,職業(yè)中毒所致機(jī)體靶器官系統(tǒng)損傷,職業(yè)中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 一、概念 職業(yè)性中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中密切接觸化學(xué)物質(zhì)所致的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。,二、中樞神經(jīng)系統(tǒng) （一）損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見化學(xué)毒物 1.直接影響腦組織細(xì)胞代謝、酶或神經(jīng)遞質(zhì)的毒物。 （1）金屬及其化合物：鉛、四乙基鉛、錳、有機(jī)汞、三烷基錫等。 （2）類金屬及其化合物：砷及其化合物、磷化氫、硫化氫等。 （3）溶劑：汽油、二硫化碳、甲醇、乙醇、氯乙醇、四氯化碳、醋酸丁酯、二氯乙烷等。 （4）農(nóng)藥：有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬蟲菊脂類、溴甲烷、氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)等。,2.導(dǎo)致腦組織缺氧的毒物 （1）影響空氣氧分壓的化學(xué)物質(zhì)：甲烷、CO2、NOX。 （2）影響Hb攜氧能力的毒物：CO、苯的氨基硝基化合物、亞硝酸鹽等。 （3）刺激性氣體：光氣、Cl2、NOX。 （4）組織中毒性缺氧：H2S、氰化物、丙烯腈等。,（二）臨床表現(xiàn) 1.中毒性類神經(jīng)癥 （1）腦衰弱綜合征； （2）癔癥樣表現(xiàn)； （3）自主神經(jīng)功能失調(diào)。,2.急性中毒性腦病 輕度意識(shí)障礙 （意識(shí)模糊、嗜睡、朦朧狀態(tài)） （1）意識(shí)障礙 中度意識(shí)障礙 （譫妄狀態(tài)、混濁狀態(tài)） 重度意識(shí)障礙 （淺昏迷、中度昏迷、深昏迷、植物人） （2）精神障礙 輕型者表現(xiàn)為類神經(jīng)癥，重者可出現(xiàn)精神病樣癥狀。 （3）抽搐,（4）顱內(nèi)壓增高 出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐呈噴射狀、躁動(dòng)不安，或精神萎靡、意識(shí)障礙加重，或反復(fù)抽搐，雙側(cè)瞳孔縮小、血壓上升、脈搏呼吸變慢；眼球結(jié)合膜水腫或眼球張力增高，視乳頭水腫。 （5）自主神經(jīng)功能紊亂：a.交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，多出現(xiàn)心悸、胸悶、心動(dòng)過速、血壓不穩(wěn)、多汗、易驚、兩手震顫、面色蒼白、肢體發(fā)冷、麻木、或腹脹便秘；b.迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，眩暈、唾液分泌增多、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、食欲不振、腹瀉、尿頻。,（6）中樞神經(jīng)局限性體征 如錐體束征（病理反射陽性），偏癱，運(yùn)動(dòng)性失語，及皮層性失明，椎體外系損傷，如帕金森氏征表現(xiàn)，共濟(jì)失調(diào)。 3.慢性中毒性腦病 類神經(jīng)癥、智能障礙。 4.中毒性脊髓病 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病、錐體束征。,二、周圍神經(jīng)系統(tǒng) 致周圍神經(jīng)系統(tǒng)中毒的毒物：1.金屬 砷、鉛、鉈、有機(jī)汞；2.溶劑 二硫化碳、正己烷、甲基正丁基甲酮、汽油、乙醇；3.有機(jī)磷 4.CO、N2O ;5.氯丙烯、丙烯酰胺等。,職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（CTBE76-2002）,職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物質(zhì)所致的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。 非職業(yè)性急性化學(xué)物中毒所致神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，可參考本標(biāo)準(zhǔn)。,一、診斷原則 根據(jù)短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物的職業(yè)史，出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及現(xiàn)場勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，排除其他原因所致類似疾病后，方可診斷。,二、觀察對(duì)象 1. 急性中毒性腦病觀察對(duì)象 出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心等癥狀，在短時(shí)間內(nèi)消退。 2.中毒性周圍神經(jīng)病觀察對(duì)象 具有下列之一： a.出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木，疼痛、雙下肢沉重感、乏力，但無周圍神經(jīng)損傷的典型癥狀及體征； b.神經(jīng)-肌電圖顯示有可疑的神經(jīng)源性損害，而無周圍神經(jīng)系統(tǒng)的典型癥狀及體征。,三、臨床類型及診斷分級(jí) 1.急性中毒性腦病 1）輕度 具有下列之一者： a.劇烈的頭痛、頭昏、失眠、惡心、嘔吐、全身乏力、精神萎靡，并出現(xiàn)步態(tài)蹣跚或 情緒激動(dòng)、易怒等精神癥狀； b.出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)或朦朧狀態(tài)。 意識(shí)障礙的分類及分級(jí),1.輕度意識(shí)障礙 a.意識(shí)模糊 短暫一過性意識(shí)清晰度低，注意力不集中，定向力完全或部分發(fā)生障礙，或伴有情緒反應(yīng)。 定向力 指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。 b.嗜睡狀態(tài) 患者處于病理性倦睡狀態(tài)，給予較強(qiáng)刺激后可以清醒，基本上可以對(duì)答，但注意力不集中，停止刺激后又陷入睡眠狀態(tài)。,c.朦朧狀態(tài) 對(duì)外界精細(xì)的刺激不能感知，僅能感知外界大的刺激并做出相應(yīng)的反應(yīng)，定向力常有障礙，可有違拗行為，夢(mèng)游或神游。 違拗行為又稱抗拒癥，是一種對(duì)他人的要求或指令表現(xiàn)出抵制或反抗的癥狀。主動(dòng)違拗癥；被動(dòng)違拗癥。,2.中度意識(shí)障礙 a.譫妄狀態(tài) 意識(shí)嚴(yán)重不清晰，注意力及定向力障礙。自身確認(rèn)尚好，但對(duì)疾病自知力不佳，有明顯的視錯(cuò)覺及幻視，可以出現(xiàn)片段的迫害妄想和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。 b.混濁狀態(tài)（精神錯(cuò)亂狀態(tài)）意識(shí)嚴(yán)重不清晰，定向力及自知力均差。思維凌亂，有片段的幻覺和妄想。精神緊張、恐懼、有時(shí)尖叫。癥狀時(shí)輕時(shí)重，波動(dòng)性較大，持續(xù)時(shí)間較長。 3.重度意識(shí)障礙 a.淺昏迷 意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可有防御反應(yīng)，各種反射均存在，可引出病理反射。大小便失禁或潴留，呼吸、血壓，脈搏無異常。,b.中度昏迷 意識(shí)喪失，對(duì)強(qiáng)烈的刺激有痛苦表情，瞳孔對(duì)光反應(yīng)及 角膜反射遲鈍，噴嚏和吞咽反射消失，腱反射遲鈍，出現(xiàn)病理反射。大小便失禁或潴留。呼吸、血壓和脈搏可有改變。 c.深昏迷 意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激無任何反應(yīng)。各種反射包括瞳孔對(duì)光反應(yīng)，角膜反射均消失。病理反射 亦消失，大小便失禁，可伴呼吸循環(huán)衰竭。 d.植物人 患者可以睜眼，但無意識(shí)，表現(xiàn)不語，不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，并有肌張力增高。,2）中度 具有下列之一者： a.中度意識(shí)障礙 如譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)； b.癲癇大發(fā)作樣抽搐； c.出現(xiàn)輕度中毒性腦病的臨床表現(xiàn)伴有雙側(cè)錐體束征。,3）重度 具有下列之一者： a.重度意識(shí)障礙； b.明顯的精神癥狀 如定向力障礙、幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或攻擊行為； c.癲癇持續(xù)狀態(tài)； d.腦疝形成的表現(xiàn)； e.腦局灶損害表現(xiàn) 如皮質(zhì)性失明，小腦性共濟(jì)失調(diào)、帕金森綜合征等。 腦電圖檢查可呈中度或重度異常；腦誘發(fā)電位中樞段潛時(shí)延長；頭顱CT、磁共振（MRI）顯示腦水腫。,4.急性中毒性脊髓病 1）輕度 出現(xiàn)雙側(cè)下肢錐體束征，不伴有下肢運(yùn)動(dòng)功能及膀胱功能障礙，但無上述腦病表現(xiàn)者； 2）重度 出現(xiàn)輕度痙攣性截癱，可有尿潴留或尿失禁，但無上述腦病表現(xiàn)者。,5.中毒性周圍神經(jīng)病 1）輕度 除上述癥狀外，具有下列之一者： a.肢體遠(yuǎn)端自發(fā)的燒灼性疼痛，并有痛覺過敏; b.四肢對(duì)稱性手套、襪套樣分布的痛覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺障礙，同時(shí)有跟腱反射減弱； c.顱神經(jīng)支配的痛覺、觸覺減退，及角膜反射減弱或瞬目反射異常； d.神經(jīng)-肌電圖顯示有神經(jīng)源性損害。,2）中度 在輕度的基礎(chǔ)上，具有下列之一者： a.四肢遠(yuǎn)端痛覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺障礙達(dá)肘、膝以上，同時(shí)伴跟腱反射消失； b.深感覺明顯障礙伴感覺性共濟(jì)失調(diào)； c.多條顱神經(jīng)支配的肌肉不全麻痹； d.神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害明顯。,3）重度 具有下列之一： a.四肢受累肌肉肌力3級(jí)或3級(jí)以下; b.呼吸肌麻痹； c.神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害伴神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢。,四、處理原則 1.病因治療：（1）防止毒物繼續(xù)吸收；（2）排除已吸收的毒；（3）解毒 一般解毒，特效解毒，血液凈化療法。 2.急性中毒性腦病治療 a.合理氧療 高壓氧治療； b.積極防治腦水腫，控制液體入量，脫水劑（甘露醇），糖皮質(zhì)激素，利尿劑等； c.控制抽搐 可用抗癲癇藥或安定劑； d.能量合劑 ATP，細(xì)胞色素C，輔酶A，VE； e.對(duì)癥支持治療。,3.對(duì)急性中毒性脊髓病，應(yīng)積極對(duì)癥支持治療，預(yù)防泌尿道及其它部位感染。 4.對(duì)急性中毒性周圍神經(jīng)病，短程足量糖皮質(zhì)激素，VB，能量合劑，理療，對(duì)癥支持治療。 5.其它處理 1）觀察對(duì)象，輕度中毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中毒治愈后可返回原工作崗位； 2）中度及重度中毒者不宜再從事原有毒作業(yè)，依據(jù)GB/T16180進(jìn)行傷殘鑒定。,五、正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的幾點(diǎn)說明 1.生活性急性中毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可參照本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 2.可引起中毒性腦病的化學(xué)物質(zhì)很多，其中相當(dāng)一部分化學(xué)物中毒并非法定職業(yè)病。如甲烷、CO2、N2、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺、丙烯腈等。這其中還有個(gè)別化學(xué)物中毒具有診斷標(biāo)準(zhǔn)，有診斷標(biāo)準(zhǔn)者（如丙烯腈）依據(jù)相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷結(jié)論，無診斷標(biāo)準(zhǔn)者，依據(jù)GBZ76-2002做相應(yīng)的診斷結(jié)論，尤其對(duì)無診斷標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)毒物中毒的診斷要慎重，不可輕率做出診斷結(jié)論，必須充分做好鑒別診斷，排除其他類似疾病后，方可診斷。 3.觀察對(duì)象不屬于法定職業(yè)病，不進(jìn)行職業(yè)病報(bào)告。,非金屬元素及化合物中毒,苯中毒 一、定義 職業(yè)性急性苯中毒是勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，短期內(nèi)吸入大劑量苯蒸氣所致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制為主的全身性疾病；職業(yè)性慢性苯中毒是勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中較長時(shí)期接觸苯蒸氣引起的造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病。,二、接觸機(jī)會(huì) 1.苯的生產(chǎn)過程：煤焦油分餾，石油芳化 過程； 2.苯作為化工原料：生產(chǎn)苯酚、硝基苯、氯苯、磺胺、合成塑料、燃料； 3.苯作為溶劑稀釋劑：印染、洗染、噴漆、粘合劑； 4.內(nèi)燃機(jī)燃料； 5.化驗(yàn)：萃取，清洗； 6.化妝品：指甲油。 三、吸收途徑 職業(yè)性接觸主要通過呼吸道，皮膚吸收。,職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ68-2008）,一、診斷原則 急性苯中毒需根據(jù)短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣，以意識(shí)障礙為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，參考實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，綜合分析，排除其他疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，方可診斷。 慢性苯中毒需根據(jù)較長期密切接觸苯的職業(yè)史，以造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)和現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，綜合分析，排除其他原因引起的血象，骨髓象改變，方可診斷。,二、觀察對(duì)象 苯作業(yè)人員的血液檢查發(fā)現(xiàn)下列改變之一，在3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查一次仍無好轉(zhuǎn)，且不能找到其他原因，可列為觀察對(duì)象。 a.Wbc波動(dòng)于4.0109/L4.5109/L； b.血小板波動(dòng)于60109/L80109/L； c.周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或細(xì)胞形態(tài)異常（巨大血小板、粒細(xì)胞出現(xiàn)毒性顆?；蚩张荩?。,三、診斷與分級(jí) （一）急性苯中毒 1.輕度中毒 短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、粘膜刺激癥狀，伴有輕度意識(shí)障礙。 2.重度中毒 吸入大量苯蒸氣后出現(xiàn)中、重度意識(shí)障礙或呼吸衰竭、猝死。,（二）慢性中毒 1.輕度中毒 可有頭暈、頭痛、乏力、失眠、 感染和出血傾向等，在連續(xù)3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查一次血常規(guī)，符合下列之一者： a. Wbc4.0109/L或中性粒細(xì)胞2109/L； b. 血小板60109/L。,2.中度中毒 在輕度中毒基礎(chǔ)上，符合下列之一者： a.Wbc4109/L或中性粒細(xì)胞2109/L，伴血小板60109/L； b.Wbc3109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L； c.血小板40109/L。,3.重度中毒 符合下列之一者： a.全血細(xì)胞減少癥；（Rbc、Wbc、PLT均低于正常值下限） b.再生障礙性貧血；（明確職業(yè)史，以貧血、出血、感染發(fā)熱為主的臨床表現(xiàn)，周圍血象出現(xiàn)全血細(xì)胞減少；網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，骨髓活檢造血組織減少。） c.骨髓增生異常征（MDS）；是由于細(xì)胞突變而產(chǎn)生的惡性克隆增生。 d.白血病 苯作業(yè)史累計(jì)1年以上，潛伏期1年，符合細(xì)胞病理學(xué)檢查特征。,四、處理原則 （一）治療原則 1.急性中毒 迅速將中毒患者移至空氣新鮮處，立即脫去被污染的衣物，用肥皂水或清水清洗被污染的皮膚，注意保暖，急救原則與內(nèi)科相同。 2.慢性中毒 無特效解毒劑，根據(jù)造血系統(tǒng)所致血液疾病給予相應(yīng)處理。,（二）其它處理 1. 急性中毒：病情恢復(fù)后，輕度中毒可安排適當(dāng)工作，重度中毒原則上調(diào)離原工作。 2. 慢性中毒：一經(jīng)恢復(fù)，應(yīng)立即調(diào)離高苯及其他有毒物質(zhì)作業(yè)的工作。 3. 按GB/T16180進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。,五、正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明 1.苯作業(yè)史不滿3個(gè)月，臨床表現(xiàn)符合“慢性苯中毒”者，將其歸類于慢性苯中毒。 2.苯中毒診斷的命名 急性：“職業(yè)性急性輕度苯中毒”或“職業(yè)性急性重度苯中毒”； 慢性：職業(yè)性慢性輕度苯中毒（白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥）。無伴血小板減少癥（嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)）,職業(yè)性慢性中度苯中毒（白細(xì)胞減少癥伴血小板減少癥、粒細(xì)胞減少癥伴血小板減少癥、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥） 職業(yè)性慢性重度苯中毒（全血細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、白血?。?3.關(guān)于觀察對(duì)象的觀察期 觀察期為6個(gè)月，觀察期內(nèi)應(yīng)每月進(jìn)行一次周圍血常規(guī)檢查，觀察期結(jié)束后作出診斷結(jié)論。,職業(yè)性急性重度苯中毒病例討論,職業(yè)性急性硫化氫中毒,一、理化特性 1、可燃性無色、常溫下有臭雞蛋味氣體 2、分子量34.08、空氣密度1.19（硫化氫比重較空氣大，低體位狀態(tài)下較高體位狀態(tài)易發(fā)生中毒）、熔點(diǎn)-82.90C，空氣中 易燃燒、可爆炸（4.3%-45.5%） 3、易溶于水、形成氫硫酸、對(duì)鐵、金屬有很強(qiáng)的腐蝕性，對(duì)各類織物有很強(qiáng)的吸附性，100ml中00C時(shí)可溶437ml硫化氫，400C時(shí)可溶186ml，亦溶于醇類、石油溶劑和原油中。,二、毒理、毒性 （一）毒理: 硫化氫是強(qiáng)烈的神經(jīng)毒物，靶器官是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)粘膜有明顯的刺激作用、引起多臟器損傷。 （二）毒性: 硫化氫在低濃度對(duì)眼睛及呼吸道刺激作用、進(jìn)入細(xì)胞可引起細(xì)胞窒息。高濃度對(duì)嗅神經(jīng)、呼吸道的神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器有強(qiáng)烈的刺激，可引起中樞神經(jīng)的“超限抑制”，從而發(fā)生休克樣反應(yīng)電擊樣死亡。,三、接 觸 機(jī) 會(huì) 1、含硫有機(jī)物的腐敗場所:糞坑、下水道、溝渠、礦井、沼澤地等； 2、含硫石油的開采、加工、酸洗,含硫金屬礦石的冶煉； 3、制革工業(yè)中用硫化鈉脫毛； 4、制造硫化染料、人造纖維、合成橡膠。,四、進(jìn)入途徑與代謝 1.進(jìn)入:硫化氫呼吸道血液氧化成無毒的硫酸鹽或硫代硫酸鹽 。 2.排出:腎臟尿排出； 肺臟呼吸道、以原型排出體外。 3.硫化氫大量進(jìn)入人體，在血中來不及氧化時(shí)，則引起全身中毒反應(yīng)。（形成硫化高鐵血紅蛋白，失去攜氧的能力） 4.無蓄積。,硫化氫對(duì)人體的危害,空氣濃度（mg/m3） 生理影響及危害 0.04 感到臭味 0.5 感到明顯臭味 5.0 有強(qiáng)烈臭味 7.5 有不快感 15 刺激眼睛 35-45 強(qiáng)烈刺激粘膜 75150 刺激呼吸道,空氣濃度（mg/m3） 生理影響及危害 150 嗅覺在15分內(nèi)麻痹 300 暴露時(shí)間長有中毒癥狀 300-450 暴露1h引起亞急性中毒 375525 4-8h內(nèi)有生命危險(xiǎn) 525600 1-4小時(shí)內(nèi)有生命危險(xiǎn) 900 暴露30min會(huì)引起致命中毒 1000 呼吸道麻痹有生命危險(xiǎn) 15002250 數(shù)秒鐘內(nèi)死亡,舉 例 2008年5月20日，某單位下水道清淤中毒3人，死亡1人,五、診 斷 原 則 根據(jù)短期內(nèi)吸人較大量硫化氫的職業(yè)接觸史，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，參考現(xiàn)場勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，綜合分析，并排除其他類似表現(xiàn)的疾病，方可診斷。 MAC 10mg/m3,六、 接 觸 反 應(yīng) 接觸硫化氫后出現(xiàn)眼刺痛、羞明、流淚、結(jié)膜充血、咽部灼熱感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表現(xiàn)，或有頭痛、頭暈、乏力、惡心等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，脫離接觸后在短時(shí)間內(nèi)消失者。,七、診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1.輕度中毒 具有下列情況之一者： a）明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并出現(xiàn)輕度至中度意識(shí)障礙 b）急性氣管一支氣管炎或支氣管周圍炎 2.中度中毒 具有下列情況之一者 a）意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷 b）急性支氣管肺炎,3.重度中毒 具有下列情況之一者 a）意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或呈植物狀態(tài) b）肺水腫 c）猝死 d）多臟器衰竭 多臟器衰竭（MOFS）是由多器官功能障礙（MODS）進(jìn)一步惡化所表現(xiàn)的最嚴(yán)重程度，病死率極高，是指急性化學(xué)物中毒所致的，同時(shí)或序貫性發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全以至衰竭的臨床綜合征。MODS的診斷必須排除下列四種情況：1、原有器官衰竭；2、多發(fā)暴力傷；3、頻臨死亡之前；4、長期慢性疾病器官功能失代償時(shí)。,八、處理原則 （一）急性中毒急救 1、立即脫離中毒場所、呼吸新鮮空氣。 2、心肺復(fù)蘇：單人法、雙人法。注意預(yù)防搶救者中毒（使用人工呼吸器，救助者應(yīng)避免采用口對(duì)口人工呼吸，以防止救助者發(fā)生中毒）。 3、高壓氧吸入：延長時(shí)間,4、脫水、利尿：甘露醇、高滲糖、速尿 ，早期 、 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫、肺水腫至關(guān)重要。 5、營養(yǎng)腦細(xì)胞：細(xì)胞色素C、胞磷膽堿、腦蛋白水解劑（麗珠賽樂）、能量合劑等。 6、電解質(zhì)平衡：鉀、鈉、氯、鈣。 7、冬眠、營養(yǎng)、消炎、對(duì)癥。 （二）其他處理：輕、中度中毒者治愈后可返回原工作，重度中毒者經(jīng)治療恢復(fù)后應(yīng)調(diào)離原工作崗位，依據(jù)GB/T16180進(jìn)行傷殘鑒定。,急性一氧化碳中毒,一、理化特性 無色、無臭、無刺激的氣體，比重0.967（比重較空氣小，CO氣體常處于空氣的上方）、在空燃燒呈蘭色火焰、幾乎不溶于水但溶于氨水 二、一氧化碳產(chǎn)生 含碳物質(zhì)的燃燒:各種煤炭、油料、柴碳的燃燒；一氧化碳做生產(chǎn)原料:尿素肥料、甲醇、甲 醛、光氣制造等 接觸機(jī)會(huì),三、接觸機(jī)會(huì) 汽車尾氣、取暖燒煤、石油液化氣燃燒（做飯、洗澡、汽車內(nèi)取暖、車房內(nèi)取暖）煉焦、熱處理、鑄造、冶煉。 四、毒理 一氧化碳進(jìn)入體內(nèi)，迅速與血液中血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白( CO+HbHbCO),使血紅蛋白失去攜氧的能力。 由于一氧化碳和血紅蛋的親和力比氧大240倍，而解離又比氧和血紅蛋白慢3600倍，導(dǎo)致釋氧能力下降。 造成組織缺氧的重要原因是碳氧血紅蛋白的形成，釋放氧能力下降，使組織受到雙重缺氧。,職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ23-2002）,一、定義 急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳（CO）后引起的急性腦缺氧性疾??；少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀。部分患者亦可有其他臟器的缺氧性改變。 較高濃度指非高原：PC-TWA20mg/m3、PC-STEL30mg/m3。海拔2000-3000m：MAC20mg/m3，海拔3000m：MAC15mg/m3。,二、診斷原則 根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血中碳氧血紅蛋白（HbCO）及時(shí)測定的結(jié)果、現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒。 三、接觸反應(yīng) 出現(xiàn)頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀，吸入新鮮空氣后癥狀可消失。,四、診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （一）輕度中毒 具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者： a.出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐； b.輕度至中度意識(shí)障礙，但無昏迷者。 血液碳氧血紅蛋白濃度可高于10%。 （二）中度中毒 除有上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥者。 血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。,（三）重度中毒 具備以下任何一項(xiàng)者： 1.意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。 2.患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)者： a.腦水腫； b.休克或嚴(yán)重的心肌損害； c.肺水腫； d.呼吸衰竭； e.上消化道出血； f.腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。 血液碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。 診斷的重要依據(jù)是意識(shí)障礙程度、而碳氧血紅蛋白濃度對(duì)診斷僅有參考意義，HbCO10%提示有較高CO接觸史。,（四）急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥） 急性一氧化碳中毒意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者： a.精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)； b.椎體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn)； c.錐體系神經(jīng)損害（如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等）； d.大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。 頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。,五、處理原則 （一）治療原則 1.迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風(fēng)處，松開衣領(lǐng)，注意保暖，密切觀察意識(shí)狀態(tài)。 2.及時(shí)進(jìn)行急救與治療 a.輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對(duì)癥治療； b.中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療，有條件是應(yīng)給予高壓氧治療。重度中毒者視病情應(yīng)給予消除腦水腫、促進(jìn)腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對(duì)癥及支持治療。加強(qiáng)護(hù)理、積極防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)腦病。,3.對(duì)遲發(fā)腦病者，可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑或抗帕金森氏病藥物與其他對(duì)癥與支持治療。 （二）其他處理 1.輕度中毒經(jīng)治愈后仍可從事原工作。 2.中度中毒者經(jīng)治療恢復(fù)后，應(yīng)暫時(shí)脫離一氧化碳作業(yè)并定期復(fù)查，觀察2個(gè)月如無遲發(fā)腦病出現(xiàn)，仍可從事原工作。 3.重度中毒及出現(xiàn)遲發(fā)腦病者，雖經(jīng)治療恢復(fù)，皆應(yīng)調(diào)離一氧化碳作業(yè)。 4.因重度中毒或遲發(fā)腦病治療半年仍遺留恢復(fù)不全的器質(zhì)性神經(jīng)損害時(shí)，應(yīng)永遠(yuǎn)調(diào)離接觸一氧化碳及其他神經(jīng)毒物的作業(yè)。視病情安排治療和休息。,職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) GBZ73-2009 GBZ73-2002,職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病是指由于職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物所致的以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及急性功能障礙為主的全身性疾病，其最嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS).,診斷原則,短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物的職業(yè)史 急性呼吸系統(tǒng)損害的臨床癥狀、體征 胸部X線表現(xiàn)，結(jié)合血?dú)夥治龊推渌麢z驗(yàn) 現(xiàn)場勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 綜合分析排除其他病因所致類似疾病,刺激反映,出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道刺激癥狀 肺部無陽性體征、胸部X線無異常表現(xiàn)，觀察24h-72h，上述癥狀消失或明顯減輕。,診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),輕度中毒 中度中毒 重度中毒,輕度中毒,具有下列之一即可診斷： (1)癥狀 有眼及上呼吸道刺激癥狀，如羞明、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咳粘液性痰，偶有痰中帶血。 體征 有眼結(jié)膜、咽部充血及水腫；兩肺呼吸音粗糟，或可有散在性干、濕羅音。 胸部X線表現(xiàn) 肺紋理增多、增粗、延伸、或邊緣模糊。,輕度中毒,（2）癥狀 以哮喘為主，呼氣時(shí)尤為困難、伴有咳嗽、胸悶等。 體征 兩肺彌漫性向哮鳴音 胸部X射線 可無異常 哮喘樣表現(xiàn) （3）1至2度喉阻塞。,中度中毒,具有下列情況之一 （1）癥狀 嗆咳、咳痰、氣急、胸悶等，可有痰中帶血。 體征 兩肺有干、濕羅音、常伴有輕度發(fā)紺。 兩肺X線表現(xiàn) 兩中、下肺野可見點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。 符合急性支氣管肺炎。,中度中毒,（2）癥狀 咳嗽、咳痰、胸悶和氣急較嚴(yán)重。 體征 肺壁兩側(cè)呼吸音減低，可無明顯羅音。 胸部X線表現(xiàn) 肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小斑點(diǎn)狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，?？梢娝搅言龊瘢袝r(shí)可見支氣管袖口征和/或克氏B線。 符合急性間質(zhì)性肺水腫。,中度中毒,（3）有吸入碳?xì)浠衔锘蚱渌簯B(tài)化學(xué)物的歷史。 出現(xiàn)劇烈嗆咳、咳痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，常伴有發(fā)熱、全身不適等。 X線胸片示肺紋理增粗及小片狀陰影，以右下側(cè)較多，少數(shù)可伴發(fā)滲出性胸膜炎。 符合急性吸入性肺炎。 （4）3度喉阻塞。,重度中毒,有下列情況之一： （1）癥狀 劇烈咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難。 體征 明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性羅音。 胸部X線表現(xiàn) 兩肺野有大小不一、邊緣模糊的陰影，或呈蝶狀形分布。 血?dú)夥治鯬aO2/FiO240kPa（300mmHg）。 符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫。,重度中毒,（2）癥狀 、體征 較（1）更嚴(yán)重，呼吸頻數(shù)大于28次/min或/和有呼吸窘迫。 胸部x線射線 顯示兩肺廣泛多數(shù)呈融合的大片狀陰影。 血?dú)夥治鲅醴謮?氧濃度（PaO2/FiO2）26.7kPa(200mmHg)。 符合急性呼吸窘迫綜合癥,重度中毒,（3）并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱膈氣腫； （4）4度喉阻塞或窒息； （5）猝死。,喉阻塞分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 共分為4度。 1度：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍組織凹陷； 2度：安靜時(shí)也有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性周圍組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀，脈搏尚正常；,3度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性胸廓周圍組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等； 4度：呼吸極度困難，病人坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心率不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。,處理原則,現(xiàn)場處理： 立即脫離接觸，保持安靜、保暖。 出現(xiàn)刺激反應(yīng)者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，對(duì)解除可能引起呼吸道遲發(fā)性病變毒物的患者（發(fā)病潛伏期較長者），觀察期應(yīng)延長，觀察期應(yīng)避免活動(dòng)，并予以對(duì)癥治療，必要時(shí)予以預(yù)防性治療藥物如吸入噴霧劑、吸氧、注射腎上腺糖皮質(zhì)激素等，并給予心理治療，有利于控制病情進(jìn)展。,現(xiàn)場處理,眼部受化學(xué)物污染，必須立即徹底沖洗，決不能不予沖洗即送醫(yī)院，以免眼部發(fā)生不可逆的嚴(yán)重病變，皮膚污染化學(xué)灼傷等也應(yīng)在現(xiàn)場沖洗徹底后送醫(yī)院。,治療原則,1 保持呼吸道暢通 可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑、去泡沫劑如二甲基硅油，必要時(shí)施行氣管切開術(shù)。 2 病因治療 如有應(yīng)用絡(luò)合劑、特效解毒劑，或血液凈化療法的指征者，及時(shí)應(yīng)用。如吸入較大量粉塵或液體，可考慮施行纖維氣管鏡術(shù)，及早吸出粉塵或液體。,治療原則,3 合理氧療 重視合理氧療，維持水及電解質(zhì)平衡，支持治療及預(yù)防并發(fā)癥。 4 其他處理 輕、中度中毒治愈后，可恢復(fù)原工作。重度中毒治愈后，原則上應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)。急性中毒后如有后遺癥，可參照GB/T16180,結(jié)合實(shí)際情況，妥善處理。,其他處理,輕、中度中毒治愈后，可恢復(fù)原工作。 重度中毒治愈后，原則上應(yīng)調(diào)離刺激性氣體作業(yè)。 急性中毒后如有后遺癥，可參照GB/T16180,結(jié)合實(shí)際情況，妥善處理。,附錄B （規(guī)范性附錄）,常見致病毒物品種,直接損害呼吸系統(tǒng)組織的毒物,1 刺激性氣體 1.1 酸類：硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸、氯磺酸等。 1.2 氮的氧化物：一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等。 1.3 氯及其他化合物：氯、氯化氫、二氧化氯、光氣、雙光氣、氯化苦、二氯化砜、四氯化硅、三氯氫硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、五氯化磷、三氯化硼等。,1.4 硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等。 1.5 氨 1.6 臭氧。 1.7 酯類：硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。 1.8 金屬化合物：氧化銀、硒化氫、羰基鎳、五氧化二釩等。 1.9 醛類：甲醛、己醛、丙烯醛、三氯乙醛等。,1.10 氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等。 1.11 其他：二硼氫、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環(huán)氧丙烷等。 1.12 軍用毒氣：氮芥氣、亞當(dāng)氏氣、路易氏氣等。,2 刺激性金屬煙霧或煙塵：鈹、鎘、汞、錳、羰基鎳、五氧化二釩。 3 有機(jī)溶劑：汽油、煤油、潤滑油、柴油等。 4 有機(jī)農(nóng)藥：有機(jī)磷酸酯、溴甲烷、磷化氫、百草枯等。 5 其他：如某些物質(zhì)燃燒煙霧等。,間接損害引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)的化合物,急性化學(xué)物中毒所致的嚴(yán)重中毒性腦病、肝病、腎病等，在病程中可誘發(fā)ARDS，為急性中毒所致多臟器功能衰竭的常見表現(xiàn)，屬間接損害所致ARDS，多見于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚鈉中毒等。,正確使用標(biāo)準(zhǔn),1 刺激反應(yīng)為一過性反應(yīng)，不屬診斷分級(jí) 2 動(dòng)脈血養(yǎng)分壓（PaO2）測定值可作為分級(jí)參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)時(shí)需有動(dòng)態(tài)資料及注意技術(shù)誤差。 正常范圍 10.7kPa13.3kPa(80mmHg100mmHg) 輕度低氧血癥8.0 kPa10.5kPa(60mmHg79mmHg) 中度低氧血癥5.3 kPa8.0kPa(41mmHg59mmHg) 重度低氧血癥5.3kPa(40mmHg),3 PaO2/FiO2測定值的意義 彌漫性泡性肺水腫 ARDS 4 氧療 高壓氧治療 5 病因治療 6 后遺癥問題,職業(yè)性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的 臨床表現(xiàn),（一）急性支氣管炎 （二）肺炎 （中毒性、吸入性、過敏性） （三）肺水腫 、間質(zhì)性肺水腫 、肺泡性肺水腫 臨床過程分為四期：刺激期：吸入刺激性氣體后，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生嗆咳、胸悶、咽痛、甚至有輕度頭暈、流涕及惡心、嘔吐等。,潛伏期：自覺上述癥狀減輕，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般為h，長者可在h，此時(shí)肺部病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，肺部可有少量干羅音。肺水腫期：癥狀重新開始加重，發(fā)生呼吸困難，咳出大量粉紅色泡沫痰、紫紺、煩躁、兩肺可聞及彌漫性水泡音，線胸