小兒神經(jīng)外科手術(shù)中的麻醉使用標(biāo)準(zhǔn).ppt

小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,北京天壇醫(yī)院麻醉科 梅弘勛,一、小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn) 二、小兒神經(jīng)外科疾患的特點(diǎn) 三、小兒神經(jīng)外科麻醉管理特點(diǎn) 四、常見小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),CSF 產(chǎn)量 0.3 0.4ml/min 早產(chǎn)兒略少 減少1/3，ICP只降低1.1mmHg 回收系統(tǒng)小，梗阻性腦積水時(shí)ICP升高快,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),ICP 早產(chǎn)兒和新生兒可以是負(fù)壓 嬰兒 06 mmHg 幼兒 611mmHg 青春期 1315mmHg,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),ICP升高 緩慢 嚴(yán)重腦積水 2070mmH2O 急性 可發(fā)展到瀕死狀態(tài),一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),CBF 早產(chǎn)兒 新生兒 40 50ml /100g /min 6m12y 70110 成人 50,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),CBF占CO比例 6m 1020 2 4y 55 7 8y 15,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),CMRO2 小兒5.5ml/100g/min 成人3.5 葡萄糖代謝 小兒 6.8mg/100g/min 成人 5.5,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié) 新生兒 30 mmHg 6m 60 mmHg 血管擴(kuò)張藥 吸入麻醉藥 TBI 腫瘤周圍的局灶缺血 炎癥或膿腫,早產(chǎn)兒 新生兒 6m嬰兒,小兒,成人,一 小兒神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),腦血管對(duì)CO2、O2反應(yīng)性 成人 PaCO2 2080mmHg PaO2 60300mmHg 小兒 PaCO2 50mmHg 胎兒和新生兒對(duì)缺氧敏感,過度通氣 降低 ICP 48h 輕度過度通氣可抵消吸入麻醉藥擴(kuò)張腦血管的作用 無明顯顱內(nèi)高壓時(shí)不必預(yù)防性應(yīng)用 PetCO2不應(yīng)低于30mmHg，以防腦缺血,總結(jié),新生兒、嬰兒、小兒的CBF調(diào)節(jié)機(jī)制所知甚少 健康新生兒的自身調(diào)節(jié)機(jī)制存在，調(diào)節(jié)范圍未知 重癥新生兒的腦灌注可能依賴于血壓 很難獲得證據(jù)來指導(dǎo)對(duì)這些重癥患兒的處理,二 小兒神經(jīng)外科疾患的特點(diǎn),發(fā)病率第二，15歲以下的腦瘤占40%50% 多位于中線及后顱窩 先天性疾患多見 組織學(xué)類型多樣性 腦干膠質(zhì)瘤90發(fā)生在小兒 小兒腦瘤誤診率高,病變占位更大,頸 椎管內(nèi)脂肪瘤,丘腦室管膜瘤,三 小兒神經(jīng)外科麻醉管理特點(diǎn),呼吸的管理 體液的管理 體溫 體位 麻醉管理,呼吸的管理,腦干、后顱窩病變及環(huán)枕畸形，禁忌頭部后仰 注意導(dǎo)管扭曲、脫出及分泌物堵塞 無明顯顱內(nèi)高壓時(shí)不必預(yù)防性應(yīng)用過度通氣 避免長(zhǎng)時(shí)間純氧通氣,呼吸的管理,拔管的時(shí)機(jī) 有挑戰(zhàn)性 血壓穩(wěn)定、通氣足夠；避免劇烈咳嗽、屏氣、喉痙攣、誤吸 如掌握不理想，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果 維持期處理要考慮對(duì)拔管期的影響,呼吸的管理,術(shù)后保留氣管導(dǎo)管 腦干及鄰近區(qū)域手術(shù)者 高頸段脊髓手術(shù)者 伴有腦脊液鼻漏或口鼻出血者 其他原因的呼吸功能不良 如需保留氣管插管，優(yōu)先考慮經(jīng)鼻插管,體液的管理,維持正常血容量，適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài) 盡量避免使用葡萄糖液 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂盡量在術(shù)前糾正 急診手術(shù),體液的管理,維持正常的血糖水平對(duì)小兒十分重要 葡萄糖的輸入主要在于防治低血糖 血糖測(cè)定指導(dǎo)輸糖方案,體溫,低體溫 體表面積 體溫調(diào)節(jié)中樞 20%的心排血量經(jīng)過頭部 全麻中全身血管擴(kuò)張 升高室溫，溫毯，濕化吸入氣體，靜脈輸液加溫,體溫,發(fā)熱 術(shù)前發(fā)熱、脫水、室溫高、抗膽堿能藥、手術(shù)單覆蓋過多、呼吸道阻塞等 有腦室穿刺引流 物理降溫，避免用大劑量抗膽堿能藥 加強(qiáng)監(jiān)測(cè),體位,易受損部位應(yīng)加以墊襯 頭位改變，注意氣管導(dǎo)管 頸部過度屈曲、旋轉(zhuǎn)，應(yīng)保持頦部和胸骨至少二指寬的距離，防止ICP升高和術(shù)后口咽部水腫,麻醉前用藥,6m，僅抗膽堿能藥物 咪達(dá)唑侖0.250.75mg/kg（20mg）po 阿托品/長(zhǎng)托寧 ，地塞米松 氯胺酮禁忌,發(fā)育階段對(duì)圍術(shù)期焦慮的影響,誘導(dǎo)平穩(wěn)、插管反應(yīng)小,推藥的速度，插管動(dòng)作輕柔 血管活性藥物 芬太尼 / 舒芬太尼，非去極化型肌松藥，異丙酚,吸入誘導(dǎo),顱內(nèi)操作期,維持足夠的肌松 靜脈壓無增高，腦松弛 突發(fā)心律失?；騃BP變化，暫停手術(shù)操作,四 常見小兒神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉,腦積水 顱咽管瘤 后顱窩腫瘤 小兒頭部外傷和脊髓外傷 大出血手術(shù)的補(bǔ)液,腦積水,腦積水 ：先天性、獲得性 嚴(yán)重腦積水，前囟穿刺壓力仍在2070mmH2O的正常范圍之內(nèi),腦積水,術(shù)前：注意ICP，意識(shí)水平和全身狀況 靜吸復(fù)合全麻 or 全憑靜脈麻醉 突然大量地喪失CSF，心動(dòng)過緩和低血壓 腦室腹腔分流術(shù)盡量避免發(fā)生低體溫,病例一,腦積水腦室鏡,病例一 術(shù)前評(píng)估 多發(fā)畸形,男，11m 腦積水，擬行腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù) 合并先天性鼻道狹窄，后鼻孔幾乎不通氣，平時(shí)有類似于成人呼吸睡眠暫停綜合征的表現(xiàn),病例一,七氟烷吸入誘導(dǎo)，入睡立即置入口咽通氣道嘗試面罩控制呼吸，見可維持氣道通暢，繼續(xù)吸入至呼出七氟烷濃度2MAC行插管 開放靜脈成功后關(guān)閉吸入，以丙泊酚9mg/kg/h、瑞芬太尼0.3g/kg/min維持。切口以0.25%羅哌卡因局麻 術(shù)畢呼吸恢復(fù)并清醒，吸痰拔管順利，可脫氧,病例一,因詳細(xì)了解病史，各環(huán)節(jié)處理得當(dāng)（如不使用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥、長(zhǎng)效阿片類；選擇可逆性的吸入誘導(dǎo)方式），過程順利，避免了因氣道不通暢致使圍麻醉期缺氧的發(fā)生，也沒有增加其他方面風(fēng)險(xiǎn),顱咽管瘤,占全年齡組顱內(nèi)腫瘤的4.76.5% 發(fā)病過程呈進(jìn)行性惡化，難治愈 三大綜合征 高顱壓 內(nèi)分泌功能低下 視覺損害,顱咽管瘤,尿崩癥 內(nèi)分泌功能低下，術(shù)前3-7天常給予激素 梗阻性腦積水 水鹽代謝紊亂，高Na ，低Na 腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能,顱咽管瘤,嚴(yán)控含Na液入量，盡量不用甘露醇 尿崩癥，應(yīng)將尿量的2/3額外補(bǔ)充 地塞米松 監(jiān)測(cè)體溫,后顱窩腫瘤,早期即合并有梗阻性腦積水 強(qiáng)迫頭位 健側(cè)臥位或仰臥位，急性CSF循環(huán)梗阻 頸部抵抗 上頸神經(jīng)根壓迫，隱性枕骨大孔疝，隨時(shí)可能呼吸停止,后顱窩腫瘤,循環(huán)和呼吸功能 強(qiáng)迫頭位 / 頸部抵抗，禁忌頭部后仰 后組顱神經(jīng)功能障礙，術(shù)后帶管 對(duì)麻醉藥和肌松藥敏感 血壓波動(dòng)，心律失常和ST-T改變,后顱窩腫瘤,體位 側(cè)臥、頸部屈曲 坐位時(shí)要監(jiān)測(cè)氣栓 術(shù)后 呼吸好，反射恢復(fù)，早期拔管 病情危重、反射不靈敏，拔管慎重 保持頭位穩(wěn)定,病例二,男，14歲 后顱窩 室管膜瘤 四腦室顯示不清，腦干及雙側(cè)小腦受壓變形，腦積水 后正中開顱腫瘤切除,病例二 術(shù)中：血壓波動(dòng) 心律失常 ST-T改變,病例二,術(shù)后1h：RR15次/分，SPO298%， BP130/80mmHg， HR95次/分，無咽喉部反射，帶管安返ICU 術(shù)后3h: 呼之睜眼 術(shù)后5h: PCO2 59mmHg， 呼吸機(jī)支持 術(shù)后50h：拔管,小兒頭部外傷,外傷是1歲以上小兒的主要死亡原因 頭顱外傷發(fā)生率為50，其中2025為顱內(nèi)出血 合并其它器官損傷 較小兒閉合性顱腦損傷 失血性休克 顱骨骨折，大量血液積聚,小兒頭部外傷,氣道管理 出血，異物或牙齒脫落 均以飽胃對(duì)待 頸髓損傷可能 維持正常血容量，防止低血壓 不建議過度通氣,小兒脊髓損傷,C2、C3易受傷 約50的脊髓損傷影象學(xué)表現(xiàn)陰性 氣管插管時(shí)應(yīng)固定頭部 維持血壓及足夠的氧供仍是關(guān)鍵,病例三 嬰幼兒顱內(nèi)血腫可導(dǎo)致失血性休克,男，9m，8kg 因摔傷致昏迷 額顳頂硬膜外血腫， CT估計(jì)150ml 入室昏迷，四肢冷，BP 95/45mmHg, HR180bpm， RR 30bpm， SpO2 98% Hb 51g/L，HCT15.3%,病例三 與一般失血性休克區(qū)別,顱壓高部分抵消了失血造成的低血壓，但如果沒有及時(shí)糾正失血，開顱后極可能BP驟降危及生命 麻醉 丙泊酚20mg、萬可松1mg、芬太尼20g TV60ml，26次/分 丙泊酚4mg/kg/h七氟烷0.5% BP80/50mmHg、HR120bpm左右,病例三,股靜脈穿刺未成功（大量失血充盈差），立即行右鎖骨下靜脈穿刺，快速輸入RBC（共2.5U，血漿200ml） 手術(shù)開始時(shí)追加芬太尼 開顱后：BP最低58/35mmHg，HR最高150bpm 手術(shù)時(shí)間2.5h，出血150ml，術(shù)后BP85/50mmHg，自主呼吸，TV50ml，脫氧SPO2 99%，帶氣管導(dǎo)管回病房，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好,大出血手術(shù)的補(bǔ)液,維持正常血容量，適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài) 盡量避免使用葡萄糖液 估計(jì)血容量：新生兒85ml/kg；小兒70ml/kg； 肥胖小兒 65ml/kg 失血14%，失血10%14% 活動(dòng)性微血管出血，PT、APTT正常值1.5倍，可使用新鮮冰凍血漿,大出血手術(shù)的補(bǔ)液,仰臥位 失血達(dá) 20%血容量 血壓正常 體位性低血壓 脈壓變窄心動(dòng)過速 收縮壓降低 CVP降低23mmHg，失血量達(dá)血容量的20% 動(dòng)脈波形減小，切跡消失，提示低血容量,大出血手術(shù)的補(bǔ)液,失血量1血容量 血小板 40% 失血量2血容量 血小板 20% 失血量3血容量 血小板 10%,病例四,男，2歲，13kg 惡心、嘔吐伴肢體