癌痛的規(guī)范化治療修改.ppt

Company Logo,目 錄,Company Logo,請在此處輸入您的文本,疼痛的定義、 產(chǎn)生機制、 分類,癌痛 爆發(fā)痛,疼 痛 的 認 知,Company Logo,WHO IASP：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。,是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。,慢性疼痛是一種疾病 不僅表現(xiàn)為疼痛，更重要的 是在慢性疼痛中，長期的疼痛刺激可以反過來引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進展 和愈加難以控制,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼痛傳導(dǎo)途徑-調(diào)節(jié),中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇性抑制疼痛傳導(dǎo)的機制， 它是腦發(fā)出的神經(jīng)沖動通過下行通路到達 脊髓后角，減弱疼痛傳導(dǎo)通路的活性。 常見調(diào)節(jié)因子：5-羥色胺，去甲腎上腺素、 神經(jīng)加壓素和-氨基丁酸（GABA） 內(nèi)源性阿片肽：內(nèi)啡肽、腦啡肽、 強啡肽（與阿片內(nèi)受體結(jié)合，減輕炎癥前 神經(jīng)肽釋放，激活下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛效果）,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼 痛 的 認 知,Company Logo,疼 痛 的 分 類,頭痛、口面痛、頸肩臂痛、背痛、腰腿痛,神經(jīng)病理性疼痛、傷害性疼痛；,癌痛、脊柱源性疼痛、軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、內(nèi)臟痛等。,疼痛描述：鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、絞痛、脹痛、灼痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、麻木痛、放射痛、牽涉痛,按部位,按病理學特征,按病因,按性質(zhì),按部位,急性疼痛和慢性疼痛，其中慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛,疼 痛 的 認 知,Company Logo,小學生良好學習習慣的三個培養(yǎng)方法,癌 痛,抗癌治療,癌癥相關(guān)性病變,癌癥病變,疼痛是腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一，約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛，50%的疼痛為中度至重度，其中30%的為難以忍受疼痛。,疼 痛 的 認 知,Company Logo,請在此處輸入您的標題,癌痛病理生理學分類,軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并激活疼痛感受器； 軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛 內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。,傷害感受性,外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起； 可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。,神經(jīng)病理性,疼 痛 的 認 知,Company Logo,什么是爆發(fā)痛,是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題，是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間短、不可預(yù)測、與原來的慢性疼痛無必然聯(lián)系。 偶發(fā)性疼痛（Incident pain）：也稱為活動相關(guān)性疼痛。是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關(guān)，如進食、排泄、翻身、走路等。,讓您的工作按計劃進行,Breakthrough pain,疼 痛 的 認 知,Company Logo,經(jīng)濟心理學,只要選擇合理的藥物并正確地使用，80以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。,疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。,疼 痛 的 認 知,Company Logo,藥物不良反應(yīng)的有效處理,3,規(guī)范化的藥物治療,2,規(guī)范化的評估,1,請在這里輸入您的標題,癌痛的規(guī)范化治療,Company Logo,想獲得理想的止痛效果必須清楚認識癌痛的性質(zhì)及相關(guān)問題，包括考慮患者對疼痛的感受及表現(xiàn)，判斷疼痛的程度，分析疼痛發(fā)生的原因和機制,晚期惡性腫瘤患者疼痛都是綜合性的多因素所致，更應(yīng)進行詳細全面評估,癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步,癌 痛 的 評 估,Company Logo,癌 痛 的 評 估,Company Logo,癌痛規(guī)范化評估是前提,癌 痛 的 評 估,Company Logo,癌 痛 的 評 估,Company Logo,癌 痛 的 評 估,數(shù)字分級法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字,最痛,無 痛,3,4,5,6,7,8,9,10,2,1,0,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,Company Logo,根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 (VRS 法 ) 0 級：無疼痛。 I 級 ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II 級 ( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 III 級 ( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,癌 痛 的 評 估,Company Logo,癌 痛 的 評 估,視覺模擬法 (VAS 劃線法）,無痛,劇痛,劃一條長線 ( 一般長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。,Company Logo,癌 痛 的 評 估,疼痛強度評分 Wong-Bakcr 臉 適用于 3 歲及以上人群,解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度， 要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。,Company Logo,常見慢性疼痛治療方法,藥物治療 神經(jīng)阻滯治療 硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵 微創(chuàng)治療 理療、精神-心理治療 癌痛治療還包括放療、化療、核醫(yī)學治療等。,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,口服給藥 按階梯給藥 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié),按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié),癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,注意具體細節(jié)，關(guān)注危險因素,劑量個體化,按階梯給藥,按時給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑,口服首選,癌痛的規(guī)范化治療,Company Logo,WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的作用,神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù) 與部分切除術(shù)，15,硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥 26,靜脈和皮下用藥 520,口服、經(jīng)皮和直腸用藥 7580,癌痛的規(guī)范化治療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,1,對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）,阿司匹林是第一階梯代表藥物，也是最早人工合成的NSAIDS。布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、美洛昔康和氯諾昔康（可塞風）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等,2,弱阿片類藥物,可待因、氨酚可待因、強痛定、曲馬多 一、二階梯用藥有天花板效應(yīng),3,強阿片類藥物,以嗎啡控緩釋片（美思康定）為代表。芬太尼（注射劑）、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）、鹽酸羥考酮（奧斯康定）或泰勒寧（氨酚羥考酮）、美沙酮等,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,請在這里輸入您的標題,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,阿片類藥物的滴定 概念,將已知準確濃度的試劑溶液(標準溶液)，由滴定管滴加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學計量定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。,標準溶液：阿片類藥物 欲測物質(zhì)：癌痛 使用標準劑量的某阿片類藥物在一定的時間內(nèi)，對癌痛患者進行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計算實際過程中消耗的藥物總劑量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總劑量。,Company Logo,何時需要滴定 未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療 對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者 已經(jīng)接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量 由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預(yù)的患者,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,1 使用恰當?shù)闹雇磩┝?。適當?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個用藥 期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量。 2 根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量 3 增加按時以及按需給藥的劑量。,劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度 疼痛評分710， 考慮增量 50%100% 疼痛評分46， 考慮增量 25%50% 疼痛評分13， 考慮增量 25%,Company Logo,阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,4 如患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分， 考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果 5 約在5個半衰期內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)。 6 根據(jù)FDA指南，如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑 中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由阿片類及 其他藥物（Asprin或?qū)σ阴０被樱?fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單 純阿片類藥物。 7 如疼痛控制不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片 類藥物轉(zhuǎn)換成另一種阿片類藥物。,Company Logo,信息溝通的渠道,如為腫瘤急癥所致疼痛應(yīng)立即進行相關(guān)病因治療。與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛： 骨折或承重骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移 硬膜外及軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相關(guān)的疼痛 內(nèi)臟器官梗阻或穿孔,阿片類耐受：已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡 50mg，羥考酮 30mg，氫嗎啡酮 8mg，羥嗎啡酮 25mg或其他等效藥物；使用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受。,是否存在阿片類耐受,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,是否為腫瘤急癥所致,Company Logo,嗎啡口服：嗎啡非口服方式給藥 = 3 : 1 美施康定：奧施康定 = 1.5 2 : 1 芬太尼貼劑 ：美施康定 ：奧施康定 =25g/h Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h 氨酚羥考酮 /片（325mgAPAP+5mg羥考酮） ：奧施康定/片（10mg) = 1:0.7 (4片氨酚羥考酮約等于3片10mg的奧施康定) 曲馬多 ：奧施康定 = 8:1 哌替啶 : 奧施康定 = 10:1 可待因 ：奧施康定 = 6.7:1,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,Company Logo,Company Logo,推薦短效阿片類藥物作為中重 度癌痛快速滴定和首選的治療 方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩 釋阿片類藥物。對疼痛程度相 對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿 片類藥物控釋劑作為背景給藥 ，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類 藥物，用于滴定劑量。,2010成人癌痛指南(中國版)提出：,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,給藥60分鐘后再評估 鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng) （奧施康定 10mg ）,NRS評分7分 給予15mg速釋嗎啡 (劑量增加50%100%),NRS評分4分 給予10mg速釋嗎啡 (劑量增加25%-50%),NRS3分 2-3小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,NRS評分7分 增加50%速釋嗎啡劑量,NRS評分4分 維持速釋嗎啡劑量,NRS 3分 2-3小時后再評估,給藥60分鐘后再評估,持續(xù)評估至12小時，給予奧施康定20mg口服,24小時總結(jié)阿片藥物總劑量 轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為 奧施康定全天用量,(奧施康定即釋部分相當于5.77.6mg即釋嗎啡),Company Logo,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量 之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,Company Logo,男，45歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移，上午8:30入院，主訴軀體痛，NRS評分8分，未使用過二階梯鎮(zhèn)痛藥物。 使用奧施康定背景用藥劑量滴定： 8:40 奧施康定 20mg 9:40 再評估，NRS評分4分（加量25%） 9:45 嗎啡 即釋片15mg 換算過程： （5.7mg 嗎啡2）11.4 +（11.425%）2.85 =14.25 約等于15mg 10:45 再評估，NRS評分2分 13:45 再評估，NRS評分5分 （維持原劑量） 13:50 嗎啡 即釋片15mg 14:50 再評估，NRS評分2分 20:40 奧施康定 20mg 第二天阿片藥物總量： 奧施康定 20mg2 + 嗎啡 即釋片15mg2 = 40 +（15 2）/1.5= 60 mg 奧施康定/天,滴定舉例,Company Logo,計算前24小時阿片類藥物總量 除以2即為OXY基礎(chǔ)劑量,根據(jù) 疼痛評分給予劑量調(diào)整,VAS評分7分 給予劑量增加 50%100%,VAS評分4分 給予劑量增加 25%-50%,VAS3分 維持原有劑量,其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,以前24小時阿片藥物總劑量的10%處理爆發(fā)痛 次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量,Company Logo,貼劑轉(zhuǎn)換成奧施康定 女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院NRS評分9分，爆發(fā)痛4次，每次10mg嗎啡針，現(xiàn)用芬太尼貼劑1大貼加1小貼（ 25g/h+50g/h），NRS評分7分。 換算： 24h使用阿片藥物總量=當前解救藥物量+芬太尼貼劑24小時量 24h解救藥量：10mg*4次*3（轉(zhuǎn)換系數(shù)）/（1.52） =6080mg 奧施康定 芬太尼貼劑當日 25g/h +50g/h = 90mg 奧施康定 轉(zhuǎn)換后當天24小時奧施康定量為150170 mg（80 mg q12) 疼痛評分7分，增量50100%， 目前患者所需奧施康定總量為(120160)mg q12。,滴定舉例,Company Logo,未使用過阿片類藥物的滴定 一、嗎啡滴定 第一步：NRS評分4分，口服即釋嗎啡515mg或等效藥物。 第二步：60分鐘后評估： 疼痛評分未變或增加，劑量增加50%100%。 疼痛評分降至4-6分，給予相同劑量即釋嗎啡。 疼痛評分降至0-3分，最初24小時按照當前有效劑量按 需給藥。 第三步：次日計算24小時內(nèi)嗎啡總量2，即滴定完成后藥物治療量,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,未使用過阿片類藥物的滴定 二、奧施康定滴定 第一步：NRS評分4分，予奧施康定10mg20mg，Q12h口服 （10mg奧施康定含即釋嗎啡5.77.6mg） 第二步：60分鐘后評估： 疼痛評分7分，即釋嗎啡劑量增加50%100%（約15mg） 疼痛評分4-6分，即釋嗎啡劑量增加25%-50%。（約10mg） 疼痛評分降至0-3分，2-3小時后再評估。,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,未使用過阿片類藥物的滴定 二、奧施康定滴定 第三步：60分鐘后再次評估： 疼痛評分7分，即釋嗎啡劑量增加50%。 疼痛評分4-6分，維持原劑量即釋嗎啡。 疼痛評分降至0-3分，2-3小時后再評估。 第四步：給藥一小時后繼續(xù)評估，持續(xù)評估至12小時，給予奧施康 定10mg口服。繼續(xù)評估。 第五步：次日計算24小時內(nèi)滴定鹽酸嗎啡總量按1.52的比例換算成等劑量的 奧施康定，再加上奧施康定基礎(chǔ)劑量2為滴定后奧施康定的日劑量。,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,一、使用緩釋嗎啡片的滴定步驟 如患者現(xiàn)服用硫酸嗎啡20mg，Q12h止痛，疼痛控制欠佳，入院時NRS評分8分。 滴定第一步：患者NRS評分為8分提示疼痛控制不佳，原有劑量不足，需增加嗎啡基礎(chǔ)劑量，根據(jù)增量原則，增量50%-100%為硫酸嗎啡30-40mg Q12h。 滴定第二步：爆發(fā)痛處理，按指南原則，以24小時總量（該例為60-80mg）的10-20%的即釋嗎啡量處理爆發(fā)痛。 滴定第三步：次日計算24小時內(nèi)嗎啡總量（緩釋+即釋）2，即滴定完成后藥物治療量,癌 痛 的 規(guī) 范 化 治 療,Company Logo,二、需轉(zhuǎn)換成奧施康定的滴定步驟 滴定第一步：將前24小時內(nèi)服用的阿片類藥物總量換算成奧施康定劑量2為奧斯康定的日基礎(chǔ)劑量。 滴定第二步：如患者入院后NRS評分4分，提示疼痛控制不佳，原有劑量不足，需增加基礎(chǔ)劑量，根據(jù)增量原則，增量25%-100%調(diào)整奧施康定基礎(chǔ)用量。 滴定第三步：爆發(fā)痛處理。以換算后的24小時阿片藥物總劑量的10%處理爆發(fā)痛。 滴