合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑.ppt

合理預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑,默默的臨床藥學(xué)工作者,質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量,預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害,1,2,3,質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用和用法用量,質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用 -/ATP酶抑制劑,抑制胃酸,抗幽門螺桿菌作用,保護(hù)胃黏膜,質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥,1.消化性潰瘍??；胃食管反流?。谎屎矸戳?。 2.巴雷特食管；應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。 3.胃泌素瘤,質(zhì)子泵抑制劑的種類,第一代：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 第二代：埃索美拉唑、雷貝拉唑,第二代質(zhì)子泵抑制劑,臨床抑酸效果更好 抑酸作用起效快 晝、夜均可維持較高的抑酸水平，防止夜間酸突破 療效確切、個(gè)體差異小 與其他藥物間的相互影響少 不良反應(yīng)少,質(zhì)子泵抑制劑的用法用量,預(yù)防性注射使用質(zhì)子泵抑制劑的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)指南（American Society of Heaith System Pharmacists ，ASHP） 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)推薦的防治建議,預(yù)防性使用指征,具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上者可采取預(yù)防： A.呼吸衰竭 機(jī)械通氣超過(guò)48h B.凝血機(jī)制障礙 血小板計(jì)數(shù)1.5 C.燒傷面積35% D.器官移植 部分肝切除 重大復(fù)雜困難手術(shù) E.多發(fā)傷 創(chuàng)傷程度16% F.肝功能衰竭 G.大面積腦梗 脊髓損傷,預(yù)防性使用指征,或具備以下2 項(xiàng)以上潛在因素： A.敗血癥 B.ICU住院時(shí)間 1周 C.潛血時(shí)間 6 d（大便隱血報(bào)告） D.應(yīng)用大量皮質(zhì)醇 =250 mg/d氫化可的松 E.長(zhǎng)期伴用激素 F.長(zhǎng)期伴隨使用非甾體抗炎藥 G.1 年內(nèi)有上消化道出血病史,預(yù)防性使用指征,或者 患者長(zhǎng)期禁食狀態(tài) 7 天 (術(shù)后短暫禁食不算),用藥時(shí)機(jī),A 術(shù)前預(yù)防 對(duì)擬作重大手術(shù)的病人估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者 可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服PPI 以提高胃pH值 B 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷 高危人群的預(yù)防 應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI 使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,停藥時(shí)機(jī),患者解除高危因素 可以耐受腸道營(yíng)養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI,不合理現(xiàn)象,1.用藥指征不明確 我院慢性腦梗死患者使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍欠合理；“頭外傷、枕部頭皮血腫”患者預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑用藥指征不明確。 非大面積腦梗死患者，未禁食情況下不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。,不合理現(xiàn)象,2.用藥療程偏長(zhǎng) 美國(guó)急癥科醫(yī)生多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征。抽查病例中部分患者用藥療程偏長(zhǎng)，例如：患者術(shù)后恢復(fù)良好，自由進(jìn)食，但仍繼續(xù)使用注射用奧美拉唑至出院。,不合理現(xiàn)象,3. 給藥頻次欠合理 預(yù)防使用注射用質(zhì)子泵抑制劑無(wú)相應(yīng)指征每天給藥2次. PPIs一般每日給藥1次。只有老年患者肝功能異?；虼罅渴а斐蒔PIs丟失時(shí)可補(bǔ)充給藥1次。 對(duì)于滿足預(yù)防需要 qd 給藥即可，但若是諸如危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)后且具有SU高危因素患者等需要立即將胃內(nèi)pH值維持在4 甚至在6 以上則可以bid 給藥。,不合理現(xiàn)象,4.藥物劑型選擇不合理 PPIs只有在口服治療效果不佳或是危重癥患者不宜口服才采用靜脈給藥。抽查的病例中，注射劑的應(yīng)用明顯多于口服劑，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的劑型。例如：“腦梗死、高血壓”高齡患者可自由進(jìn)食，病例中應(yīng)用注射用泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，建議可應(yīng)用口服制劑給藥。,不合理現(xiàn)象,5.溶媒選擇不當(dāng),質(zhì)子泵抑制劑的濫用危害,濫用危害,1.骨質(zhì)疏松及骨折 質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致腸道鈣吸收障礙、從而打破鈣在骨骼內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)，長(zhǎng)期使用可引起整個(gè)機(jī)體的鈣的失衡，由此提高骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率。,濫用危害,2.鐵缺乏 鐵鹽必須在胃酸作用下解離成可溶性鐵離子后才能被吸收。質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸，患者長(zhǎng)期高劑量使用后的有機(jī)鐵和無(wú)機(jī)鐵在十二直腸的吸收都會(huì)減少，可能導(dǎo)致缺鐵性貧血。,濫用危害,3.維生素B12 缺乏 食物中的維生素B12 需經(jīng)胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用才能與食物蛋白分離，游離出來(lái)的維生素B12 與R 蛋白及內(nèi)因子結(jié)合并在到達(dá)回腸末端后被吸收。質(zhì)子泵抑制劑會(huì)降低胃內(nèi)酸度，可導(dǎo)致食物中維生素B12 的吸收減少。尤其要注意在老年患者中或長(zhǎng)期大劑量使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素B12 的吸收減少。,濫用危害,4.影響維生素C的吸收 質(zhì)子泵抑制劑所致高pH 環(huán)境會(huì)降低維生素C 的穩(wěn)定性，從而降低胃液中維生素C 的濃度。具有抗氧化作用的維生素C 的減少將導(dǎo)致胃液中亞硝酸鹽水平升高。,濫用危害,5.與CDAD 的關(guān)系 難辨梭狀芽胞桿菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性感染性腹瀉是由于過(guò)度使用抗生素引起的，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑的使用與難辨梭狀芽胞桿菌感染也存在一定的關(guān)系。 使用質(zhì)子泵抑制劑患者的CDAD發(fā)生率提高了65%。,濫用危害,6.肺部感染 質(zhì)子泵抑制劑的抑酸作用會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)pH 升高，使經(jīng)口攝入的病原體易定植于胃內(nèi)，造成胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。帶菌胃液的反流還可繼發(fā)性地造成咽部細(xì)菌定植。當(dāng)咽部的分泌物或反流到咽部的胃液被誤吸時(shí)，所含細(xì)菌就可能進(jìn)入下呼吸道繁殖、引起肺炎。,濫用危害,7.與氯吡格雷的相互作用 質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷相互作用的機(jī)制與它們均經(jīng)細(xì)胞色素P450 酶代謝有關(guān)。質(zhì)子泵抑制劑可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制CYP 2C19 同功酶的活性，從而降低氯吡格雷的血藥濃度，使其抑制血小板聚集的能力下降，導(dǎo)致缺血性心血管事件發(fā)生率升高。 奧美拉唑、蘭索拉唑或雷貝拉唑會(huì)使心肌梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，而不抑制CYP 2C19 同功酶的泮托拉唑卻與因再次心肌梗死而入院的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。,濫用危害,8.與萎縮性胃炎、胃息肉、胃癌和類癌的關(guān)系 長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)增加胃體為主型的萎縮性胃炎發(fā)病