老年人健康管理服務(wù)記錄表模板

編號(hào)： 微山縣傅村街道老年人健康管理服務(wù)記錄表姓 名： 性 別： 男 女出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委會(huì)）電子檔案號(hào)： 聯(lián)系電話： （本人、家屬）年 度： 201 年所患疾病名稱：高血壓 糖尿病 重精 結(jié)核病 冠心病 腦卒中 殘疾人國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)性 別1男 2女 9未說(shuō)明的性別 0未知的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族01漢族 99少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中8小學(xué)9文盲或半文盲 職 業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè) 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?hào): 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保卡號(hào): 3貧困救助 卡號(hào): 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5全公費(fèi) 6全自費(fèi) 7其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因 時(shí)間 / 原因 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /家庭情況戶主姓名身份證號(hào)家庭人口數(shù)家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1. 與成年子女同住 2.與子孫三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.獨(dú)居 5.計(jì)劃生育特殊家庭 生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁 禽畜欄1無(wú) 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時(shí)間： 年 月 日國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表時(shí) 間復(fù)核方式復(fù)核（更新）內(nèi)容復(fù)核（更新）人填表說(shuō)明1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫(xiě)或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如20170101。3. 核實(shí)方式可以為門(mén)診、家庭或電話核實(shí)。4. 重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因XX原因，重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表”。9國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名： 編號(hào) 體 檢 日 期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項(xiàng) 目醫(yī) 師 簽 名癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè) / mmHg右 側(cè) / mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI） Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意 老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分） 老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡 歲戒煙年齡 歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) /咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完 2無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作 查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是 呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門(mén)指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血 型ABO Rh* 血常規(guī)血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL同型半胱氨酸* umol/L尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性 肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L心電圖1正常 2 ST-T改變 3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動(dòng)過(guò)速 5竇性心動(dòng)過(guò)緩 6早搏 7房顫 8房室傳導(dǎo)阻滯 9其他 / 胸部X線片*1正常 2異常 B 超腹部B超： 1正常2異常 其他 1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7高血壓 8夾層動(dòng)脈瘤 9動(dòng)脈閉塞性疾病 10其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 / /神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 /其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎4 慢性阻塞性肺氣腫5 惡性腫瘤6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他 /住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量 用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) Kg ） 6建議接種疫苗 7其他 結(jié)果反饋以上體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)已面對(duì)面反饋本人（家屬），并已進(jìn)行健康指導(dǎo)。簽字： （本人）/ （家屬） 反饋人簽字： 反饋時(shí)間： 年 月 日 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表姓名： 編號(hào)評(píng)估日期年 月 日評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總 得 分：評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名：該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有）很少（有一點(diǎn)/偶爾）有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間）經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒(méi)有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重)【BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）】1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28)5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過(guò)敏嗎?(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí))1從來(lái)沒(méi)有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過(guò)敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫(xiě)）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫(xiě)）12345體質(zhì)類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)辨識(shí)1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是1.得分 2.是3.傾向是中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝1.情志調(diào)攝2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)2.飲食調(diào)養(yǎng)3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝3.起居調(diào)攝4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健4.運(yùn)動(dòng)保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：填表日期醫(yī)生簽名中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目條 件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14）各條目得分相加11分是陽(yáng)虛質(zhì)（11）（12）（13）（29）陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31）各條目得分相加910分傾向是痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32）濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30）血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33）各條目得分相加8分否氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8）特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20）平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13