內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥.ppt

,第十五章 主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥,重癥肌無力,本病是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙所致的慢性疾病，是一種自身免疫性疾病，由于體內(nèi)產(chǎn)生了ACH受體抗體，侵犯和破壞突觸后膜的ACh受體，使受體數(shù)目大量減少，由此造成傳遞障礙，導(dǎo)致橫紋肌收縮無力。 患者受累及的肌肉活動不久即疲勞無力，休息后肌力可有不同程度的恢復(fù)。呼吸肌的無力可導(dǎo)致不能維持換氣功能，危及生命，叫做肌無力危象，是本病致死的主要原因。偶可累及心肌，易引起猝死。 絕大多數(shù)患者有胸腺肥大 。,概 述,本病的治療分病因治療和對癥治療。 在年輕病人，病程不長者可作胸腺切除。 藥物治療可用免疫抑制藥作對因治療以及抗膽堿酯酶類藥作對癥治療。,抗膽堿酯酶類藥,作用： 本類藥物抑制膽堿酯酶，從而增強內(nèi)源性ACh的作用，表現(xiàn)為ACh的M-樣和N-樣作用的增強。 多數(shù)對肌肉還有直接興奮作用。因此應(yīng)用后能改善肌力 作用的主要靶部位在橫紋肌的神經(jīng)肌肉接頭和胃腸道。對心血管和眼的作用則較弱。,不良反應(yīng)： 膽堿能危象：是重癥肌無力患者的重要死因。 M-樣副作用 包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等。,膽堿能危象鑒別診斷： 觀察M-樣作用的大小。 分析肌無力的發(fā)生和用藥時間的關(guān)系。 作依酚氯銨試驗。,禁忌癥： 禁用于機械性腸梗阻、泌尿道梗阻病人。 慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過高、癲癇、甲亢病人。 不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。,常用藥物： 有短效的溴化新斯的明與長效的溴吡啶斯的明。 使用的原則是因人而異，每天36次不等，小劑量逐漸增加，以既能改善無力癥狀，又不引起明顯副作用為宜。,免疫抑制藥,常用的是腎上腺皮質(zhì)激素 適合中、重度病人。主要對象應(yīng)是對擬膽堿藥療效不好，病情還在進展者；或合并胸腺病病人術(shù)前作準備或術(shù)后鞏固治療者。 常規(guī)的小劑量開始漸增量為安全。 環(huán)磷酰胺與硫唑嘌呤 按常規(guī)用量，在糖皮質(zhì)激素類療效不滿意時作聯(lián)合應(yīng)用；用時特別注意觀察血象與肝、腎功能，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制或肝腎毒性時應(yīng)即停用。,換血漿療法,用于特別頑固性病例。 通常每次2000-3000ml，隔日一次，3-4次為一療程。 多數(shù)有效，但療效不能持久。,禁用藥物,凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。 地西泮(安定)等苯二氮草類藥對部分情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。,震 顫 麻 痹,是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。 主要癥狀為震顫(靜止性)，肌緊張強直和運動障礙，因肌張力增強而常呈特殊的面容、姿勢與步態(tài)。 分類： 原發(fā)性震顫麻痹（帕金森?。?1817年帕金森醫(yī)生首先報道此疾病 繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征）,概 述,病因： DA神經(jīng)元變性，導(dǎo)致DA不足，ACh相對興奮 NE神經(jīng)元變性，導(dǎo)致NE不足 組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞 MAO-B能氧化MPTP、DA等物質(zhì)，使其變成神經(jīng)毒,治療： 補充DA或激動DA受體，抑制或阻斷ACh的作用 補充NE的前體物 應(yīng)用抗組胺藥 補充5-羥色胺的前體物 MAO-B抑制劑和維生素E等抗氧化藥物 手術(shù)治療,常用藥物,多巴胺類藥 單胺氧化酶B抑制藥 中樞抗膽堿藥 兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑,多巴胺類藥,作用： 為DA的前體，吸收后約有1左右用藥劑量通過血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為DA，起替代療法樣作用。 其余大部分在外周轉(zhuǎn)化為DA，是引起不良反應(yīng)的主要原因。 本品能使80左右患者癥狀有改善，其中對肌肉強直和運動障礙療效較好，而對肌震顫之療效較差。原發(fā)性者療效較好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。 本品的另一用途是改善肝昏迷的癥狀。,增加DA前體物質(zhì)左旋多巴,不良反應(yīng): 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉 等 心血管反應(yīng)：體位性低血壓等 不自主的異常動作：咬牙、吐舌、點頭、做怪相及舞蹈樣動作等 開關(guān)現(xiàn)象： 精神活動障礙 其它：長期應(yīng)用可有性活動增強，可能是，DA興奮下丘腦-垂體DA通路的結(jié)果。偶見驚厥，原患癲癇之病人尤應(yīng)注意?？梢饠U瞳及眼壓增高，青光眼患者慎用或禁用。,用法與注意事項 ： 應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量。 維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周DA引起的不良反應(yīng)。故應(yīng)用本品時應(yīng)停用維生素B6。 多種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(MAO-A1)不可與本品同用。 利血平類藥妨礙神經(jīng)末梢對DA之攝取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能降低本品的作用，應(yīng)予禁用。 嚴重精神病人、潰瘍、癲癇及青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。,溴隱亭 直接激動DA受體 左旋多巴或其復(fù)方制劑無效，本品?？捎行?可與左旋多巴復(fù)方制劑合用 消化道反應(yīng)及開關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神癥狀多 小劑量開始，緩慢加量 禁忌癥同左旋多巴相似,激動DA受體,金剛烷胺 抗病毒藥 促進DA的合成、釋放、再攝取，也可激動DA受體 療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相似 見效快，2天后作用達高峰，5-12周后療效減退 與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用 常見副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫,單胺氧化酶B抑制藥,鹽酸司來吉蘭(商品名、異名較多，如：丙炔苯丙胺，瞇多吡) 特異的B型單胺氧化酶抑制藥(MAO-BI) 可透過血腦屏障，可減少腦中DA降解，可與左旋多巴制劑合用 無特殊不良反應(yīng)，偶見眩暈、焦慮、幻覺等 開始劑量清晨用藥一次，5mg /次，每日劑量不超過10mg,常用藥物 鹽酸苯海索(安坦) 鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開馬君) 特點 改善肌強直及運動障礙效果好，對肌肉震顫的影響小 療效不如擬多巴胺類藥物 對阻斷DA受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效 與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用,中樞抗膽堿藥,與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效 已開發(fā)兩個產(chǎn)品 托卡朋(tolcapone) 恩他卡朋（entacapone,comtan),COMT抑制劑,癲 癇,癲癇是一種發(fā)病率較高(0.40.9)、的神經(jīng)科疾病，是由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細胞群異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂。 異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運動、感覺和精神方面的病象；據(jù)此可將癲癇發(fā)作進行分類。 除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險。,概 述,治療總則,根據(jù)發(fā)作類型選藥： 不同發(fā)作類型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥 用藥方案的制訂與執(zhí)行： 制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。 執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。 密切注意不良反應(yīng)： 檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能 檢查時間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。 慎重對待孕婦用藥,常用藥物,苯妥英鈉(phenytoinsodium，又叫大侖丁，Dilantin) 苯巴比妥(phenobarbital，魯米那Luminal) 撲米酮（撲癇酮） 卡馬西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪) 乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin) 苯二氮卓類（benzodiazepines）,作用與療效： 能抑制突觸傳遞時強直后增強現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周圍擴散。 膜穩(wěn)定作用 還能增強腦內(nèi)r氨基丁酸(GABA)的作用。 本品對全身性強直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)、和簡單部分性發(fā)作的療效最好，對復(fù)雜的部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇諧比較廣。,苯妥英鈉,不良反應(yīng)： 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 血液系統(tǒng)反應(yīng)：有抗葉酸作用，可致全血細胞減少性和巨細胞性貧血，用葉酸制劑和維生素B12有效。 過敏反應(yīng)和牙齦增生 局部刺激,用法與注意事項： 從小劑量開始逐漸增量，應(yīng)用時應(yīng)多監(jiān)測血藥濃度。 本品血藥濃度易受藥動學(xué)因素影響，藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑和能與其競爭血漿蛋白結(jié)合的藥物則可增高其血濃度而引起毒性反應(yīng)。在伍用其它藥物時必須注意藥物相互作用。,能提高癲癇病灶周圍細胞的興奮閾，阻止異常放電的擴散，也能降低病灶細胞的興奮性，抑制其異常放電，還能增強中樞抑制性遞質(zhì)GABA的功能，減弱谷氨酸為代表的興奮性遞質(zhì)的釋放，是一廣譜抗癲癇藥。 對強直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對各種部分發(fā)作也有效。 可通過胎盤和進入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用。 久用有一定依賴性，停用本品或以它藥代替本品時應(yīng)逐漸減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。 為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響某些伍用藥物的血藥濃度，須加注意。,苯巴比妥(phenobarbital）,在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癲癇作用。 抗癲癇譜亦較廣，適用于其它抗癲癇藥難以控制的病人。 必要時與苯妥英納或卡馬西平合用以提高療效，與苯巴比妥合用則無意義,撲米酮（撲癇酮）,能降低神經(jīng)細胞膜對Na+及Ca2+的通透性，提高其興奮閾，也能抑制PTP，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴散。 它能提高腦內(nèi)GABA濃度，增強其抑制作用，也與其抗癲癇作用有關(guān)。 臨床應(yīng)用以對復(fù)雜部分發(fā)作（精神運動型發(fā)作）療效最好，為目前的首選藥物。,卡馬西平(carbamazepine),對失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有較好療效。 對其它各型癲癇均無效。 為失神發(fā)作的首選藥。 嚴重不良反應(yīng)較少。,乙琥胺(ethosuxide）,苯二氮類（benzodiazepines）,本類藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。 地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注可迅速控制發(fā)作，但作用時間較短，須同時用苯妥英鈉。 不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟失調(diào)。,其 他,拉莫三嗪(lamotrigine) 奧卡西平(oxcarbazepine) 唑尼沙胺(zonisamide) 左乙拉西坦（levetiracetam）,疼 痛,各種形式的傷害刺激作用于神經(jīng)末梢均可引起疼痛。 疼痛通常分為銳痛和鈍痛兩類。 在診斷未明確以前，不能隨意應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛 。 鎮(zhèn)痛藥又按其作用特點和機制分為強鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類。,概 述,本類藥物包括阿片生物堿、其衍生物或人工合成品，它們都能與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。 特點是減輕疼痛感覺；又能改善疼痛引起的情緒反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果強。 反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴或稱成癮，故應(yīng)嚴格控制使用,強鎮(zhèn)痛藥,作用與療效 : 對各種鈍痛和銳痛都能緩解，而意識及其它感覺不受影響。但容易促成藥物濫用或成癮。 抑制呼吸中樞。是搶救心源性哮喘的重要措施之。但在顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高及昏迷及呼吸道痰液很多時不宜應(yīng)用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。 興奮平滑肌。 膽道和泌尿道結(jié)石絞痛時應(yīng)與阿托品類同用。,嗎啡 （morphine）,不良反應(yīng) 一般反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、呼吸輕度抑制、縮瞳、便秘低血壓、口干等。 耐受性和依賴性是重要問題 急性中毒時呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神經(jīng)興奮而極度縮小如針，稱為“三聯(lián)癥”，是嗎啡中毒的特點 。,用法和注意事項： 多用皮下注射 疼痛原因未確診前切忌隨便應(yīng)用強鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，妨礙及時確診。 有成癮性，故應(yīng)嚴格控制使用。 支氣管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。 嚴重外傷出血時(特別是戰(zhàn)傷)常先止血和用嗎啡止痛，然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。此時注射部位積蓄的嗎啡會吸收入血，可能引起中毒，必須做好搶救準備。,鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，作用時間僅24h。 呼吸抑制及成癮性也較嗎啡為小。 搶救心源性哮喘療效亦佳。 與單胺氧化酶抑制劑(如優(yōu)降寧)合用易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，須停用2周后才可應(yīng)用本品。,哌替啶(pethidine),美沙酮(methadone),鎮(zhèn)痛：與嗎啡相似，口服療效好，作用維持時間長。身體依賴生較慢而且較輕，是其優(yōu)點。除作鎮(zhèn)痛外還可用作戒癮。 戒毒：對嗎啡、海洛因成癮者作替代治療。 皮下注射對局部有刺激，可形成硬結(jié)，疼痛，故宜肌注而不作皮下,二氫埃托啡,鎮(zhèn)痛：為我國首先生產(chǎn)的強鎮(zhèn)痛藥。是嗎啡的12000倍；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。 成癮：有較強的精神依賴性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。,其他強鎮(zhèn)痛藥,噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)成癮性小，屬于非麻醉品 羅通定(rotundin，顱痛定) 芬太尼（fentanyl） 可待因(codeine),本類藥物兼有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。 鎮(zhèn)痛機制主要是抑制致痛的前列腺素(PG)合成。 鎮(zhèn)痛作用不強，對創(chuàng)傷及內(nèi)臟銳痛多無效 只適用于輕、中度慢性鈍痛(牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等) 無呼吸抑制，無成癮性 常用藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等,解熱鎮(zhèn)痛藥,阿司匹林(aspirin，乙酰水楊酸),作用與療效 ： 可緩解輕中度疼痛，更適合于炎癥疼痛。 較大劑量有抗風(fēng)濕作用，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 對膽道蛔蟲癥引起的絞痛有效 抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制環(huán)氧化酶，減少了花生四烯酸代謝中血栓素A2(TXA2)的生成，從而抑制血小板凝集和血栓形成。 小劑量常用于防治有血栓形成可能的疾病,不良反應(yīng) 胃腸道：因此除有胃腸刺激癥狀外，在反復(fù)用藥時可誘發(fā)或加重潰瘍病，甚至發(fā)生出血或穿孔。 過敏反應(yīng)：少數(shù)人可見皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘，甚至發(fā)生過敏性休克。 水楊酸反應(yīng)和肝腎損害：多見于治療風(fēng)濕病應(yīng)用大劑量時。發(fā)現(xiàn)時須立即停藥，對癥處理。 患病毒感染而發(fā)熱之兒童和青年應(yīng)用阿司匹林可引起瑞耶(Reye)綜合征。,對乙酰氨基酚(撲熱息痛),作用與療效 本品為非那西丁脫烴基的代謝產(chǎn)物，作用與阿司匹林相似，但起效緩慢而溫和。對胃腸無刺激。 常用于不宜用阿司匹林的患者。 抗炎抗風(fēng)濕作用極弱，亦不影響血小板凝聚。,不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛劑量不良反應(yīng)少，偶見過敏反應(yīng) 大劑量可致肝損害,失 眠,病因：環(huán)境、疾病 、藥物 治療：對因治療 、對癥治療（鎮(zhèn)靜催眠藥） 常用的鎮(zhèn)靜催眠藥： 苯二氮類：地西泮(安定)、三唑侖(