系統(tǒng)綜述SystematicReviewP.ppt

系統(tǒng)綜述 Systematic Review,華山醫(yī)院 王倩,定義,針對具體臨床問題 系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章 用統(tǒng)一的創(chuàng)科學評價標準、篩選出符合質(zhì)量標準的文獻 用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果 及時更新,重要性,由專業(yè)人員定期對相關臨床研究進行嚴格總結(jié) 臨床醫(yī)師能更快、更準確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量 結(jié)論更真實、可靠，被推薦為療效評價的金標準 為臨床治療實踐提供可靠依據(jù) 為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復研究,綜述的類型,敘述性的文獻綜述 系統(tǒng)綜述,敘述性的文獻綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向 選題： 近年有較大進展的某一專題 存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。,敘述性的文獻綜述：格式,前言： 撰寫綜述的理由、目的、意義、背景 正文 對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合 總結(jié) 得出結(jié)論，指出有待解決的問題,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點,目的 提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向 獲得解決某一臨床問題的方法 回顧性、觀察性 均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤,不同點,減少偏倚程度的不同,傳統(tǒng)的綜述,作者的觀點有一定傾向性 缺乏統(tǒng)一的檢索方法 篩選文獻沒有嚴格的統(tǒng)一的標準 對原始文獻的質(zhì)量考慮較少 定性總結(jié) 結(jié)論可能不完整 重復性一般較差,系統(tǒng)綜述,針對具體臨床問題 收集所有的文獻 根據(jù)科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論中說明 將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合 格式與論著相同,作為論著發(fā)表的,系統(tǒng)綜述的格式,題目 摘要：結(jié)構式 前言 方法 文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估 數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法 結(jié)果 描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論,系統(tǒng)評價的步驟與方法,步驟,1. 提出問題 2. 確定系統(tǒng)綜述目的，制定計劃書 3. 檢索并選擇研究 4. 對納入的研究進行質(zhì)量評價 5. 收集資料 6. 分析、形成結(jié)果 7. 解釋結(jié)果 8. 系統(tǒng)綜述的改進與更新,步驟1: 提出并形成系統(tǒng)綜述的問題,科學性、臨床意義 可能得到回答 問題的構成要素：簡明、準確、具體 研究對象 干預類型 評價的結(jié)局,“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預防遠期肺損害的效果如何?“,步驟2: 系統(tǒng)綜述研究方案(1),研究背景 臨床問題的重要性、意義 需要解決的問題 以往的系統(tǒng)評價、是否存有爭議 目的 解決有矛盾的證據(jù) 回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題 最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。,系統(tǒng)綜述研究方案(2),制定檢索策略 選擇合格文獻的標準（納入標準） 評價文獻質(zhì)量的方法 收集和分析數(shù)據(jù)的方法 結(jié)果的分析和報告,系統(tǒng)綜述研究方案(3),Cochrane協(xié)作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見。 研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評,步驟3: 檢索和收集文獻,制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索 檢索方法、數(shù)據(jù)庫 主題詞 研究類型,檢索和收集文獻,證據(jù)的來源 研究原著 系統(tǒng)評價報告 實踐指南 其他針對治療指南的綜合研究證據(jù) 專家意見,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索 參考文獻目錄 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等 個人通信 電子數(shù)據(jù)庫,選擇研究,按照納入標準 研究設計類型 樣本量 要求兩人獨立進行評估 不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決,步驟4: 評估研究的質(zhì)量,為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?,大多數(shù)干預措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。,研究的質(zhì)量,內(nèi)部真實性 該研究結(jié)果是否真實可靠？ 外部的真實性 是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？ 是否要改變我的臨床實踐？應怎樣做？,內(nèi)部的真實性,研究的科學性 臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差 系統(tǒng)誤差即是偏倚 選擇偏倚 測量偏倚 混雜偏倚,試驗的外部真實性,實用價值: 研究結(jié)果在多大程度上可應用于其他環(huán)境 取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局 質(zhì)量評估應包括試驗的外部真實性 如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義,證據(jù)的強度等級,系統(tǒng)綜述和 Meta-分析 有明確結(jié)論的RCT 如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值 未得到明確結(jié)論的RCT 如：點估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值 隊列研究 病例對照研究 橫斷面研究 病例報告,不同的臨床問題需要不同的研究設計,各種研究設計的系統(tǒng)綜述和Meta分析,QUOROM聲明：RCT的Meta分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS聲明：觀察性研究的Meta分析 JAMA 2000，283（15）：2008 診斷試驗評價 Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,提供臨床治療證據(jù)的研究類型,非系統(tǒng)性臨床觀察研究 生理學實驗 非隨機臨床試驗 隨機對照臨床試驗,非系統(tǒng)性臨床觀察研究,臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察 病例報告 病例分析 專家評論 無對照、樣本量小 存在較大的偏倚,生理學實驗,生理學實驗往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動物實驗更不能等同于人體 例 降低體溫可抗御大腦損害 -阻滯劑減弱肌力的效應，與該藥能降低充血性心衰病人的病死率,非隨機研究,治療組和對照組之間預后因素分布的差異 由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚 通過配對等方法可減少各干預組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。,隨機對照臨床試驗,隨機臨床試驗是最嚴格的方法 其他設計類型的結(jié)果可能存在偏倚 隨機試驗也可能存在受偏倚的影響，對其方法學質(zhì)量進行評價是必要的。,隨機對照臨床試驗的三大要素,設立對照組 隨機分組 方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機 編盲（Allocation concealment） 雙盲（Double blinding） 外觀一致的對照藥或安慰劑 雙盲雙模擬(double dummy) 開放試驗、單盲,隨訪,退出和失訪 已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標準 出現(xiàn)藥物副作用的病例 對分配的治療不依從的病例 治療意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情況”分析(worst-casescenario),系統(tǒng)評價中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容,研究的質(zhì)量 隨機分組、方法、編盲 盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整 分析方法 影響結(jié)果解釋的因素 偏倚的來源,對研究質(zhì)量的處理,排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險 納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應估計值的影響 用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強度的影響 使用Meta回歸模型 累積性Meta分析,運用有關的質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表,對文獻質(zhì)量進行評價的意義：,可作為是否納入研究的標準； 用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)； 用于敏感性分析； 作為研究結(jié)果統(tǒng)計學分析時賦予權重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權重,質(zhì)量評價的局限性,研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當有關 與作者聯(lián)系，補充或核實情況 真實性的測量標準與實際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？,Limitations of RCT,Answering complex questions When results may not relate to your patient Trials that lack sufficient power,步驟（5）：資料收集,資料收集表格的設計 評價過程 文獻質(zhì)量 提供分析的數(shù)據(jù) 預試驗有助于設計完善的表格,資料收集的內(nèi)容,收集者的姓名 研究出處、研究者 研究的質(zhì)量 研究設計類型、方法、過程的質(zhì)量控制 研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準 干預措施：干預及方法、時間、隨訪期 結(jié)局的測量：指標、測定方法、質(zhì)控,資料收集,資料收集的可靠性 兩人以上評價 一致性檢驗 從研究者本人獲取資料補充研究報告,步驟(6)：分析與結(jié)果描述,描述性分析 總數(shù)、設計、質(zhì)量、結(jié)果 Meta分析 采用統(tǒng)計學方法，將多個獨立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析,Meta分析（1）,主要分析，研究假設 確定進行比較的主要結(jié)果指標 連續(xù)變量或分類變量： 血壓測定值、降壓有效率 RR、OR、,Meta分析（2）,分析所需的變量 代表研究對象特征的關鍵變量 決定干預措施特征的主要變量：方法、劑量、療程等 決定結(jié)局特征的變量：與預后有關的因素 結(jié)果指標：以自然單位表示 使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導的標準化結(jié)果。,Meta分析（3）,研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性 研究對象特征 干預措施的變異程度 對各個研究的效應進行綜合 異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析 權重：樣本量、質(zhì)量 合并結(jié)果的可靠性如何? 敏感性分析,干預的不良反應,不良反應是重要的結(jié)局指標 在不同情況下的嚴重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良反應與某一特定的干預之間的因果聯(lián)系需要進行嚴格評價,系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚,發(fā)表偏倚： 陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表 造成對干預效果的片面夸大。 倒漏斗圖形(funnel plot)分析法 定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性 語言偏倚,步驟7：結(jié)果的解釋（討論）,證據(jù)的強度 結(jié)果的可應用性 其他與決策有關的信息如費用問題和臨床實踐的現(xiàn)狀 干預措施的利、弊、費用的權衡,證據(jù)的強度,納入研究的方法學質(zhì)量及其不足之處 系統(tǒng)綜述本身的方法 未納入評價的其他證據(jù)加以討論 替代指標。,可應用性,納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似 對可能應用的情況以及影響應用效果的因素進行討論 要考慮生物學或文化的差異、病人對干預措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度。,其他相關信息,流行病學研究的證據(jù) 臨床實踐的現(xiàn)狀 費用的信息 衛(wèi)生決策,結(jié)論的意義,最后評價者需要對系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對臨床實踐的意義進行總結(jié)，對該評價結(jié)果對未來的科學研究具有什么樣的價值進行概括,中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗 的系統(tǒng)評價,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1),治療尚沒有特效藥物 臨床上廣泛使用中草藥 使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法 哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2),按病原分型 肝炎病毒達7種，臨床結(jié)局有很大差異 預后不同 急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3),評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效 不治療 安慰劑 非特異性治療如維生素類 干擾素和/或拉米夫定,中草藥治療慢性乙型肝炎：背景,重要性：疾病負擔 目前的治療方法和存在的問題 干擾素和拉米夫定：復發(fā)率、嚴重的副作用、昂貴 中醫(yī)藥治療的意義 目的： 評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效,中草藥治療慢性乙型肝炎,1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫 19992000年：系統(tǒng)評價 2001年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表,中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法,電子與手工檢索 MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫 Cochrane圖書館對照試驗注冊庫 手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻 文獻檢索無語種限制。 兩名評價員獨立選擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準（1）,RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機） 干預：中草藥 平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療 隨訪至少3個月,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準（2）,診斷標準:病原、血清指標 結(jié)局： 病死率 肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率 血清HBV 標志 生化指標 組織病理學 生活質(zhì)量 副作用,中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價,質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量記分法 RCT：1-5分 盲法 編盲 ITT分析,中草藥治療慢性乙型肝炎,統(tǒng)計分析方法 RR、均數(shù)、95%CI 異質(zhì)性 失訪：最差情況分析 發(fā)表偏倚、 到漏斗圖形分析,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（1）,研究特征與質(zhì)量 （描述性） 最初檢索鑒定出521篇： 312電子檢索，209篇手工檢索 9篇RCTs滿足全部納入標準，平均樣本量106 試驗藥物不同，未進行Meta分析 1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（2）,描述性統(tǒng)計分析 抗病毒效應 各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的作用 RR,95%CI 肝臟血清生化 肝臟組織學 癥狀與體征 副作用,倒漏斗”圖示分析,結(jié)論,提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV 標志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正?；透纳瓢Y狀和體征具有一定療效 不能得出有關不良反應的結(jié)論 由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療,討 論,方法學質(zhì)量：納入的試驗大多質(zhì)量低下 極少描述研究設計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏 “ 倒漏斗”圖形分析顯示不對稱 發(fā)表偏倚 方法學質(zhì)量 以實驗