肺結(jié)節(jié)的臨床評估2016.ppt

肺結(jié)節(jié)的評估 2016 亞洲共識指南,威海市立醫(yī)院 保健科：高聰聰,概 述,肺結(jié)節(jié)定義 指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)直徑不超過 3cm 的圓形或類圓形結(jié)節(jié)影，不能排除早期肺癌的可能。 小結(jié)節(jié)（1cm）包括亞厘米結(jié)節(jié)（8mm） 大結(jié)節(jié)（13cm）。 包塊（masses）直徑（3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。,概 述,美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的認(rèn)知度很高，但亞洲臨床醫(yī)生對指南的實(shí)踐率很低。 亞洲許多國家肺癌發(fā)生率高，尤其是吸煙率高的國家 亞洲肺結(jié)核發(fā)病率高，這意味著就算是良性的肺結(jié)節(jié)也需要得到明確的診斷。在西歐，加拿大和美國等，肺結(jié)核的發(fā)病率小于 10/10 萬人 / 年。在亞洲，雖然在一些高收入的國家比它們發(fā)病率還低（例如日本），但大部分國家還是要比它們的發(fā)病率高（中國 70 例，印度 171 例，泰國 119 例）。,概 述,肺結(jié)節(jié)初診的主要目標(biāo)是盡可能確診。無論是良性還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯實(shí)性或半實(shí)性影。對于實(shí)性結(jié)節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結(jié)節(jié)大小，有無分葉、咯血、鈣化，有無腫瘤史，肺結(jié)核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響。,惡性結(jié)節(jié)的特征參數(shù),生長速度：倍增時(shí)間為20-400天（大多數(shù)的實(shí)性結(jié)節(jié)200天）;如果增長速度 非常快提示是感染或炎癥； 位置：肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā) 病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低），左肺舌葉。 邊緣：分葉狀與惡性密切相關(guān)；凹陷征一般出現(xiàn)在明顯的浸潤的腺癌中 空洞：不規(guī)則厚壁空洞（壁厚 15 mm）與惡性病變相關(guān) 大小：結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（ 2 cm的結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，但2 cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡 性病變的可能性） 鈣化：結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化為小斑點(diǎn)，靠近邊緣時(shí)，為惡性病變的可能性大 其他：血管集束征、支氣管充氣征,VR顯示MIA血管集束征,血管集束征：是指肺癌常有多條血管營養(yǎng)，多條血管向肺癌聚集，CT表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶。,肺靜脈,血管集束征（肺靜脈）,肺動脈,血管集束征（肺動脈）,血管集束征及胸膜凹陷征,充氣支氣管,毛刺征,分葉征,胸膜凹陷征,胸膜凹陷征,胸膜凹陷相關(guān)切跡,結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化,空 洞,一、不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),在沒有明確的診斷前，所有新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)都是未定的。一些如彌散狀、斑片狀硬，爆米花狀鈣化影像學(xué)特征提示結(jié)節(jié)為良性病變 幾乎沒有證據(jù)支持對實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行 2 年一次 CT 監(jiān)測。但對于肺癌高危人群，需要根據(jù)國際指南和當(dāng)?shù)乇＝?biāo)準(zhǔn)每年做低劑量螺旋 CT 篩查。 薄層 CT（ 1 mm）更能夠了解結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征。結(jié)節(jié)大小的測量可以幫助了解結(jié)節(jié)是否生長。,一、不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定?,一、不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定?, 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié),專家小組建議由內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同制定患者的治療方案。 臨床醫(yī)生希望通過定量模型來預(yù)測結(jié)節(jié)為惡性的可能性，但要注意，這些模型并未在亞洲人群中驗(yàn)證。 個(gè)人的地域和文化環(huán)境可能對患者對于這個(gè)小概率的可能性的在意程度有所不同?？傮w來說，亞洲人群肺結(jié)節(jié)為惡性病變的可能性要比歐洲人群要高。 看似良性的結(jié)節(jié)（為惡性的概率很低的結(jié)節(jié)）有時(shí)候準(zhǔn)確的診斷要比監(jiān)測更加必要。例如：肺結(jié)核或其他需要特殊治療的感染性疾病還有大量使用免疫抑制劑的患者（如移植）需要采取積極的治療。, 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié), 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié),在亞洲，肺癌高發(fā)，大小穩(wěn)定的結(jié)節(jié)在多年之后出現(xiàn)惡變，因此監(jiān)測的時(shí)間應(yīng)該擴(kuò)大（3 年），證據(jù)缺乏，輻射風(fēng)險(xiǎn)？ 臨床上評估為惡性病變的可能性低但 CT 對結(jié)節(jié)的描述并不確切的時(shí)候可以做 PET 以進(jìn)一步明確。但感染（例如肺結(jié)核、真菌或者寄生性疾病）和腫瘤生長緩慢（例如原位癌）可能造成 PET 結(jié)果出現(xiàn)假陽性或假陰性，診斷率并不特別高。, 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié),在某些臨床情況下，對較大的結(jié)節(jié)（ 8 mm）每 3 月一次的 CT 復(fù)查評估可能造成診斷的延誤。在這種情況下，可考慮性即時(shí)的介入治療。對于選擇非手術(shù)的活檢還是手術(shù)切除，應(yīng)該根據(jù)各個(gè)中心專業(yè)水平，患者的身體狀況還有患者的意愿來選擇。若果可以，建議在術(shù)前行 PET 對疾病進(jìn)行分期。,一、不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定?, 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié),8 mm 的實(shí)性腫瘤雖然為惡性病變的可能性很低，但不能完全排除。 專家小組推薦增加對肺部小結(jié)節(jié)監(jiān)測頻率和延長監(jiān)測時(shí)間（根據(jù)臨床判斷和患者意愿延長到 3 年以上），這一推薦是根據(jù)早期腺癌的自然發(fā)展史。 一個(gè)泰國的研究發(fā)現(xiàn)，8 mm 的結(jié)節(jié)肺結(jié)核的發(fā)生率很高，特別是 4.5-11 mm 的小結(jié)節(jié)。, 8 mm性質(zhì)未明的實(shí)性結(jié)節(jié),一、不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定?,非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié),非實(shí)性結(jié)節(jié)中普通的肺組織和血管可見。癌前病變非典型腺瘤樣增生表現(xiàn)為磨玻璃樣，可能多年后才轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?磨玻璃結(jié)節(jié)有癌前病變和惡性病變的可能性。此外，磨玻璃結(jié)節(jié)很多都隨著時(shí)間消失，再次證明監(jiān)測方法的適用性。 基于早期肺腺癌的生長特性，可考慮 3 年以上的長期監(jiān)測。,部分實(shí)性結(jié)節(jié),部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指擁有實(shí)性成分，大磨玻璃成分50%。若 CT 顯示實(shí)性成分較多，浸潤性病變的可能性越大。 盡管經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療會給病人帶來一定的傷害，但專家小組認(rèn)為，如果患者肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低，如抗結(jié)核治療或抗菌治療可以考慮選擇。,非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié),一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié),除一個(gè)主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個(gè)或一個(gè)以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學(xué)確認(rèn)是