骨折脫位型脊髓損傷月份教學(xué)查房.ppt

查 房 目 的,1、學(xué)習(xí)“無(wú)骨折脫位型脊髓損傷病人護(hù)理”相關(guān)知識(shí)； 2、督檢該患者護(hù)理措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)； 3、請(qǐng)各位老師給予指導(dǎo)、幫助。,病史匯報(bào),患者，張某，男性，61歲，系“摔傷致頸部疼痛，四肢活動(dòng)不能兩小時(shí)余”于2012年7月17日9時(shí)入院，首測(cè)T:37，P：80次/分，R:18次/分，BP：120/80mmHg。患者約兩小時(shí)前騎車不慎摔傷，以頭面部著地，即感頭面部疼痛，伴四肢活動(dòng)不能，急診攝片示頸椎前筋膜增厚，關(guān)節(jié)突增生明顯，未見(jiàn)明顯骨折表現(xiàn)。入院時(shí)專科檢查頸椎后路壓痛明顯，四肢肌力0級(jí)，雙側(cè)膝、踝反射消失。入院時(shí)診斷；無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，高位截癱。予急診頸椎后路減壓手術(shù)，現(xiàn)一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，留置導(dǎo)尿暢，頸圍固定中。,護(hù) 理 問(wèn) 題,1、自理能力喪失 2、排尿異常 3、疼痛 4、焦慮 5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 6、潛在并發(fā)癥 7、便秘 8、知識(shí)缺乏 9、有體液不足的危險(xiǎn) 10、有感染的危險(xiǎn),學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,1、解剖復(fù)習(xí) 2、概念及病因 3、臨床表現(xiàn) 4、特殊檢查 5、治療 6、術(shù)前護(hù)理 7、手術(shù)方式 8、術(shù)后護(hù)理 9、功能鍛煉 10、出院指導(dǎo),解剖復(fù)習(xí),脊 柱,椎 骨,上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣 前后稍扁圓柱形, 長(zhǎng)4045cm 兩個(gè)膨大 一個(gè)圓錐 六條溝裂 兩組神經(jīng)根 31個(gè)節(jié)段,脊髓的位置和形態(tài),脊 髓 的 內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu),灰 質(zhì),白 質(zhì),由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成,脊髓節(jié)段與椎骨對(duì)應(yīng)關(guān)系,尾節(jié),。什么叫無(wú)骨折脫位型脊髓損傷？ 指X片上無(wú)骨折脫位，而患者卻出現(xiàn)明顯的頸脊髓損傷的癥狀和體征。是由自身頸椎的發(fā)育、退變等為基礎(chǔ)，外傷作用引起的一種脊髓損傷性疾病。,概 念,無(wú)骨折脫位型脊髓損傷損傷的相關(guān)檢查 溫度覺(jué) 觸覺(jué) 淺感覺(jué)檢查 震動(dòng)覺(jué) 脊柱MRI檢查 一般攝片檢查,相關(guān)檢查,根據(jù)病理改變可分為三類,脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期。 脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。 脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。,一、外傷性（84%） 1、交通事故（45.4）： 撞車、翻車、 急剎車（揮鞭樣損傷） 2、高空墜落（16.8）： 建筑、自殺、意外 3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3）： 體操、跳水 4、暴力：刀、槍、棍棒 5、誘因：頸椎間盤的變性 改變，至椎管狹窄,二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折 2、脊髓炎癥 3、脊髓血管栓塞,病 因,性別：男性多見(jiàn)男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)） 年齡：年輕人多見(jiàn)， 16-30歲（50%以上）,外 傷 性 比 例 圖,1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。 2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。 3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。 4括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。,臨 床 表 現(xiàn),脊 髓 損 傷 程 度,完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存,脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí) (國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)),級(jí) 別 臨 床 表 現(xiàn) A 完全性損傷 骶段（S4S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能 B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能 C 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)以下 D 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)或以上 E 正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常,肌力的分級(jí),0 級(jí) 肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力 級(jí) 肌肉有輕微收縮 ，但無(wú)肢體活動(dòng) 級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng) ，但不能對(duì)抗地心 引力，故不能抬起 級(jí) 肢體能抬離床面 ，但不能對(duì)抗阻力 級(jí) 肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 級(jí) 正常肌力 ，運(yùn)動(dòng)自如,感 覺(jué) 障 礙,1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué) 2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué) 3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué),特殊體格檢查,腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動(dòng)，會(huì)看到局部腹肌收縮。,提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。,輔助檢查,X線：確定骨折部位 CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤 MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化,急救 (68小時(shí)是治療的黃金時(shí)間 ,掌握搬運(yùn) 的正確方法，以免加重頸髓損傷) 復(fù)位 固定 功能鍛煉,盡早減壓、穩(wěn)定脊柱,治 療 原 則,如何搬運(yùn)病人,傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。 頸部損傷時(shí)，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。 禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。,治 療 方 式,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非 手 術(shù) 治 療,適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓 治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療,手術(shù)治療目的,恢復(fù)脊柱解剖序列 解除脊髓壓迫 重建脊柱穩(wěn)定性,1）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫 脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性 出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓,手術(shù)指征,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理 2. 牽引護(hù)理 3.病人術(shù)前準(zhǔn)備 1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3 d5 d開(kāi)始，開(kāi)始10min20 min，逐漸達(dá)到30 min60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。,3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓 病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30 min，逐漸加至2-4小時(shí)，每日2-3次。 4) 備血、備皮 （上至下頜緣，下至雙乳頭水平線，左 右過(guò)腋中線。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣， 下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線）。 5) 術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。 6）床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi) 包等裝置。,手 術(shù) 方 式,頸前路手術(shù)： 由頸椎前方入路 頸后路手術(shù)： 由頸椎后方入路,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 1、體位 搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。,3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。 3、飲食護(hù)理 術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食?？山o高蛋白、高維生素、低脂飲食。,（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,1. 脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。 2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。 3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,13個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）,4、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重） 1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo) 患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 。 5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。 5、傷口感染 術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開(kāi)縫線引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。,6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好轉(zhuǎn)。 7、.下肢靜脈血栓 ： 一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。,8、褥瘡 a、嚴(yán)格交接班，監(jiān)測(cè)局部受壓皮膚情況患者未出現(xiàn)壓瘡 b、每2-3小時(shí)翻身一次，有條件時(shí)可使用特制的翻身床、充氣床墊等，以減輕局部壓迫； c、保持床單整潔、整齊、無(wú)折疊； d、保持皮膚干燥并定期按摩,9、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）,告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性,鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水至少2000ml,會(huì)陰護(hù)理每日2次,BID膀胱沖洗。 10、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。,功能鍛煉,原則：早