利尿藥.ppt

10/4/2019,1,利 尿 藥 及 脫 水 藥 DIURETICS & DEHYDRANTS,張政 中南大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)系 zzhang,利尿藥 (diuretics),一類作用于腎臟的增加尿量的藥物 增加Na+，Cl-等電解質(zhì)與水的排泄，減少水鈉潴留 用于治療各類水腫，如心衰、腎衰、腎病綜合征、肝硬化等；或非水腫性疾病，如高血壓、高鈣血癥等,10/4/2019,3,腎單位 (Nephron) 的解剖結(jié)構(gòu)與功能,皮質(zhì),髓質(zhì),10/4/2019,4,近曲小管 65% Na+/K+/Ca2+/Mg2+; 85% NaHCO3; 100% 葡萄糖，氨基酸 髓袢升支粗段 15 - 25% Na+/K+/Cl-；繼發(fā)性重吸收Mg2+/Ca2+ 遠(yuǎn)曲小管 4 - 8% Na+/Cl-；在PTH作用下重吸收Ca2+ 集合管皮質(zhì)段 2 5% Na+; 分泌K+，H+ 集合管髓質(zhì)段 在ADH作用下水重吸收,腎小管主要部分及功能,10/4/2019,5,高效利尿藥 high efficacy,袢利尿藥 loop diuretics,碳酸酐酶抑制藥 CA inhibitor,高滲利尿藥 osmotic diuretics,噻嗪類 thiazides,保鉀利尿藥 K+-sparing,中效利尿藥 moderate efficacy,低效利尿藥 low efficacy,上皮Na+通道阻斷藥 ENaC inhibitor,醛固酮受體阻斷藥 ALDO antagonist,脫水藥 dehydrants,藥物效能,作用機(jī)制,利尿藥分類,10/4/2019,6,碳酸酐酶抑制藥,滲透性利尿藥,袢利尿藥,噻嗪類,醛固酮拮抗藥,抗利尿激素拮抗藥,腺苷,利尿藥分類及作用部位,10/4/2019,7,袢利尿藥 (loop diuretics),呋塞米 (furosemide，速尿) 依他尼酸 (ethacrynic acid, 利尿酸) 布美他尼 (bumetanide) 拉塞米 (torasemide),利尿作用迅速而強(qiáng)大 （高效能利尿藥） 利尿作用較少受腎小球?yàn)V過率及體內(nèi)酸堿平衡改變的影響 口服注射均有效,10/4/2019,8,袢利尿藥 (loop diuretics),作用機(jī)制：抑制NKCC2 作用部位：髓袢升支粗段 效能： 高效,10/4/2019,9,呋塞米 (呋喃苯胺酸, 速尿, furosemide),【藥代學(xué)】 吸收：口服吸收迅速，生物利用度為50 - 70%，20 - 30min起效， 1 - 1.5h達(dá)高峰，維持6 - 8h；靜脈注射2 - 5 min起效， 30 min達(dá)高峰，維持4 - 6h，半衰期為1h 分布：血漿蛋白結(jié)合率95 - 99% 消除：原型腎排為主 （濾過或分泌），膽道排 1/3，不易蓄積,Loop diuretics,10/4/2019,10,furosemide,【藥理作用】 利尿作用 強(qiáng)大迅速 對腎小球?yàn)V過低下和其它藥無效的病人有效 尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+, 其中Cl-排泄量多于Na+,10/4/2019,11,急性肺水腫（首選） 急性左心衰引起,利尿 血容量 回心血量 前負(fù)荷,擴(kuò)張容量血管 左室充盈壓 前負(fù)荷,心功改善，緩解肺水腫,腦水腫 對合并左心衰者尤為適用 利尿作用 血液濃縮 血漿滲透壓 消除腦水腫,furosemide,【臨床應(yīng)用】,10/4/2019,12,嚴(yán)重水腫 其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫病人，對一般水腫病人不宜常規(guī)使用 心性水腫 充血性心力衰竭 泵功能 回心血量，靜脈系統(tǒng)淤血 水腫 首先出現(xiàn)于下垂部位 肝性水腫及腹水 肝硬化 醛固酮滅活水鈉潴留；營養(yǎng)不良 血漿蛋白合成 血漿膠體滲透壓 水腫 多以腹水為顯著 腎性水腫 腎病綜合征，慢性腎衰 蛋白尿 血漿膠體滲透壓 水腫 首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部,furosemide,10/4/2019,13,防治急性腎衰 沖洗腎小管，防止腎小管萎縮壞死 增加血流量，改善缺氧；對甘露醇無效者有效 高鈣血癥 抑制Ca2+重吸收，血鈣 排毒 （結(jié)合輸液） 巴必妥、水楊酸、溴劑、氟化物、碘化物中毒時(shí)強(qiáng)迫利尿排毒,furosemide,10/4/2019,14,【不良反應(yīng)】 水電解質(zhì)紊亂 過劇利尿引起 低血容量 低血Na+, 低血K+ 低血Ca2+, 低血Mg2+ 低血氯性堿中毒 高尿酸血癥 利尿 血容量 尿酸經(jīng)近曲小管的重吸收 與尿酸競爭排泄,furosemide,10/4/2019,15,耳毒性 大量靜脈注射時(shí)易發(fā)生；與內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)，亦與耳蝸毛細(xì)胞損害有關(guān)；忌與氨基苷類抗生素合用 其它 惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血；粒細(xì)胞減少，血小板減少，溶血性貧血；致畸,furosemide,10/4/2019,16,依他尼酸 (ethacrynic acid) 結(jié)構(gòu)與呋塞米不同；作用、 適用、不良反應(yīng)同呋塞米 耳毒性強(qiáng)，現(xiàn)已少用 消化道不良反應(yīng)多,布美他尼 (bumetanide) 利尿作用最強(qiáng) 作用方式及部位同呋塞米 用于頑固性水腫及呋塞米無效者 耳毒性小,袢利尿劑,10/4/2019,17,類噻嗪 (thiazides-like diuretics),中效利尿藥 效價(jià)：氫噻嗪氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪環(huán)戊甲噻嗪 (最強(qiáng)),氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide) 氯噻嗪 (chlorothiazide) Bendroflumethiazide Methyclothiazide Polythiazide Trichlormethiazide Hydroflumethiazide,吲達(dá)帕胺 (indapamide) 氯噻酮 (chlortalidone) 美托拉宗 (metolazone) 喹乙宗 (quinethazone),噻嗪 (thiazides),類噻嗪 (thiazides-like diuretics),噻嗪 (thiazides),10/4/2019,18,噻嗪和類噻嗪 (thiazides),作用機(jī)制：抑制NCC (Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體) 作用部位：遠(yuǎn)曲小管開始部位 效能： 中效,10/4/2019,19,【臨床應(yīng)用】 治療水腫 輕，中度心源性水腫療效較好 注意補(bǔ)K+和調(diào)整強(qiáng)心苷劑量，以防血K+過低而引起強(qiáng)心苷中毒 腎性水腫 腎功能損害程度輕者療效好，重者效差 肝硬化腹水 與螺內(nèi)酯合用，以防血K+過低誘發(fā)肝昏迷,噻嗪,10/4/2019,20,高血壓 治療高血壓病的基礎(chǔ)藥物之一，多與其它降壓藥合用，可減少后者劑量，增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng) 尿崩癥 對腎性尿崩癥和加壓素?zé)o效的中樞性尿崩癥有效 ？ 降低尿量達(dá)50% 排鈉致血漿滲透壓下降而減輕口渴感；血容量下降致近端小管水重吸收增加；遠(yuǎn)曲小管尿液稀釋功能下降致尿液滲透壓升高 高尿鈣伴有腎結(jié)石,噻嗪,10/4/2019,21,【不良反應(yīng)】 噻嗪類毒性較低, 但長期應(yīng)用時(shí)可引起下列反應(yīng)： 電解質(zhì)紊亂 低血Na+，低血K+， 血Mg2+，低血Cl- 高尿酸血癥 利尿 血容量、細(xì)胞外液 近曲小管對尿酸再吸收 誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，故痛風(fēng)病人慎用,噻嗪,10/4/2019,22,高脂血癥，高血糖 血清TG及LDL ，膽固醇 ，HDL 高血脂癥者慎用 血糖 糖尿病患者及糖耐受測試異常者慎用 其它 胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)、溶血性貧血、血小板減少、光敏性皮炎、急性腮腺炎,保鉀利尿藥 (K+-sparing diuretics),上皮Na+離子通道阻斷劑 氨苯喋啶 (triamterene) 阿米洛利 (amiloride) 醛固酮受體阻斷劑 螺內(nèi)酯（安體舒通, antisterone）,尿Na+，Cl-排出增加；H+，K+排出減少 共同的副作用是高血鉀癥,保鉀利尿藥 I (K+-sparing diuretics),氨苯喋啶 (triamterene) 阿米洛利 (amiloride),作用機(jī)制：抑制ENaC （上皮Na+離子通道） 作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端及集合管 效能： 低效,保鉀利尿藥 II (K+-sparing diuretics),螺內(nèi)酯 (spironolactone) Eplerenone,作用機(jī)制：抑制醛固酮受體 作用部位：遠(yuǎn)曲小管末端及集合管 效能： 低效,10/4/2019,26,保鉀利尿藥 (K+-sparing diuretics),螺內(nèi)酯 (spironolactone) 與醛固酮升高相關(guān)的頑固性水腫如肝硬化，腎病綜合征 充血性心力衰竭 阿米洛利 (amiloride) & 氨苯喋啶 (triamterene) 頑固性水腫,10/4/2019,27,管腔-尿液,間質(zhì)-血液,近曲小管,碳酸酐酶抑制劑 (CA inhibitor),作用部位：近曲小管及腎外 作用機(jī)制：抑制碳酸酐酶 效能： 低效,乙酰唑胺 (acetazolamide) 布林唑胺 (brinzolamide) dorzolamide,10/4/2019,28,常用利尿藥,碳酸酐酶抑制藥 (carbonic anhydrase inhibitor),【臨床應(yīng)用】較少作為利尿藥，但有特殊用途 青光眼：減少房水生成，降低眼內(nèi)壓 急性高山病 堿化尿液：尿酸 ( pH 6.0 - 6.5) ；胱氨酸 (7.0 - 7.5) 糾正代謝性堿中毒：心衰病人使用利尿劑過多所致,【不良反應(yīng)】 過敏反應(yīng)；代謝性酸中毒；尿結(jié)石；低鉀,10/4/2019,29,滲透性利尿藥 (Osmotic diuretics),特點(diǎn): 不易被代謝 不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織 易經(jīng)腎小球?yàn)V過，不易被腎小管再吸收 作用：脫水、利尿,常用利尿藥,甘露醇 (mannitol) 山梨醇 (sorbitol) 高滲葡萄糖 (glucose),脫水藥 (Dehydrants),=,10/4/2019,30,【藥理作用】 脫水 口服不吸收；靜脈注射不易通過毛細(xì)血管壁，血漿滲透壓，組織水向血漿轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓 利尿,滲透性利尿藥,循環(huán)血量,腎血流量 濾過（不吸收） 小管內(nèi)滲透壓 尿量,抗利尿激素、醛固酮 尿量,血漿滲透壓,10/4/2019,31,【臨床應(yīng)用】 腦水腫 （首選） 青光眼 術(shù)前或青光眼急性發(fā)作 預(yù)防急性腎衰 通過脫水減輕腎間質(zhì)水腫；維持尿量而稀釋腎小管內(nèi)有毒物質(zhì) 【不良反應(yīng)】 靜脈注射過快，出現(xiàn)眩暈、頭痛、視力模糊 心功不全，活動性顱內(nèi)出血,滲透性利尿藥,10/4/2019,32,低滲,高滲,常用利尿藥,滲透性利尿藥作用部位,10/4/2019,33,利尿藥種類及作用部位,10/4/2019,34,各類利