支架血管成形術(shù)器材.ppt

第四章 介入治療常用操作技術(shù),雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系影像教研室 李值慧,第一節(jié) Seldinger技術(shù),1953年，Seldinger提出的血管穿刺技術(shù)。 基本操作方法是： 用帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿透血管的前后壁，退出針芯，緩緩向外拔針，見(jiàn)到血流從針尾射出后，即時(shí)引入導(dǎo)絲，退出針，通過(guò)導(dǎo)絲引起導(dǎo)管，將導(dǎo)管放置靶血管即可造影。,A.帶針芯穿刺針穿過(guò)血管前、后壁；B.退出針芯；C.后退穿刺針管見(jiàn)血噴出；D.引入導(dǎo)絲；E.退出穿刺針留下導(dǎo)絲后插入導(dǎo)管；F.導(dǎo)管順導(dǎo)絲進(jìn)入血管，退出導(dǎo)絲留下導(dǎo)管,Driscoll于1974年提出改良 基本操作方法是： 用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當(dāng)穿刺針透過(guò)血管前壁（不必穿過(guò)后壁），即可見(jiàn)血流從針尾噴出，再引入導(dǎo)絲，然后引入導(dǎo)管完成造影。,A.穿刺針進(jìn)入血管;B.引入導(dǎo)絲;C.退針、引入導(dǎo)管; D退導(dǎo)絲造影,第二節(jié) 穿刺技術(shù),一、局部麻醉 1.在確定穿刺部位后，術(shù)者將左手小、環(huán)、中指按在皮膚穿刺處的頭側(cè)，左示指在穿刺的足側(cè)，手指深處為穿刺血管，術(shù)者能感到其搏動(dòng)。 2.用抽麻醉藥的針刺入皮內(nèi)，做局部麻醉，然后針頭深入動(dòng)脈鞘內(nèi)做鞘內(nèi)麻醉。 3.進(jìn)入動(dòng)脈鞘時(shí)有輕度突破感，抽無(wú)回血時(shí)，現(xiàn)在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)注入1%利多卡因2ml。針頭退出皮下后再向動(dòng)脈外側(cè)刺入，入鞘后同樣注入同量利多卡因。,二、穿刺 穿刺時(shí)穿刺針的斜面應(yīng)始終向上，斜面向上有利于導(dǎo)絲推進(jìn)。穿刺針以3040的斜角向血管穿刺時(shí)，可平衡緩慢地推進(jìn)。,穿刺針深入后，可能出現(xiàn)下列幾種情況：1.未見(jiàn)血液從針座處外溢，可將針頭退至皮下重穿。2.針座處血流不暢，其色暗紅，則為針入靜脈，也需退出針頭，稍加壓迫后重穿。3.見(jiàn)針座處血流不暢，表示針眼并未完全在血管內(nèi)。應(yīng)將穿刺針稍向里或外移，使之完全進(jìn)入血管。4.如為鮮紅血液從針座處噴出，即為穿刺成功。,第三節(jié) 插管、拔管及術(shù)后處理技術(shù),一、插管技術(shù) （一）插入導(dǎo)絲 （二）引入血管鞘 （三）引入導(dǎo)管,二、拔管及術(shù)后處理技術(shù) 介入性診治結(jié)束后需拔出導(dǎo)管，拔管時(shí)先用左示、中、環(huán)指分別放在皮膚穿刺點(diǎn)的頭側(cè)，右手抽出導(dǎo)管，左手立即壓緊。開(kāi)始時(shí)壓迫稍重，阻斷血流。,三、選擇性與超選擇性插管技術(shù) 選擇性插管一般是指對(duì)主動(dòng)脈的第一級(jí)分支的插管，如腎動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈等。超選擇性插管一般是指對(duì)主動(dòng)脈的第二級(jí)分支以下的插管。,選擇性插管技術(shù),超選擇性插管技術(shù),第四節(jié) 經(jīng)皮活檢技術(shù),一、經(jīng)皮活檢器械 （一）經(jīng)皮穿刺針 穿刺針用于通過(guò)皮膚與血管、膽道、泌尿道、胃腸道與胸、腹腔等空腔器官，建立通道，然后引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管或引流管等進(jìn)行治療的一種器械。 經(jīng)皮穿刺針也可直接穿入腫瘤或囊腔作抽吸、活檢或滅能等診斷與治療。,1.結(jié)構(gòu) 它由針芯與套針兩部分組成。套針為一薄壁金屬管或塑料管，它的作用是構(gòu)成通道，可插入導(dǎo)絲，或連接注射器注入造影劑，針芯的作用為加強(qiáng)穿刺針的強(qiáng)度、使針體容易進(jìn)入組織內(nèi)和防止穿刺時(shí)套針被皮膚、皮下脂肪等組織堵塞。,2.形狀 穿刺活檢針的類(lèi)型很多，其針座與外套管部分基本相同，而針芯頭端具有多種形態(tài)，應(yīng)根據(jù)穿刺的部位和組織器官進(jìn)行選用。,用于肝臟、肺、胸腹腔淋巴結(jié)穿刺，主用于獲取細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)材料,多用于骨骼穿刺,旋轉(zhuǎn)切割針,（二）切割針 切割針的結(jié)構(gòu)為內(nèi)芯前端有一凹槽，當(dāng)凹槽部分進(jìn)入活檢部位后，組織陷入凹槽內(nèi)，推動(dòng)針外套管，將陷入凹槽內(nèi)的組織切割下來(lái)。,（三）自動(dòng)活檢槍 是在切割針的原件上增加了機(jī)械性彈射功能，在其后端它由殼體、針座彈射系統(tǒng)、非固定式針座制器、射程可調(diào)裝置、彈簧提拉環(huán)和側(cè)壁式板機(jī)六個(gè)部分。,自動(dòng)活檢槍,二、引導(dǎo)與監(jiān)視設(shè)備,1電視透視 2超聲 3CT 4MR,三、穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備,盡管穿刺活檢的創(chuàng)傷輕微，但是經(jīng)皮穿刺活檢仍然屬于創(chuàng)傷性檢查，仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能發(fā)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此必須做好充分的準(zhǔn)備工作。,1.熟悉擬穿刺患者的病史、影像學(xué)資料，與患者及其家屬進(jìn)行穿刺前談話和交流，簽訂知情同意書(shū)。 2.凝血功能檢查：無(wú)論是住院患者還是門(mén)診患者，擬行經(jīng)皮活檢前給予凝血功能檢查室必須執(zhí)行的檢查項(xiàng)目，存在凝血功能障礙時(shí)是經(jīng)皮活檢的禁忌征。,3.根據(jù)病變的部位，制訂穿刺活檢計(jì)劃，包括穿刺點(diǎn)的選定，穿刺針類(lèi)型與型號(hào)的選擇，影像監(jiān)視方法的選擇，與超聲室CT室或?qū)Ч苁业臅r(shí)間預(yù)約，載玻片、無(wú)水乙醇或甲醛的準(zhǔn)備。 4.穿刺活檢包的準(zhǔn)備，包括局麻藥、皮膚消毒劑、注射器、無(wú)菌洞巾、無(wú)菌手套。 5.搶救藥物與器械：配備氧氣，氣管插管，強(qiáng)心劑，升壓藥，止血藥等搶救藥品和器械。,四、操作方法,所有穿刺活檢均在無(wú)菌狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)穿刺器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。選定穿刺點(diǎn)后，對(duì)穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw消毒，并鋪洞巾或其他無(wú)菌單。用1%2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局部麻醉。,1.抽吸活檢 將抽吸活檢針穿刺進(jìn)入病灶中，并進(jìn)一步經(jīng)影像監(jiān)視設(shè)備核實(shí)針頭位置，確保其位于病灶內(nèi)。退出針芯，連接上10ml或20ml注射器，在負(fù)壓狀態(tài)下將穿刺針小幅度推進(jìn)和退出2次3次，以利病變組織或細(xì)胞抽吸入針芯內(nèi)。,穿刺針退出后，輕輕推注注射器，將針內(nèi)腔的標(biāo)本物質(zhì)推注在載玻片上，然后推片、固定。若取材較多，可涂多張載玻片。最后將其送病理室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 在穿刺針退出的即刻，使用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并稍加壓迫，以防止穿刺點(diǎn)出血。,2.切割活檢 將切割穿刺針整體經(jīng)皮穿向病灶，針頭進(jìn)入病灶邊緣即可，向前推進(jìn)切割針針芯，保持針芯深度不變，將針芯旋轉(zhuǎn)3090，有利于病變組織進(jìn)入針芯凹槽內(nèi)，再向前推進(jìn)切割針針套。套管前進(jìn)中，即將針芯溝槽內(nèi)的組織切下，封存于套管與針芯槽口內(nèi)。然后將切割針整體退出。,3.旋切活檢 將旋切針的套針準(zhǔn)確穿刺抵達(dá)病變區(qū)骨面，穿過(guò)骨皮質(zhì)，拔出針芯，從套針內(nèi)植入旋切針至病變，在同一方向加壓擰旋幾次，切取標(biāo)本。,五、并發(fā)癥,1.疼痛 多為輕度，1天2天內(nèi)消失，無(wú)需處理，若出現(xiàn)劇烈疼痛，應(yīng)考慮損傷血管或神經(jīng)，除給予鎮(zhèn)痛藥外，還應(yīng)給予止血藥和抗生素。 2.感染 多與穿刺器械或皮膚消毒不嚴(yán)有關(guān)，一旦出現(xiàn)感染癥狀或體征應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。 3.氣胸 在肺部穿刺后即刻發(fā)生，少量氣胸可自行吸收，中量或大量氣胸應(yīng)及時(shí)抽氣或負(fù)壓引流的方法治療。,第五節(jié) 經(jīng)皮穿刺引流術(shù),經(jīng)皮穿刺引流術(shù)是通過(guò)穿刺針、導(dǎo)管等器材，在X線、超聲、CT等影像設(shè)備引導(dǎo)下，在經(jīng)皮穿入人體潴留處并植入引流管引流的一種介入治療技術(shù)。,一、器械,（一）微穿刺系統(tǒng) 通常由穿刺針、微導(dǎo)絲與交換套管組成。 1.穿刺針的規(guī)格一般為21G23G，通常帶針芯。使用時(shí)外面的套針與內(nèi)部的針芯套在一起穿刺，穿至目標(biāo)部位后拔出針芯。,2.與細(xì)針配套的是金屬微導(dǎo)絲，涂有親水膜 ，直徑多數(shù)為0.018英寸，頭端柔軟，形態(tài)有J型或直型。,3.交換套管由三部分組成，從外向內(nèi)包括6F平頭的外套管、4F縮細(xì)的內(nèi)管以及可通過(guò)微導(dǎo)絲的鈍頭金屬支撐管，近端三者通過(guò)螺旋套合，遠(yuǎn)端的內(nèi)管冒出，支撐管頂住內(nèi)管縮細(xì)的近端。,（二）引流導(dǎo)管 引流管粗細(xì)的選擇應(yīng)根據(jù)引流液粘稠度不同來(lái)決定。稀薄的引流液（如囊液、尿液或清澈的膽汁等）可用較細(xì)的引流管，抽厚的膿液或血腫血凝塊宜用較粗的引流管。,最常用的引流管是豬尾巴引流管，為了更有效地防止導(dǎo)管脫出，在引流管遠(yuǎn)端有一細(xì)線通過(guò)附近側(cè)孔進(jìn)入館內(nèi)，從導(dǎo)管近端引出，導(dǎo)管到位后將線收緊，導(dǎo)管遠(yuǎn)端即可呈豬尾巴圈，除非線斷離，否則導(dǎo)管不會(huì)脫出，體表可以不用縫線固定。,豬尾巴引流導(dǎo)管,（三）套合穿刺針 18G的穿刺針與引流管套合在一起，在超聲或CT的精確導(dǎo)引下，整體穿入空腔臟器，當(dāng)證實(shí)穿刺針到位后，推進(jìn)外面的導(dǎo)管，拔出穿刺針，留下導(dǎo)管，直接用以引流。,二、術(shù)前準(zhǔn)備 1.設(shè)備及器材準(zhǔn)備：經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、透視、CT、MR等影像導(dǎo)向設(shè)備。根據(jù)引流目標(biāo)選擇穿刺針具與引流管。,2.患者準(zhǔn)備：術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間，必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能；術(shù)前禁食2小時(shí)4小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注解痙鎮(zhèn)靜藥。,3.穿刺及引流通道設(shè)計(jì)：選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開(kāi)占位性病變、生理管腔（如血管、膽管等）和鄰近臟器；還應(yīng)使引流途徑最短。,三、操作方法,（一）Seldering法 確定最佳引流途徑后，在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5mm10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿刺。在引入引流管時(shí)，應(yīng)先用相應(yīng)的擴(kuò)張管擴(kuò)張通道，以利于引流管順利植入。,（二）套管法 作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口，CT或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出針芯，見(jiàn)腔內(nèi)容物流出，經(jīng)套管直接引入引流管，在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋對(duì)比劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管，連接引流袋。,另一類(lèi)套管法將引流管套在穿刺針外，直接穿向膿腔，入腔后退出針芯，證實(shí)到位，術(shù)者一手持針，一手將引流管推入，至引流管側(cè)孔全部進(jìn)入膿腔，即退出針管。,四、適應(yīng)證和禁忌證,（一）適應(yīng)證 1.正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過(guò)量積聚，而引起的病理反應(yīng)，如膽道、泌尿道。 2.體腔內(nèi)由于炎癥、外傷等原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排除而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸，心包積液、積膿，腹腔或盆腔等膿腫。 3.實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)的積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起癥狀者。,（二）禁忌證 1.嚴(yán)重心、肺、腎功能不全。 2.凝血功能異常。,五、不良反應(yīng)及并發(fā)癥,1.臟器損傷 2.感染 3.出血 4.引流管阻塞及脫位,第六節(jié) 造瘺術(shù),造瘺技術(shù)又稱(chēng)造口術(shù)，是指建立受阻的管腔與體外相通的瘺口，使得病變處暫時(shí)得到改道運(yùn)行排導(dǎo)，以免梗阻使臟器造成嚴(yán)重的功能損害，只作暫時(shí)性或永久性的一種姑息治療技術(shù)。,膽道外引流造影圖,第七節(jié) 經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù),一、治療機(jī)制 （一）球囊血管成形術(shù)機(jī)制 為控制性損傷理論，即采用球囊對(duì)病變段動(dòng)脈壁進(jìn)行有限度的擠壓擴(kuò)張，使病變段動(dòng)脈壁伸展，內(nèi)皮細(xì)胞核粥樣斑塊表面成分脫落，動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜部分分裂、分離，動(dòng)脈外膜伸展超過(guò)其彈性程度，動(dòng)脈管腔擴(kuò)大。,（二）支架血管成形術(shù)機(jī)制 支架用于支撐已擴(kuò)張的血管，使得血管腔開(kāi)放、血流恢復(fù)。,二、器材,（一）球囊血管成形術(shù)器材 1.球囊導(dǎo)管的種類(lèi) （1）Gruntzig球囊導(dǎo)管 （2）快速交換球囊導(dǎo)管 （3）各種新型球囊導(dǎo)管,球囊擴(kuò)張導(dǎo)管示意圖,2.球囊血管成形術(shù)的輔助器材 （1）預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)管 （2）球囊充脹槍 （3）球囊充脹壓力表 （4）導(dǎo)絲 （5）導(dǎo)引導(dǎo)管 （6）其他器材,（二）支架血管成形術(shù)器材,1.支架的材料與種類(lèi) （1）材料 金屬鉭 醫(yī)用不銹鋼 鎳鈦合金,（2）種類(lèi) 按支架在血管內(nèi)展開(kāi)的方式分：自擴(kuò)式和球囊擴(kuò)張式 按支架表面處理情況分 ：裸支架、帶膜支架及支架移植物 按支架功能分：可分為單純支撐型和治療型兩類(lèi) 各種新型支架 ：暫時(shí)性或回收式支架；生物可降解支架；藥物涂層支架；放射性支架；覆膜支架等。,球囊擴(kuò)張式支架示意圖,裸支架示意圖,覆膜支架示意圖,2.支架血管成形術(shù)的輔助器材 支架血管成形術(shù)的輔助器材基本與球囊血管成形術(shù)相同。,三、操作技術(shù),（一）球囊血管成形術(shù)的操作技術(shù) 1.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備 （2）器材準(zhǔn)備 （3）藥物準(zhǔn)備,2.術(shù)中操作步驟 （1）穿刺插管 （2）血管造影 （3）選擇球囊 （4）到達(dá)病變部位 （5）球囊擴(kuò)張,3.術(shù)后處理 （1）穿刺部位壓迫止血 （2）術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 （3）術(shù)后回病房，對(duì)患者的局部和全身情況進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù) （4）術(shù)后沒(méi)有特殊情況可以不用抗生素類(lèi)藥物預(yù)防感染 （5）術(shù)后定期對(duì)患者復(fù)查,（二）支架血管成形術(shù)的操作技術(shù),1.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備 （2）器材準(zhǔn)備 （3）藥物準(zhǔn)備 （4）支架的選擇,2.術(shù)中操作步驟 （1）穿刺插管 （2）血管造影 （3）選擇球囊 （4）到達(dá)病變部位 （5）球囊擴(kuò)張 （6）支架植入過(guò)程,3.術(shù)后處理 （1）穿刺部位壓迫止血 （2）術(shù)后應(yīng)用低分子肝素 （3）術(shù)后回病房，對(duì)患者的局部和全身情況進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù) （4）術(shù)后適量抗生素類(lèi)藥物預(yù)防感染 （5）術(shù)后定期對(duì)患者復(fù)查,四、適應(yīng)證與禁忌證,（一）球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 1球囊血管成形術(shù)的適應(yīng)證 （1）動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、血管壁肌纖維發(fā)育不良、血管蹼、血管發(fā)育畸形等先天性、后天性原因引起的有血流動(dòng)力學(xué)意義的血管狹窄、閉塞。 （2）血管搭橋術(shù)后所致的吻合口狹窄、移植血管吻合口（含器官移植的血管吻合口）等手術(shù)后狹窄。 （3）布-加綜合征，包括下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄、閉塞及肝靜脈狹窄、閉塞。 （4）血液透析分流通道狹窄。 （5）放射治療后引起的血管狹窄。 （6）血管移植術(shù)前病變血管擴(kuò)張的輔助措施。 （7）缺血造成截肢，術(shù)前挽救部分肢體、降低截肢水平。,2球囊血管成形術(shù)的禁忌征 （1）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，凝血機(jī)制異常。 （2）病變部位有動(dòng)脈瘤形成。 （3）大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。 （4）長(zhǎng)段血管的完全性閉塞是否可行球囊血管成形術(shù)應(yīng)視流出道情況而定，如流出道通暢則應(yīng)行球囊血管成形術(shù)。,（二）支架血管成形術(shù)的適應(yīng)征與禁忌征,1.支架血管成形術(shù)的適應(yīng)征 （1）球囊血管成形術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或不成功者； （2）狹窄病變動(dòng)脈累及主動(dòng)脈壁或粥樣硬化明顯者； （3）頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈具有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄； （4）腔靜脈或較大靜脈分支的狹窄或閉塞； （5）重建血管通道并糾正血流動(dòng)力學(xué)的異常； （6）支架移植物可用于動(dòng)脈瘤的治療、也可用于動(dòng)脈夾層的治療，起到封閉瘺口，閉合假腔的作用； （7）金屬支架能封閉粥樣斑塊潰瘍； （8）其他顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤電解可脫式彈簧圈( gugliemi detachable coil，GDC)栓塞之前預(yù)先植入血管支架，以防止栓塞彈簧圈移位；搭橋血管的再狹窄；血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄、閉塞；長(zhǎng)段血管狹窄、閉塞等。,2.支架血管成形術(shù)的禁忌征 （1）嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，凝血機(jī)制異常； （2）動(dòng)脈炎活動(dòng)期； （3）嚴(yán)重末梢血流障礙； （4）生長(zhǎng)發(fā)育未成熟者大部分情況禁用，部分情況慎用（如癥狀性胡桃?jiàn)A綜合征）； （5）病變血管流出道欠通暢者應(yīng)慎重； （6）病變位于關(guān)節(jié)處，以往通常不用支架只行球囊血管成形術(shù)但I(xiàn)ntraCoil螺旋狀支架的出現(xiàn)，有望改變這一觀念； （7）病變部位動(dòng)脈壁廣泛致密鈣化時(shí)，放置支架要慎重，以防動(dòng)脈損傷。,五、不良反應(yīng)與并發(fā)癥,（一）球囊血管成形術(shù)的不良反應(yīng)與并發(fā)癥 1.常規(guī)血管介入相關(guān)并發(fā)癥 2.遠(yuǎn)端栓塞 3.球囊破裂 4.出血 5.動(dòng)脈夾層,（二）支架血管成形術(shù)的不良反應(yīng)與并發(fā)癥 1.常規(guī)血管介入相關(guān)并發(fā)癥 2.遠(yuǎn)端栓塞 3.球囊破裂 4.出血 5.動(dòng)脈夾層,6.支架移位 7. 血管損傷 8.支架內(nèi)急性血栓形成或遠(yuǎn)端血管血栓栓塞 9.支架感染 10.其他：血管分支梗阻、血管末梢栓塞，鄰近支架上下端血管痙攣等,六、再狹窄與防治,（一）球囊血管成形術(shù)的再狹窄 1.急性血管閉塞 2.早期再狹窄 3.晚期再狹窄,（二）支架血管成形術(shù)的再狹窄 支架植入血管腔后的再狹窄，可歸咎于兩個(gè)方面的原因：球囊擴(kuò)張后所致血管壁修復(fù)反應(yīng)及血管壁對(duì)植入支架的反應(yīng)。,（三）血管成形術(shù)后再狹窄的防治 1.全身性應(yīng)用防治方法 （1）抗血小板黏附、聚集藥物如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫； （2）抗凝藥物如肝素、華法林； （3）血小板衍生生長(zhǎng)因子拮抗劑如曲匹地爾；。 （4）一氧化氮的供體如嗎多明； （5）抗氧化劑如普羅布考； （6）鈣通道拮抗劑、血管緊縮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-干擾素等。,2.支架局部應(yīng)用防治方法 （1）支架局部的放射治療； （2）帶膜支架和藥物涂層支架； （3）支架局部應(yīng)用反義寡核苷酸； （4）支架局部應(yīng)用基因治療等。,七、臨床應(yīng)用,球囊血管成形術(shù)已用于動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng) 支架已廣泛用于動(dòng)脈、靜脈以及非血管性管腔。,胸主動(dòng)脈瘤支架成形術(shù),第八節(jié) 非血管管腔成形術(shù),非血管管腔成形術(shù)，分為球囊成形術(shù)和支架成形術(shù)。球囊成形術(shù)一般均用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，如食管手術(shù)后狹窄的球囊成形術(shù)。支架成形術(shù)通常指將金屬絲編織成的圓柱形支撐管，放在狹窄的腔道處，通常用于球囊擴(kuò)張無(wú)效的病例。,（一）氣道成形術(shù),適用于： 1.先天性氣管支氣管狹窄； 2.腫瘤、縱隔纖維化、結(jié)節(jié)病等造成的外壓性氣管支氣管狹窄； 3.氣管軟化和氣道塌陷； 4.氣管支氣管腔內(nèi)腫瘤、肉芽組織增生已造成患者嚴(yán)重窒息時(shí)； 5.氣管支氣管術(shù)后吻合部狹窄； 6.放療后氣管支氣管狹窄。,（二）消化道成形術(shù),適用于： 1.先天性食管狹窄，賁門(mén)失弛緩癥； 2.食管后天性狹窄 腫瘤、手術(shù)后、放療后、化學(xué)藥物灼傷以及外壓性狹窄； 3.胃十二指腸良性狹窄，如手術(shù)后吻合口狹窄，包括食管-胃吻合口狹窄、食管-空腸吻合口狹窄、結(jié)腸代食管的吻合口狹窄、胃-十二指腸或胃-空腸吻合口狹窄，幽門(mén)梗阻； 4.惡性腫瘤所致胃十二指腸管腔狹窄阻塞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)所致狹窄； 5.直、結(jié)腸惡性狹窄、術(shù)后狹窄以及直結(jié)腸瘺。,（三）膽管成形術(shù),適用于： 1.膽管良性狹窄 如術(shù)后、放療后或結(jié)石所致狹窄； 2.膽管惡性狹窄如膽管癌、肝臟、膽囊、肝門(mén)部或胰十二指腸區(qū)惡性腫瘤侵犯、壓迫膽管造成狹窄阻塞。,（四）尿道成形術(shù),適用于： 1.腎盂輸尿管連接部短段狹窄，伴腎功能正常； 2.輸尿管良性狹窄如手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石、放療后、感染性、先天性及腹膜后纖維化所致狹窄； 3.前列腺增生所致尿道梗阻。,（五）輸卵管成形術(shù),適用于： 輸卵管阻塞者，但壺腹部遠(yuǎn)端、傘端阻塞不宜行再通術(shù)。此外，子宮角部嚴(yán)重閉塞、結(jié)核性輸卵管炎性閉塞也不適宜作再通術(shù)。,二、器材與操作技術(shù),（一）非血管管腔成形術(shù)所需器材 1.球囊導(dǎo)管 2.支架 3.輸送器,（二）操作技術(shù) 通過(guò)球囊成形術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)來(lái)重建狹窄或阻塞的非血管管腔（消化道、氣道、膽管、尿路、輸尿管等），使管腔恢復(fù)通暢的技術(shù)。,在操作時(shí)，先進(jìn)行管腔造影確認(rèn)導(dǎo)管位于管腔之內(nèi)，然后置換球囊導(dǎo)管將球囊置于狹窄的中心部位，當(dāng)狹窄段較長(zhǎng)時(shí)，置于遠(yuǎn)側(cè)狹窄部位，逐步向近心端擴(kuò)張。擴(kuò)張時(shí)球囊充脹程度應(yīng)根據(jù)病變部位、性質(zhì)而定。擴(kuò)張后重復(fù)進(jìn)行造影，結(jié)果滿意時(shí)可撤出球囊。,氣管支架置入術(shù)示意圖,食管支架置入術(shù)（食管癌）,三、適應(yīng)證和禁忌證,（一）氣道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 （1）惡性腫瘤侵襲造成的氣管狹窄； （2）外傷或醫(yī)源性氣管狹窄，狹窄長(zhǎng)度超過(guò)2個(gè)氣管環(huán)以上： （3）結(jié)核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術(shù)適應(yīng)證者； （4）淋巴結(jié)腫壓迫造成氣管狹窄； （5）各種原因的氣管軟化。,2.禁忌證 （1）狹窄距聲門(mén)5cm以?xún)?nèi)； （2）有手術(shù)適應(yīng)證的良性狹窄； （3）凝血機(jī)制障礙未能糾正的； （4）食管氣管瘺（應(yīng)先用覆膜支架植入食管中，封堵漏口）。,（二）消化道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,1.適應(yīng)證 （1）食管良、惡性腫瘤引起的食管狹窄或食管氣管瘺，已不可能手術(shù)者或拒絕手術(shù)者；化學(xué)性或放射性損傷引起的食管狹窄；手術(shù)后引起食管胃吻合口狹窄；縱隔腫瘤壓迫食管引起吞咽困難者。 （2）胃、十二指腸內(nèi)支架植入術(shù)主要適用于惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起的胃、十二指腸管腔狹窄或閉塞和胃腸吻合口及胃腸造瘺口腫瘤浸潤(rùn)復(fù)發(fā)的患者，也適用于部分良性的狹窄如手術(shù)后的胃、十二指腸吻合口瘢痕攣縮等。 （3）惡性腫瘤浸潤(rùn)壓迫引起結(jié)腸、直腸腔狹窄或阻塞，結(jié)腸、直腸瘺外科術(shù)后結(jié)、直腸吻合口狹窄等。,2.禁忌證 （1）食管灼傷后的急性炎癥期，由于黏膜及食管壁炎癥、水腫至壞死，此期不宜擴(kuò)張，必須至完全愈合后，一般主張?jiān)趥?個(gè)月以上。 （2）高位食管癌和頸部腫瘤所致吞咽障礙者不宜放支架； （3）嚴(yán)重惡病質(zhì)狀態(tài)。 （4）經(jīng)口胃、十二指腸內(nèi)支架植入術(shù)操作較安全，除完全性管腔閉塞需再建立通道外一般無(wú)絕對(duì)禁忌證。 （5）結(jié)腸成形術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌證。,（三）膽道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,1.適應(yīng)證 （1）膽管惡性狹窄閉塞膽管癌、膽囊癌、肝癌、肝門(mén)部腫瘤、胰腺癌、胰十二指腸區(qū)腫瘤等直接侵犯、壓迫膽管造成狹窄閉塞以及肝門(mén)、膽管周?chē)D(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起的狹窄阻塞。 （2）膽管良性狹窄術(shù)后膽管狹窄，膽腸吻合口狹窄，膽管炎、胰腺炎引起的膽管狹窄，在球囊擴(kuò)張術(shù)無(wú)效或難以成功時(shí)可考慮采用支架植入。,2.禁忌證 （1）明顯出血傾向。 （2）大量腹水。 （3）肝功能衰竭。 （4）膽管廣泛狹窄者。,（四）尿道成形術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,1.適應(yīng)證 因前列腺增生、前列腺癌等各種良惡性病變所致的尿潴留尿道梗阻，不愿手術(shù)或不宜手術(shù)的患者可作支架治療。,2.禁忌證 （1）以中葉增生為主向膀胱內(nèi)突出明顯者； （2）膀胱結(jié)石； （3）膀胱腫瘤； （4）神經(jīng)性膀胱； （5）前列腺段尿道長(zhǎng)度小于2. 5cm者。,（五）輸卵管再通術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,1.適應(yīng)證 主要適用于輸卵管間質(zhì)、峽部和壺腹部的阻塞。,2.禁忌證 （1）壺腹遠(yuǎn)端、傘端阻塞。 （2）間質(zhì)部嚴(yán)重閉塞。 （3）結(jié)核性輸卵管阻塞及盆部炎癥。 （4）嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核。 （5）碘過(guò)敏者。 （6）發(fā)熱、月經(jīng)期。,四、不良反應(yīng)及并發(fā)癥,（一）氣道成形術(shù)并發(fā)癥 氣道成形術(shù)的并發(fā)癥主要包括： 1喉頭水腫； 2氣管黏膜出血； 3支架移位、咳出。,（二）消化道成形術(shù)并發(fā)癥,1.食管的并發(fā)癥 （1）食管黏膜損傷出血； （2）食管穿孔； （3）食管破裂； （4）支架阻塞； （5）支架移位； （6）反流。,2.胃腸道并發(fā)癥 （1）出血； （2）胃、腸破裂穿孔 ； （3）胰腺炎及阻塞性黃疸； （4）腹腔或盆腔內(nèi)出血； （5）支架移位脫落 ； （6）再狹窄。,（三）膽道成形術(shù)并發(fā)癥,膽道成形術(shù)并發(fā)癥主要包括： 1出血； 2膽管穿孔； 3膽管十二指腸瘺； 4支架阻塞； 5支架機(jī)械斷裂和脫落等。,（四）尿道支架并發(fā)癥,1會(huì)陰部不適； 2尿道刺激癥狀； 3血尿 ； 4排尿困難； 5尿失禁； 6尿路感染； 7支架移位； 8膀胱內(nèi)結(jié)石； 9黏膜過(guò)度增生。,（五）輸卵管再通術(shù)并發(fā)癥,1.輸卵管穿孔； 2.靜脈逆流； 3.感染； 4.靜脈逆流。,第九節(jié) 栓塞與灌注技術(shù),一、經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（transcatheter embolization，TAE，簡(jiǎn)稱(chēng)栓塞術(shù)），是介入放射學(xué)的最重要的基本技術(shù)之一，是在X線電視透視下經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使之閉塞從而達(dá)到預(yù)期治療目的的技術(shù)。,（一）栓塞術(shù)的治療機(jī)制,栓塞術(shù)對(duì)病變起治療作用的機(jī)制主要為：阻塞靶血管使腫瘤或靶血管造成缺血壞死；阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常；阻塞血管使之遠(yuǎn)端壓力下降或直接從血管內(nèi)封堵破裂的血管以利于止血以及用栓塞物（常用彈簧圈等）填塞異常突出的血管腔（動(dòng)脈瘤），以防其破裂出血。,1.對(duì)靶血管的影響 固體栓塞劑：機(jī)械性栓塞 液性栓塞劑：血栓形成,血管再通現(xiàn)象可發(fā)生于栓塞術(shù)后1周至數(shù)周后，是否再通的影響因素很多，主要有：栓塞物是否可被吸收、靶血管損傷程度、栓塞的靶血管是否為終末血管、靶器官壞死程度。,2.對(duì)靶器官的影響 （1）靶器官缺血、壞死： 輕度靶器官缺血，但不產(chǎn)生壞死 中度靶器官部分缺血壞死 重度大部分缺血壞死并伴隨功能喪失和隨后的萎縮吸收或液化壞死,（2）不同栓塞水平對(duì)靶器官的影響： 毛細(xì)血管栓塞又稱(chēng)為末梢性栓塞 小動(dòng)脈栓塞 主干栓塞 廣泛栓塞也成為完全性栓塞 靜脈栓塞,末梢性栓塞,小動(dòng)脈栓塞,主干栓塞,廣泛栓塞,（3）栓塞程度對(duì)靶器官的影響： 小部分（95%）栓塞,3.對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)的影響 （1）局部血供改變 （2）栓塞后血液重分布 （3）糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)改變 （4）止血作用,（二）操作技術(shù),1.血管造影診斷 （1）明確病變的診斷 （2）明確靶動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變 （3）評(píng)估術(shù)后栓塞程度和范圍,2.靶血管插管 原則上要求導(dǎo)管應(yīng)插入欲被栓塞的血管，而盡量避開(kāi)非靶血管。,3.選擇栓塞劑 （1）根據(jù)靶血管的直徑選擇適當(dāng)大小的栓塞劑 （2）根據(jù)治療目的選擇作用不同的栓塞劑,4.釋放栓塞劑 術(shù)者始終注視動(dòng)態(tài)影像，手眼協(xié)調(diào)動(dòng)作，以控制栓塞劑的準(zhǔn)確釋放。通?？刹捎靡韵路椒?（1）低壓流控法 （2）阻控法 （3）定位法,5.栓塞程度的監(jiān)測(cè)和控制 通常術(shù)者根據(jù)注入造影劑顯示靶血管的血流速度判斷栓塞程度。一般認(rèn)為可見(jiàn)流速變慢時(shí)栓塞程度約達(dá)30%50%，明顯減慢時(shí)約達(dá)60%90%，造影劑呈蠕動(dòng)樣前進(jìn)或停滯則栓塞