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異位妊娠,教學(xué)查房,主查醫(yī)師: 陳海英婦產(chǎn)科主治醫(yī)師 主管醫(yī)師:胡艷主治醫(yī)師 規(guī)培住院醫(yī)師:沃巧靜,葉曉陽(yáng),劉博濤,林茂,李超利,陳曉曉,陳永新 主管護(hù)士:賴?yán)蚶?查房目的,掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。 掌握異位妊娠的治療:手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。 掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方,住院號(hào):21700396 妊娠相關(guān)情況:左側(cè)輸卵管妊娠,子宮肌瘤,病史:,患者:胡景方,女,35歲,停經(jīng)41天,下腹脹痛12小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)則,周期21天,經(jīng)期5天,經(jīng)量中,無(wú)痛經(jīng)。生育史:2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日,量及性狀同往次月經(jīng)?;颊?2小時(shí)前出現(xiàn)下腹部脹痛,不劇,尚能忍受,伴腰背部酸脹感,伴頭暈,無(wú)肛門墜脹感,無(wú)視物模糊,無(wú)暈厥,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)心慌胸悶,無(wú)畏寒發(fā)熱,無(wú)尿頻尿急,臥床休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn),患者遂至我院急診內(nèi)科就診,查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,查“B超示:1. 目前雙腎未見(jiàn)積水聲像 2. 右側(cè)附件區(qū)混合光團(tuán)-請(qǐng)結(jié)合尿TT,宮外孕?請(qǐng)結(jié)合臨床 3. 左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu) 4. 盆腔內(nèi)稀疏混合光團(tuán)-血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”,建議患者手術(shù)治療,故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。,體格檢查,T37,P90次/分,R17次/分,BP88/52mmHg。神志清,面色蒼白,淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺無(wú)殊,左下腹部壓痛,移動(dòng)性濁音可疑。婦檢:陰道暢,宮頸光滑,宮口閉,宮頸舉痛有,子宮前位,正常大小,壓痛,左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯,未及明顯包塊,右側(cè)附件區(qū)壓痛輕,未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。,輔助檢查,2016.12.10 我院 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。 2016.12.10 我院 B超經(jīng)陰道檢查: 子宮大小正常,前位,形態(tài)光整,回聲均勻,內(nèi)膜厚約5mm,尚清晰。 兩側(cè)卵巢顯示,邊界欠清楚,右側(cè)約2615mm,左側(cè)約2312mm。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū),大小約3120mm,邊界清楚,內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一混合光團(tuán),范圍約2414mm,邊界欠清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán),包裹雙側(cè)卵巢,范圍約7831mm,邊界不清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。 盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū),深約33mm,內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。 2016-12-10 我院 闌尾B超:右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū),深約17mm,內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。診斷:腹腔積液聲像,問(wèn)題,提問(wèn)1:診斷依據(jù)是什么 提問(wèn)2:估計(jì)腹腔內(nèi)出血量,休克指數(shù)有什么意義? 提問(wèn)3:術(shù)前準(zhǔn)備特別要求有哪些,術(shù)前抗休克補(bǔ)液怎么做?術(shù)前談話特別注意點(diǎn) . 提問(wèn)4:如果術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降不理想,應(yīng)該考慮什么情況?該怎么處理?,總結(jié),一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血,失血性休克,積極抗休克的同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備,迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測(cè)HCG,注意并發(fā)癥。,拓展,對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理:疤痕部位妊娠的處理,宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作,可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理,異位妊娠概念,異位妊娠(ectopic pregnancy):受精卵在 子宮體腔以外著床。,異位妊娠分類,因部位不同可分為: 輸卵管妊娠(tubal pregnancy):占95 卵巢妊娠(ovarian pregnancy) 腹腔妊娠(abdominal pregnancy) 闊韌帶妊娠(broad ligament pregnancy) 宮頸妊娠(cervical pregnancy) 子宮殘角妊娠(pregnancy in rudimentary horn),異位妊娠,輸卵管妊娠 壺腹部(78)峽部傘部間質(zhì)部,異位妊娠,(一).病因 .輸卵管炎癥: 輸卵管粘膜炎 輸卵管周圍炎 .輸卵管手術(shù)史 .輸卵管發(fā)育不良或功能異常 .輔助生殖技術(shù) .避孕失敗 .其它,異位妊娠,(二).病理 .輸卵管妊娠的特點(diǎn): 1).輸卵管妊娠流產(chǎn): 多見(jiàn)于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。,異位妊娠,2).輸卵管妊娠破裂: 多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。,異位妊娠,3).陳舊性宮外孕: 4).繼發(fā)性腹腔妊娠:,異位妊娠,.子宮的變化:月經(jīng)停止來(lái)潮,子宮增大 變軟,子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜 反應(yīng)。,異位妊娠,(三).臨床表現(xiàn) .癥狀: ).停經(jīng) ).腹痛,異位妊娠,).陰道流血 ).暈厥與休克 ).腹部包塊,異位妊娠,2.體征 1).一般情況 :貧血貌 2).腹部檢查:下腹明顯壓痛及反跳 痛,輕微腹肌緊張。 3).盆腔檢查:宮頸舉痛,異位妊娠,(四).診斷 1.絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.子宮內(nèi)膜病理檢查,異位妊娠,(五).鑒別診斷,異位妊娠,(六).治療: 手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。,異位妊娠,.手術(shù)治療:保守手術(shù) 根治手術(shù) 腹腔鏡手術(shù),異位妊娠,手術(shù)治療適用于: ).生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象 者; ).診斷不明確;,異位妊娠,).異位妊娠有進(jìn)展者; ).隨診不可靠者; ).期待療法或藥物治療禁忌證者;,異位妊娠,().根治手術(shù): 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者,異位妊娠,().保守手術(shù): 適用于有生育要求的年輕婦女,特別是 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者,異位妊娠,().腹腔鏡手術(shù):,異位妊娠,.藥物治療 ().化學(xué)藥物治療: 適用于早期輸卵管妊娠,要求保守生育能 力的年輕患者。,異位妊娠,符合條件: .無(wú)藥物治療的禁忌證; .輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn); .輸卵管妊娠包塊直徑4; .血-HCG2000U/L; .無(wú)明顯活動(dòng)性出血;,異位妊娠,().中藥治療,異位妊娠,.期待療法: 符合條件: .疼痛輕微,出血少; .隨診可靠; .無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù);,異位妊娠,.血-HCG低于1000U/L,且持續(xù)下降; .輸卵管妊娠包塊3或未探及; .無(wú)腹腔內(nèi)出血 ;,病史回顧,患者因“停經(jīng)41天,下腹脹痛12小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則,周期21天,經(jīng)期5天,經(jīng)量中,無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。,病史回顧,患者12小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛,不劇,尚能忍受,伴腰背部酸脹感,有頭暈,無(wú)暈厥,無(wú)陰道出血流液。隨即來(lái)我院急診就診。,病史回顧,檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán),范圍約2414mm,邊界欠清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán),包裹雙側(cè)卵巢,范圍約7831mm,邊界不清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū),深約33mm。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,查體,T37,P90次/分,R17次/分,BP88/52mmHg。精神軟,急性失血面容,貧血貌,面色口唇蒼白,心肺聽(tīng)診無(wú)殊,腹平,下腹壓痛明顯,無(wú)反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,雙下肢無(wú)水腫,病理征陰性。 婦檢:宮頸光滑,舉痛明顯,子宮前位,壓痛,雙附件區(qū)未及明顯包塊,左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯,右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。,診斷依據(jù),1、病史 2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3、輔助檢測(cè),患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,B超:右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán),范圍約2414mm,邊界欠清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán),包裹雙側(cè)卵巢,范圍約7831mm,邊界不清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū),深約33mm。,患者女性,33歲,有流產(chǎn)史,輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因 患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ,門診就診時(shí),B超提示:宮腔未見(jiàn)妊娠囊,右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán),范圍約2414mm,邊界欠清,內(nèi)回聲不均,CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。首先考慮異位妊娠 患者有輸卵管妊娠典型癥
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