教學(xué)查房異位妊娠ppt課件

異位妊娠,教學(xué)查房,主查醫(yī)師： 陳海英婦產(chǎn)科主治醫(yī)師 主管醫(yī)師：胡艷主治醫(yī)師 規(guī)培住院醫(yī)師：沃巧靜，葉曉陽(yáng)，劉博濤，林茂，李超利，陳曉曉，陳永新 主管護(hù)士：賴?yán)蚶?查房目的,掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。 掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。 掌握后穹窿穿刺。,病例,47床 胡景方，住院號(hào)：21700396 妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤,病史：,患者：胡景方，女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。患者12小時(shí)前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)視物模糊，無(wú)暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急，臥床休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查“B超示：1. 目前雙腎未見(jiàn)積水聲像 2. 右側(cè)附件區(qū)混合光團(tuán)-請(qǐng)結(jié)合尿TT，宮外孕？請(qǐng)結(jié)合臨床 3. 左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu) 4. 盆腔內(nèi)稀疏混合光團(tuán)-血凝塊考慮 5. 盆腔積液、積血聲像 ”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。,體格檢查,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無(wú)殊，左下腹部壓痛，移動(dòng)性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。,輔助檢查,2016.12.10 我院 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。 2016.12.10 我院 B超經(jīng)陰道檢查： 子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。 兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約2615mm，左側(cè)約2312mm。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū)，大小約3120mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。 盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。 2016-12-10 我院 闌尾B超：右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。診斷：腹腔積液聲像,問(wèn)題,提問(wèn)1：診斷依據(jù)是什么 提問(wèn)2：估計(jì)腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義? 提問(wèn)3：術(shù)前準(zhǔn)備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補(bǔ)液怎么做？術(shù)前談話特別注意點(diǎn) . 提問(wèn)4：如果術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?,總結(jié),一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測(cè)HCG，注意并發(fā)癥。,拓展,對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理,異位妊娠概念,異位妊娠（ectopic pregnancy）：受精卵在 子宮體腔以外著床。,異位妊娠分類,因部位不同可分為： 輸卵管妊娠（tubal pregnancy）：占95 卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 腹腔妊娠（abdominal pregnancy） 闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy） 宮頸妊娠（cervical pregnancy） 子宮殘角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）,異位妊娠,輸卵管妊娠 壺腹部（78）峽部傘部間質(zhì)部,異位妊娠,（一）.病因 .輸卵管炎癥： 輸卵管粘膜炎 輸卵管周?chē)?.輸卵管手術(shù)史 .輸卵管發(fā)育不良或功能異常 .輔助生殖技術(shù) .避孕失敗 .其它,異位妊娠,（二）.病理 .輸卵管妊娠的特點(diǎn)： 1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)： 多見(jiàn)于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。,異位妊娠,2）.輸卵管妊娠破裂： 多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。,異位妊娠,3）.陳舊性宮外孕： 4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：,異位妊娠,.子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大 變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜 反應(yīng)。,異位妊娠,（三）.臨床表現(xiàn) .癥狀： ）.停經(jīng) ）.腹痛,異位妊娠,）.陰道流血 ）.暈厥與休克 ）.腹部包塊,異位妊娠,2.體征 1）.一般情況 ：貧血貌 2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳 痛，輕微腹肌緊張。 3）.盆腔檢查：宮頸舉痛,異位妊娠,（四）.診斷 1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定 2.超聲診斷 3.陰道后穹隆穿刺 4.腹腔鏡檢查 5.子宮內(nèi)膜病理檢查,異位妊娠,（五）.鑒別診斷,異位妊娠,（六）.治療： 手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。,異位妊娠,.手術(shù)治療：保守手術(shù) 根治手術(shù) 腹腔鏡手術(shù),異位妊娠,手術(shù)治療適用于： ）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象 者； ）.診斷不明確；,異位妊娠,）.異位妊娠有進(jìn)展者； ）.隨診不可靠者； ）.期待療法或藥物治療禁忌證者；,異位妊娠,（）.根治手術(shù)： 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者,異位妊娠,（）.保守手術(shù)： 適用于有生育要求的年輕婦女，特別是 對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者,異位妊娠,（）.腹腔鏡手術(shù)：,異位妊娠,.藥物治療 （）.化學(xué)藥物治療： 適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能 力的年輕患者。,異位妊娠,符合條件： .無(wú)藥物治療的禁忌證； .輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； .輸卵管妊娠包塊直徑4； .血-HCG2000U/L； .無(wú)明顯活動(dòng)性出血；,異位妊娠,（）.中藥治療,異位妊娠,.期待療法： 符合條件： .疼痛輕微，出血少； .隨診可靠； .無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；,異位妊娠,.血-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降； .輸卵管妊娠包塊3或未探及； .無(wú)腹腔內(nèi)出血 ；,病史回顧,患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。,病史回顧,患者12小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)陰道出血流液。隨即來(lái)我院急診就診。,病史回顧,檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,查體,T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。 婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。,診斷依據(jù),1、病史 2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 3、輔助檢測(cè),患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。,尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。,B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約7831mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。,患者女性，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因 患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診 ，門(mén)診就診時(shí)，B超提示：宮腔未見(jiàn)妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約2414mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。 尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。首先考慮異位妊娠 患者有輸卵管妊娠典型癥