國家基本藥物培訓講義ppt課件

國家基本藥物臨床應用指南 和處方集培訓,第一節(jié) 藥物的合理應用 合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物，并采用適當的劑量、適當的劑型、適當的給藥途徑和療程，以達到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時采用各種措施防止和減少各種不良反應的發(fā)生。,一、合理用藥的標準 1、根據患者的病情并結合患者的全身情況， 選用適當的藥物，應用適當的劑量和適當 的療程； 2、長期用藥時，選用的藥物必須是既能減 輕癥狀，又能改善預后，至少對預后無 不利的影響。,3、多種藥物合用時，要注意藥物之間的相 互作用，應盡量避免增加不利的副作用 和減弱療效。 4、考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療 效相似而價格低廉的藥物。應用藥物經 濟學原理選擇合適的藥物。,二、臨床用藥不合理的現(xiàn)象 一）、藥物不合理的配伍： 如理化配伍禁忌的藥物合用； 藥理作用機制相同的藥物配伍； 藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。,二）對病人基本病理生理情況了解不夠 循環(huán)系統(tǒng)病變; 消化系統(tǒng)疾病; 泌尿系統(tǒng)疾病; 特殊人群:老年人; 新生兒 兒童 孕婦 授乳婦,三）未強調給藥方案的科學合理 劑量 途徑 次數 療程,三）未強調個體化給藥 特殊生理狀態(tài) 老年人 新生兒 兒童 孕婦 授乳婦 特殊病理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全 免疫功能缺陷,老年人用藥的特點 疾病的復雜性 合用的品種多 不良反應較多 病情的變化快,小兒藥動學特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 胞外溶液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多,孕婦藥動學特點 血容積大，腎血流量大，分布容積大； 劑量宜增，對藥物毒性敏感； 藥物通過胎盤，影響胎兒；,三、藥物的生物利用度與合理用藥: 是反映所給藥物進入病人體循環(huán)的藥量比例,它描述口服藥物由胃腸道吸收,及經過肝臟而達到體循環(huán)血液中藥量占口服劑量的百分率。 不同的藥物生物利用度可以不同。,第二節(jié) 國家基本藥物抗感染藥；鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎藥；腎上腺皮質激素類藥的臨床合理應用。,附基本藥物目錄 抗微生物藥 (一)青霉素類 青霉素 Benzylpenicillin 注射劑 苯唑西林 Oxacillin 注射劑 氨芐西林 Ampicillin 注射劑 哌拉西林 Piperacillin 注射劑 阿莫西林 Amoxicillin 口服常釋劑型 阿莫西林克拉維酸鉀口服常釋劑型,(二)頭孢菌素類 頭孢唑林 Cefazolin 注射劑 頭孢氨芐 Cefalexin 口服常釋劑型、顆粒劑 頭孢呋辛 Cefuroxime 口服常釋劑型、 注射劑 頭孢曲松 Ceftriaxone 注射劑,一、臨床合理應用 抗生素抗菌藥物 臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴重: 抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預防所有感染 以廣譜抗菌藥對付常見感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 個人老經驗就是真理,抗菌藥物的臨床藥理 抗菌藥物的體內過程 吸收 許多抗菌藥物口服吸收不完全，如青霉素，多數頭孢菌素類。某些抗菌藥物口服吸收迅速而完全。,房水和眼內組織 多數藥物不易達到有效濃度。 代謝 體內代謝或原型排出。,排泄 大部分抗菌藥物主要由腎排泄，部 分藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。 腎排泄 青霉素類和頭孢菌素類的多數品 種和氨基糖苷類等藥物主要自腎臟排泄。 糞排泄 紅霉素、四環(huán)素、利福平等糞中濃度 可較高。,分布 主要全身分布。但下列部位特殊。 骨: 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺: 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁:大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔: 大多藥可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSP濃度MIC CSP濃度MIC CSP濃度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁、四 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙、培氟 阿米卡星 萬古,二、各類抗菌藥物的特點,-內酰胺類,青霉素類 頭孢菌素類 其他b-內酰胺類,青霉素類特點,繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布廣 毒低 對敏感菌感染療效肯定 價廉,青霉素在治療腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎時可作為首選藥物與磺胺嘧啶聯(lián)用;氨芐西林次選藥。 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性，不宜聯(lián)合使用。,苯唑西林 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。 對肺炎球菌、其它鏈球菌及對青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，對中樞感染不宜使用。,氨芐西林（安必仙） 廣普，對G+ 、G-均有作用，但不耐酶。 對G+菌抗菌作用不及青霉素G，對G-菌的抗菌作用較磷霉素、四環(huán)素略強，但不及慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素B。,哌拉西林 主要用于綠膿桿菌和各種敏感G-菌所致感染，也用于腸球菌和類桿菌所致的敗血癥、腹腔感染等。 與氨基糖苷類聯(lián)合用于粒細胞減少癥免疫缺陷患者的感染。,他唑西林(哌拉西林/他唑巴坦) 可能發(fā)生嚴重持久的腹瀉，須考慮抗生素誘導的假膜性腸炎。,阿莫西林 阿莫西林克拉維酸鉀,具有青霉素類優(yōu)良屬性 廣譜，覆蓋常見致病菌 耐酶、耐酸 過敏少、輕 缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴,頭孢特點,頭孢菌素抗菌譜,G+ G- 一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,第一代頭孢,G G 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結合率 頭孢、噻吩 + + 中 中 中 單低 體內代謝 頭孢、噻啶 + + 不耐 高 低 明顯 入CSF 頭孢、氨芐 + + 耐 低 低 低 頭孢、唑啉 + + 耐 高 高 單低 頭孢、拉定 + + 耐 高 低 低 無鈉、口服 + 注射,頭孢唑啉 對G-菌作用在第一代頭孢 菌中最強。 頭孢羥氨芐 一般不用于嬰兒和新生兒。,第二代頭孢,G+ 一代二代三代 G- 一代二代三代 對產氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦 替安 Cefotian 難入腦 孟多 Cefamandole 出血傾向,頭孢呋辛酯 注意：味苦，整片吞服。,第三代頭孢,腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他 噻肟 + + 耐 腎 肝內代謝 哌酮 + + 不耐 肝膽 出血傾向 曲松 + + + 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多 他定 + + 耐 腎 免疫缺陷 者感染,頭孢曲松 嬰兒最好不用。,內酰胺酶抑制劑,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸 抑酶作用 入CSF 國產 ,腸桿菌科 + + + + 綠膿、沙雷 + + 不動桿菌 腸球菌 + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,基本藥物目錄： (三)氨基糖苷類 阿米卡星 Amikacin 注射劑 慶大霉素 Gentamycin 注射劑 (四)大環(huán)內酯類 紅霉素 Erythromycin 口服常釋劑型、注射劑 阿奇霉素 Azithromycin 口服常釋劑型、顆粒劑 (五)其他抗生素 克林霉素 Clindamycin 口服常釋劑型、注射劑 磷霉素 Fosfomycin 注射劑,氨基糖甙類抗生素 重要的常用抗生素 靜止期殺菌劑 濃度依賴性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定 不需作過敏試驗 耐鈍化酶品種對耐藥菌有效 不同程度的耳、腎毒性 價格便宜,主要適應證 革蘭陰性桿菌感染 嚴重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽性桿菌嚴重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素 淋病 巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染,毒 性,前庭毒 卡 鏈 西梭 慶 妥 4.7 3.6 2-9 1.27 0.4 耳蝸毒 卡 阿米 西梭 慶 妥 1.6 1.5 1.4 0.5 0.4 腎毒 妥鏈卡， 阿米慶、妥,林可類 抗G+ + 抗厭氧菌 克林優(yōu)于林可 *抗菌作用強 *血、骨、骨髓、關節(jié)中濃度高 *偽膜性腸炎發(fā)生率低,大環(huán)內酯類新品種,T1/2b(h) 抗菌作用 劑量、用法 羅紅 Roxithromycin 13 次于紅 0.3, 分1-2次 克拉 Clarithromycin 4.7 對胞內病原 0.5, 分2次 作用強 阿齊 Azithromycin 12-14 同上 0.25, 頓服 羅他 Rokitamycin 2 次于紅 0.2 tid,半衰期長，組織內濃度高，不良反應少,磷酶素特點,化學合成類藥物 對耐藥菌有效 與其他抗生素協(xié)同作用 組織分布好：蛋白結合率低，入CSF 譜廣，對常見致病菌具良好作用 毒性低 肝腎功能不全者安全使用 價廉,基本藥物目錄： (六)磺胺類 復方磺胺甲惡唑 CompoundSulfamethoxazole 口服常釋劑型 (七)喹諾酮類 諾氟沙星 Norfloxacin 口服常釋劑型 環(huán)丙沙星 Ciprofloxacin 口服常釋劑型、注射劑 左氧氟沙星 Levofloxacin 口服常釋劑型、注射劑,氟喹諾酮類,廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內病原 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內穿透力強 作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用 細菌耐藥快，交叉耐藥,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應 作用 氟哌酸 諾氟 + + + 1.6 有 口 氟啶酸 依諾 + + + 3.7 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 + + + 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 + + 5.6 較少 少 口注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 + + 2.6 有 口注,基本藥物目錄 (八)硝基呋喃類 呋喃妥因 Nitrofurantoin 口服常釋劑型 (九)抗結核病藥 (十)抗麻風病藥,（十一）抗真菌藥 氟康唑 Fluconazole 口服常釋劑型 制霉素 Nysfungin 口服常釋劑型 (十二)抗病毒藥 阿昔洛韋 Aciclovir 口服常釋劑型 利巴韋林 Ribavirin 口服常釋劑型、顆粒劑、注射劑 抗艾滋病用藥 注釋2,脆弱類桿菌 甲硝唑 氯、克林、頭霉素 厭氧球菌 青G 氨青、克林、紅、 甲硝唑 念珠菌、隱球菌 5FC+兩性B 酮康 唑、咪康唑、氟康唑 深部真菌 兩性B 同上,抗菌藥物的不良反應 毒性反應 腎毒性；肝臟；血液系統(tǒng)；胃腸道。 神經精神系統(tǒng)；如“青霉素腦病”，氨基糖苷類對第8對腦神經的損害，氨基糖苷類、多粘菌素類、林可霉素及四環(huán)素類偶可發(fā)生神經肌肉接頭阻滯作用。 變態(tài)反應：過敏性休克；皮疹；藥物熱。 二重感染; 細菌的耐藥性。,基本藥物目錄 四、鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 (一)鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 Fentanyl 注射劑 哌替啶 Pethidine 注射劑 (二)解熱鎮(zhèn)痛、抗炎 對乙酰氨基酚 Paracetamol 口服常釋劑型、顆粒劑 阿司匹林 Aspirin 口服常釋劑型 布洛芬 Ibuprofen 口服常釋劑型 雙氯芬酸 Diclofenac 口服常釋劑型、口服緩釋劑型 吲哚美辛 Indometacin 栓劑,感冒的概念： 急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種傳染病。常見病因為病毒，少數由細菌引起?；颊卟环帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。,病因學 急性上呼吸道感染約有7080由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。,感冒可能會引發(fā)細菌感染，但是千萬不可隨便使用藥物治療。在人體免疫系統(tǒng)殺死病毒后，絕大部分感染會自動痊愈。盲目藥物治療會增強細菌抗藥性，也不利于人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常的作用。,感冒的藥物治療 由于感冒發(fā)病急，癥狀復雜多樣，因而至今沒有一種藥物能解決所有問題，因此，治療感冒用藥復方制劑較多。市場上出售的感冒用藥主要有三類：一類是純中藥復方制劑，另一類是中西藥結合復方制劑，第三類是純化學藥物復方制劑。,純中藥復方制劑 中醫(yī)將感冒分為風寒型感冒、風熱型感冒、暑濕型感冒和時行感冒（流行性感冒）四種類型。根據辨證施治的原則，不同類型的感冒應選用不同的中成藥治療。,風寒型感冒：病人可選用傷風感冒沖劑、感冒清熱沖劑、九味羌活丸、通宣理肺丸、午時茶顆粒等藥物治療。若病人兼有內熱便秘的癥狀，可服用防風通圣丸治療。忌用桑菊感冒片、銀翹解毒片、羚翹解毒片、復方感冒片等藥物。,風熱型感冒：病人可選用香雪抗病毒口服液、感冒退熱沖劑、板藍根沖劑、銀翹解毒丸、羚羊解毒丸等藥物治療。風熱型感冒病人忌用九味羌活丸、理肺丸等藥物。,暑濕型感冒：病人可選用藿香正氣水、銀翹解毒丸等藥物治療。如果病人胃腸道癥狀較重，不宜選用保和丸、山楂丸、香砂養(yǎng)胃丸等藥物。,時行感冒：病人的癥狀與風熱感冒的癥狀相似。但時行感冒病人較風熱感冒病人的癥狀重。病人可表現(xiàn)為突然畏寒、高熱、頭痛、怕冷、寒戰(zhàn)、頭痛劇烈、全身酸痛、疲乏無力、鼻塞、流涕、干咳、胸痛、惡心、食欲不振，嬰幼兒或老年人可能并發(fā)肺炎或心力衰竭等癥狀。治療應以清熱解毒、疏風透表為主。,病人可選用香雪抗病毒口服液、防風通圣丸、重感靈片、重感片等藥物治療。如果時行感冒的病人單用銀翹解毒片、強力銀翹片、夏桑菊感冒片或牛黃解毒片等藥物治療，則療效較差。,純西藥制劑 針對癥狀治療的藥物，以下西藥成份可以緩解感冒時的主要臨床癥狀。,1.解熱鎮(zhèn)痛藥?？垢忻八幹谐Ｓ玫慕鉄徭?zhèn)痛成分包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、和非那西丁等。此類藥物具有較好的退熱和緩解頭痛、關節(jié)痛的作用，常常用于感冒后頭痛、全身無力，關節(jié)疼痛等癥狀的治療。藥物種類很多，配方也不同，特別是復方制劑，除解熱鎮(zhèn)痛藥外，常常針對不同癥狀配有其他成分。,2.血管收縮藥 感冒時常常會出現(xiàn)鼻塞的癥狀，主要原因是感冒引起鼻竇、鼻腔黏膜血管充血。而血管收縮藥如苯丙醇胺（PPA）、偽麻黃堿等可作用于呼吸道黏膜的腎上腺素受體，通過收縮黏膜血管，有效減輕鼻竇、鼻黏膜充血，從而解除鼻塞癥狀。,3.抗過敏藥 感冒后患者可出現(xiàn)打噴嚏和鼻涕，主要是由于感冒引起的過敏物質釋放導致的，抗過敏藥可使下呼吸道的分泌物干燥和變稠，減少打噴嚏和鼻涕，同時具有輕微的鎮(zhèn)靜作用，可讓感冒患者進行適當的休息。可單獨使用，也可加入解熱鎮(zhèn)痛類藥配合使用。,臨床上常用具有抗過敏作用成分的藥物消除上述癥狀，有馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、鹽酸曲普利啶等。,4.中樞性鎮(zhèn)咳藥 感冒時常出現(xiàn)咳嗽、少量咳痰，消除此癥狀抗感冒藥中常含有中樞性鎮(zhèn)咳成份氫溴酸右美沙芬或可待因或咖啡因。右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用顯著，與相同劑量的可待因作用相同或稍強。這類藥物一般都加在復方制劑中，除鎮(zhèn)咳外還有加強解熱鎮(zhèn)痛藥的療效和抵消抗過敏藥所引起的嗜睡作用。,5.抗病毒藥成份 不論普通感冒還是流感都是由于病毒引起，因此有的抗感冒藥成份中含有抗流感病毒成份的藥如金剛烷胺、葵烷胺鹽酸鹽等。服用含有金剛烷胺的藥物可出現(xiàn)多動、抑郁、失眠、幻覺等。此類藥物嬰兒用藥的安全性和有效性尚不明確，孕婦用藥為C級，有致畸作用，老年人用量減半。,臨床上用的抗感冒藥常以復方制劑為主，抗感冒藥中各有效成分之間可協(xié)同作用，從而提高療效，減輕嗜睡癥狀等副作用。如：氨酚曲麻片（聯(lián)邦菲迪樂）：對乙酰氨基酚水楊酰胺+偽麻黃堿+咖啡因+鹽酸曲普利啶,中西藥復方制劑 中西藥物復方制劑是我國的醫(yī)藥行業(yè)的特色，很多抗感冒藥是中藥成份和西藥成份組成的復方制劑，如速效感冒膠囊含乙酰氨基酚、咖啡因、撲爾敏、中藥人工牛黃；感冒清含乙酰氨基酚、撲爾敏、鹽酸嗎啉胍、中藥大青葉、穿心蓮、板藍根、崗梅、山芝麻等；,上呼吸道感染抗菌藥物的使用 上呼吸道感染而選用抗菌藥物的人相當多，但要注意因感冒一般是由病毒引起的，僅有小部分可能會混合細菌感染，且常發(fā)生在得病的幾天以后。而抗生素是用來抵抗細菌，對病毒無效，所以濫用抗生素在產生毒副作用時并沒有帶來治療效果。,但對于超過65歲的老人或慢性疾病患者，因為身體天然防御的能力較弱，上呼吸道感染更讓其他病毒、細菌有機可趁，入侵鼻竇、中耳、支氣管，甚至引起肺炎致死。因此要注意適時的使用抗菌藥物。,因其致病源多由溶血性鏈球菌引起,次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。選藥時要針對以上細菌選藥。,1、 急性細菌性咽炎及扁桃體炎 病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。,治療原則：針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。 1）.青霉素為首選，可選用青霉素G，可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。對懷疑有耐藥可選青霉素+酶抑制劑：如阿莫西林+舒巴坦或棒酸。 2）.青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內酯類。 3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛，磺胺類藥不易清除咽部細菌，四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。療程均為10天。,2 急性細菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素。如為急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80；少數為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。,治療原則：應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程710天。 病原治療： 1.初治宜口服阿莫西林。如產酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸或/舒巴坦口服。 2.其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素，如頭孢呋辛。,抗感冒的三大誤區(qū) 一、 治必輸液：只要一感冒發(fā)燒，到醫(yī)院必掛上吊瓶。兒童普通上感只要不脫水，原則是能口服盡量口服，否則易產生諸如血管炎等并發(fā)癥，大量液體還會對兒童幼小的心臟造成損害，增加心臟負擔，甚至引起心力衰竭。,二、 治必激素：激素的使用有嚴格的適應