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病例模板,xx醫(yī)院xx科,病 史 簡 介,崔 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米 住院時間：2009.03.032009.05.12 主訴： 腹痛半月，加重3天。 半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。 既往史： 09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。 以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）,病 史 簡 介,3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。 術(shù)后持續(xù)高熱39.540C ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至 80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少。 化驗示低氧血癥，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入ICU,診 斷,1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后 2. 膿毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障礙,病情特點及搶救措施（一）,病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙,早期生命支持治療： 積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用 機械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合 持續(xù)高容量血液濾過治療,營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）,A.初步評定：通過4個問題來評估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者過去3個月體重下降嗎？ 患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？ 患者有嚴重疾病（如ICU接受治療）？ 以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分。,本患者進入步驟B。,在入ICU時為患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。 （2）總評分3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進入營養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值 （2分）評分， 并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（3分）。,通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)狀態(tài)評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系,第一階段營養(yǎng)治療,患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計劃 患者入院時身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達到重度營養(yǎng)不良。錯過營養(yǎng)治療時機。 目前存在嚴重血流動力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點，暫不進行營養(yǎng)治療。,入院時忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷， 應(yīng)為每位入院患者在入院時及時進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。,病情進展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混 合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鮑氏不動桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L 骨髓抑制，持續(xù)一周白細胞不升，免疫力極度低下 血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）,體溫變化曲線,37,高溫持續(xù)1個月,WBC變化曲線,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板變化曲線,搶救措施（二）,在及時手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。 積極抗感染：重拳出擊降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制,第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療,給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。 入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr, 第8天給予500ml, 50ml/hr, 第9天給予100ml,50ml/hr. 考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）,第二階段營養(yǎng)治療,患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重 停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。 之后重新開始使用百普力。 患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析 患者20余天未正常進食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標攝入量，盲目加快速度,血白蛋白變化曲線,日期,(g/L),休克期,急性應(yīng)激期,慢性消耗期,第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果,原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期 膿毒癥，病情重 腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢,病情進展及特點（三）,嚴重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機械通氣27天。,搶救特點（三）,加強呼吸道的管理，防治呼吸機相關(guān)性肺炎 促進腸功能的恢復(fù)，防細菌易位加重感染,第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療,本患者能量目標量的計算： 目標量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。 逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。 胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）。 患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L,第三階段治療結(jié)果,患者白蛋白升高 患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制， 4.7拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。 4.20轉(zhuǎn)普通病房,本例治療得失,患者入院當(dāng)時忽略了營養(yǎng)風(fēng)險篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化