小兒腹瀉病.ppt

小兒腹瀉病,定義：是一組由多病原 、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀異常為特點的腸道綜合征。 是嬰幼兒最常見疾病之一，好發(fā)于6月2歲嬰幼兒，1歲以下約占半數(shù)。 腹瀉是造成兒童營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙的主要原因之一。原則上，腹瀉病不包括法定傳染病。,流行病學(xué) WHO_全球 10億/年，數(shù)百萬人死亡，第三世界國家小兒常見多發(fā)病與主要死亡原因之一。 中國 1988年5歲以下，2.98億人次/年，平均每年2.5人次。腹瀉病兩個發(fā)病高峰，一是6、7、8月（夏季腹瀉，大多由致腹瀉大腸桿菌和痢疾桿菌引起），另一高峰是10、11、12月（秋季腹瀉，大多由輪狀病毒引起） 美國 20003000萬人次/年。小兒1650萬人次/年，22萬人次住院，住院日92萬日/年，死亡400500人。,發(fā)展中國家兒童腹瀉發(fā)病率,消化系統(tǒng)發(fā)育不健全 胃酸、消化酶量分泌少，酶活性低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。 嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差。缺水易引起體液紊亂。 嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。 生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多 胃腸道負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。,一、易感因素,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,消化道有三個防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),易感因素,黏膜免疫系統(tǒng)必須能夠識別有害的外來抗原，并激發(fā)適當(dāng)?shù)臋C(jī)體免疫反應(yīng)。 對于對機(jī)體無害的良性抗原不發(fā)生免疫反應(yīng)，這種對腸道內(nèi)抗原的不反應(yīng)性稱之為“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是腸道免疫系統(tǒng)的一種基本特征。,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,易感因素,嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未發(fā)育成熟，感染的發(fā)生是腸道黏膜防御能力低所致。 腸黏膜免疫的口服耐受機(jī)制也不完善。,易感因素,免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,腸道菌群失調(diào) 新生兒正常腸道菌群未建立，某些因素可致腸道菌群失調(diào)。正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,易感因素,VitK缺乏，嘔吐物或大便中帶血。,人工喂養(yǎng) 母乳含有體液因子，巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶酶 體、溶菌酶等，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。 家畜乳比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍。 家畜乳免疫成分的破壞，如加熱。 乳具的消毒，家畜乳、配方奶。,易感因素,生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系,（Howie et al 1990）,人工喂養(yǎng)嬰兒易患腸道感染,易感因素,人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道菌群失調(diào),易感因素,（一）感染性因素 1.腸道內(nèi)感染,二、病因,病原經(jīng)糞口途徑,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,發(fā)達(dá)國家,欠發(fā)達(dá)國家,感染性因素-腸道內(nèi)感染,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病毒 寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉病80%由病毒感染引起。 病毒性腹瀉病主要病原為 輪狀病毒(rotavirus) 星狀病毒(astrovirus) 杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus) 如諾沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒屬(sapovirus) 腸道病毒包括柯薩奇病毒(coxsackie virus)、?？刹《?echo virus)、腸道腺病毒(enteric adenovirus)等， 冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。,感染性因素-腸道內(nèi)感染,輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與性能,1973年澳大利亞 Bishop 電鏡發(fā)現(xiàn)human rotavirus (RV)屬呼腸病毒科RV屬。 電鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。 常溫下存活7個月，耐酸，不能被胃酸破壞，20C可長期保存。,感染性因素-腸道內(nèi)感染,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,糞便中的輪狀病毒顆粒,感染性因素-腸道內(nèi)感染,感染性因素-腸道內(nèi)感染,5歲以下兒童因輪狀病毒感染而死亡的全球分布情況（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,感染性因素-腸道內(nèi)感染,全球每年輪狀病毒感染狀況,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5歲以下死亡兒童中 5% 是由于輪狀病毒感染,感染性因素-腸道內(nèi)感染,美國每年輪狀病毒感染狀況,感染性因素-腸道內(nèi)感染,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理,發(fā)病機(jī)制,RV由11個基因片斷組成，分別編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白和6個非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。,輪狀病毒（RV）引起腹瀉的機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,RV的NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用： 作用于固有層細(xì)胞，激活Cl分泌和水的外流。 改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。 本身可能形成一個通道或是激活一種潛在的Ca2激活通道，導(dǎo)致分泌增加。 通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。 直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌 致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. Coli， EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. Coli， ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. Coli， EIEC 出血性 enterohemorrhagic E. Coli， EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. Coli， EAEC,感染性因素-腸道內(nèi)感染,致病性E. Coli EPEC,進(jìn)入腸道后，粘附在腸道黏膜上皮細(xì)胞，引起為微絨毛破壞，皺襞萎縮變平，黏膜出血、水腫而致腹瀉。是最早發(fā)現(xiàn)的，損傷全腸道?？梢鹦律鷥翰》扛腥?。,產(chǎn)毒性 E. Coli， ETEC,產(chǎn)生不耐熱（labile toxin, LT）和耐熱（stable toxin, ST）兩種腸毒素。該菌粘附于小腸黏膜上皮刷狀緣，在細(xì)胞外繁殖。損傷小腸。表現(xiàn)與輕度霍亂相似。,侵襲性 E. Coli， EIEC,與志賀菌相似，兩者O抗原有交叉反應(yīng)，痢疾樣腹瀉。侵入小腸黏膜引起炎癥，也可粘附和侵入結(jié)腸粘膜，導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞炎癥和壞死，損傷全腸道。,出血性 E. Coli， EHEC,產(chǎn)生Vero毒素，依靠粘附因子（菌毛），使病菌粘附與盲腸和結(jié)腸，菌體粘附定值后，在盲結(jié)腸內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生Vero毒素，導(dǎo)致腸壁毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，引起腸壁局部毛細(xì)血管凝血，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸道、腎臟等器官內(nèi)有纖維蛋白沉著，從而致使毛細(xì)血管病變呈現(xiàn)溶血性貧血、血栓形成及血小板減少性紫癜，進(jìn)而發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙及腸道局部出血壞死，形成出血性腸炎。）損傷結(jié)腸，引起腸黏膜壞死和腸液分泌，導(dǎo)致出血性腹瀉，如O157：H7，可伴發(fā)溶血尿毒綜合癥和血小板減少性紫癜。潛伏期2-7天，多由水樣腹瀉及腹部痙攣性腹痛開始，進(jìn)而發(fā)展成大量血性腹瀉。,粘附-集聚性 E. Coli， EAEC,以集聚方式粘附于下段小腸和結(jié)腸，不產(chǎn)生腸毒素，也不引起組織損傷。,真菌 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌等。 原蟲 藍(lán)第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲等。,空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）空腸型、結(jié)腸型和胎兒型3種亞型。95%99%胎兒彎曲菌空腸引起。直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起侵襲性腹瀉，某些菌株亦可產(chǎn)生腸毒素。 耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙門菌（鼠傷寒）、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌,感染性因素-腸道內(nèi)感染,2.腸道外感染 (癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。原因為： 腸外感染引起腸功能紊亂 病原體直接感染腸道 直腸局部激惹（如膀胱感染） 大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào),感染性因素,3.抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平。 長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,感染性因素,飲食因素 食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物），果汁，腸道刺激物。 過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏。 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,（二）非感染性因素,氣候因素 冷-腸蠕動增強(qiáng)。 熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶 多引起消化功能紊亂。,（二）非感染性因素,致腹瀉的聯(lián)合危險因素 小于1歲； 看護(hù)人個人衛(wèi)生差； 飯前不用肥皂洗手；既往?；几篂a； 飲用水不潔； 禽蓄放養(yǎng)。,三、發(fā)病機(jī)制,產(chǎn)生腹瀉的機(jī)制有： 分泌性：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多 滲透性：腸腔內(nèi)有大量不能吸收的具有 滲透活性的物質(zhì) 滲出性：炎癥所致的液體大量滲出 功能性：腸道運動功能異常 許多腹瀉常是多種機(jī)制共同所致。,四、臨床表現(xiàn),（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn),三大共同癥狀 中毒癥狀 燒、煩躁不安、精神萎靡、意識朦朧、昏迷。 胃腸道癥狀 腹瀉：大便數(shù)次數(shù)十次日， 性狀各異。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細(xì)胞。 嘔吐或溢乳。腹痛、腹脹、厭食。 水電酸紊亂癥狀 脫水、酸中毒、低血鉀、低鈣和低鎂、低磷。,（二）臨床分型,按病情輕重分 輕型 胃腸道癥為主，無脫水和全身中毒癥狀。 病因多為飲食和腸道外感染引起。 重型 除胃腸道癥狀較重外，伴全身中毒癥狀和脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒。多由腸道內(nèi)感染所致。,（二）臨床分型,按病程分 急性腹瀉 2月,輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis 病原體：人類輪狀病毒（hRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。 發(fā)病年齡：多見于6個月2歲嬰幼兒。 癥狀：起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,1,幾種常見類型腸炎的臨床特點,大便性狀：稀水或蛋花湯樣，無腥臭味，少量 白細(xì)胞。 脫水：多為等滲性脫水，常伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。 預(yù)后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原檢測：感染后13天即有病毒從大便排 出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗 原（ELISA和PCR）。,輪狀病毒腸炎,產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全 身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢 無白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 37 天。,2,常見類型腸炎的臨床特點,侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 可引起類似細(xì)菌性痢疾的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。 腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。 常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。 可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。 糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,3,常見類型腸炎的臨床特點,空腸彎曲菌腸炎：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林巴利綜合征有關(guān)。 耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。,4,5,常見類型腸炎的臨床特點,鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎 胃腸炎型和敗血癥型 新生兒和1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。,6,常見類型腸炎的臨床特點,真菌性腸炎 多為白色念珠菌所致。 2歲以下嬰兒多見。 常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。 病程遷延，常伴鵝口瘡。 大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,7,常見類型腸炎的臨床特點,不同病原腹瀉病的臨床特點,遷延性腹瀉：急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈的最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。 其原因為：,胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作 用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。 腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增 加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各 種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。,小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過度繁殖，對膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。 腸動力的改變。 長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。 免疫功能缺陷，增加了對病原的易感性，同時降低了對食物蛋白抗原的口服耐受。,遷延性腹瀉-原因,營養(yǎng)不良,腹瀉,營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán),遷延性腹瀉,如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是 正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍,遷延性腹瀉,五、診斷和鑒別診斷,臨床診斷：年齡、季節(jié) 根據(jù)病程： 根據(jù)病情： 實驗室檢查： 外周血白細(xì)胞：病毒降低 細(xì)菌升高 便常規(guī)、便培養(yǎng) 血氣及Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測,診斷,鑒別診斷,生理性腹瀉 多見于6個月的嬰兒，外觀虛胖，常為母乳喂養(yǎng) 常伴有濕疹 除腹瀉（大多10次/日）外，食欲好，生長發(fā)育不受限 添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常 近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型,細(xì)菌性痢疾 bacillary dysentery 流行病學(xué)特點 便培養(yǎng)痢疾桿菌生長,阿米巴痢疾 amebic dysentery 暗紅色果醬樣便 便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,鑒別診斷,壞死性腸炎 necrotizing enteritis 臨床癥狀：高熱，中毒癥狀重，腹痛腹脹， 頻繁嘔吐； 大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅 色糊狀或赤豆湯樣； 腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間壁增 寬，腸壁積氣。,鑒別診斷,六、預(yù)防,加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳 提倡母乳喂養(yǎng) 培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣 注意氣候變化 強(qiáng)調(diào)消毒隔離 避免濫用抗生素 疫苗,七、治療,原則 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,飲食療法 目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生 不限制飲水 母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間 人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉,治療,護(hù)理和對癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播 勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補充 嚴(yán)密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度 嘔吐的管理：多為全身癥狀或酸中毒所致 腹脹的管理：多由腸道細(xì)菌產(chǎn)氣或低鉀所致,治療,合理用藥,抗生素 病毒性腸炎不需抗生素治療 細(xì)菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。 微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，從而抑制腹瀉。,治療,黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，維持腸細(xì)胞吸收和分泌與腸粘液糖蛋白相互作用，增強(qiáng)黏膜屏障作用，阻止病原體的攻擊。蒙脫石粉。 止吐藥物：少用。有嗎叮啉等。 止瀉劑：一般不用。如洛哌丁醇、鴉片叮等，因為有抑制胃腸動力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。 其他藥物：微量元素和維生素。,治療,液體療法,口服補液 用口服補液鹽 指征：預(yù)防脫水和治療輕中度脫水（無休克、無嚴(yán)重 心腎功能異常），新生兒、明顯嘔吐、腹脹者不用。 配方：WHO-ORS（oral rehydration salts）,2002 氯化鈉 2.6g 枸櫞酸鈉 2.9g 氯化鉀 1.5g 葡萄糖 13.5g 水 1000ml 滲透壓： 245mOsm/L 電解質(zhì)濃度：Na+75mmol/L, K+20mmol/L, Cl- 65mmol/L, 枸櫞酸根10mmol/L, 葡萄糖75mmol/L。,治療,液體療法,口服補液 補液量： 輕度脫水 50-80ml/Kg 中度脫水 80-100ml/Kg 8-12小時補足累積損失 靜脈補液,治療,液體療法,為什么嬰幼兒易出現(xiàn)脫水？ 年齡越小，體液總量相對越多，也就是間質(zhì)液比例較高。易受外界和疾病影響造成脫水。 由于嬰幼兒所需熱量、蛋白質(zhì)較多，故出入水量相對越多。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液的1/2，而成人為1/7。 由于嬰幼兒體表面積相對較大，呼吸頻率快，故不顯性失水較多。 按體重折算是成人的2倍。 腎臟濃縮功能差，排出相同溶質(zhì)所需水分多于成人。,小兒水電酸紊亂,脫水 dehydration 由于水的攝入不足和/ 或丟失過多造成體液總量尤其是細(xì)胞外液的減少，同時伴有鈉鉀等電解質(zhì)的丟失。 .脫水的程度 體液丟失量 .脫水的性質(zhì) 血漿滲透壓改變 臨床常以Na+濃度表示血漿滲透壓的變化來體現(xiàn)脫水的性質(zhì)。,脫水的程度,脫水的程度,眼窩凹陷、眼裂不能閉合,口唇干燥、皸裂,脫水的程度,皮膚彈性下降,皮膚彈性下降：,脫水的程度（等滲性脫水的臨床表現(xiàn)）,程 失水占體重 眼 口腔 皮膚 精神 前囟眼窩 與 尿量 循環(huán) 度 ml/kg 淚 粘膜 彈性 輕 3 30 稍差 稍下陷 有 略干 稍干 稍少 5 50 可 中 5 50 煩躁 明顯下陷 少 干 干 少 肢冷 10 100 萎靡 較差 重 10 100 淡漠 深陷眼閉 無 極干 干燥 極少 休克 120 昏迷 不合凝視 花紋,差 無,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水的性質(zhì)被分為三種： 等滲性脫水：isotonic dehydration 常見急性腹瀉患兒，可伴嘔吐。 水和Na等比例丟失，血Na在130150mmol/L之間。 特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。,脫水的性質(zhì),低滲性脫水：hypotonic dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,脫水的性質(zhì),低滲性脫水易發(fā)生休克的機(jī)制,脫水的性質(zhì),高滲性脫水：hypertonic dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,脫水的性質(zhì),細(xì)胞外液量下降滲透壓升高 水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)液量減少 細(xì)胞外液量部分補償 細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血， 腦血栓；,高滲性脫水臨床表現(xiàn),脫水的性質(zhì),脫水的性質(zhì) 三種不同性質(zhì)脫水的表現(xiàn),分 病因 機(jī)制 體液容量 血清鈉 癥狀體征 類 mmol/L 等 腹瀉,饑餓 失水 細(xì)胞外液 130150 同脫失 嘔吐 失鈉 程度表 滲 胃腸引流 常見 低 營養(yǎng)不良 失水 細(xì)胞內(nèi)液 150 脫水征輕 不顯性失水 失鈉 神經(jīng)細(xì)胞脫水 滲 補含鈉液多 罕見 高熱煩渴煩躁,(一)常用溶液及功用(mmol/L),非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥,(一)常用溶液及功用(mmol/L),溶 液 滲透壓 Na+ Cl- HCO-3 功用 5%GS 等滲 供水，熱卡 10%GS 高滲 供水，熱卡 0.9%NaCl(NS) 等張 154 154 電解質(zhì) 5%GSNS 等張 154 154 電解質(zhì)，熱卡 維持滲透壓 5%NaHCO3 3.5張 595 595 糾酸 1.4%NaHCO3 等張 167 167 糾酸 10%KCl 8.9張 1342 糾正低血鉀 注：葡萄糖視為無張力溶液 10%KCl盡管張力很高,但液量少一般情況不計張力,(二)常用配置液及功用,命 名 GS NS 1.4%NaHCO3 滲透壓 功用 2:1液 2 1 等張 首批擴(kuò)容液 3:2:1液 3 2 1 1/2張 等滲脫水累積損失 1:1 液 1 1 1/2張 等滲脫水累積損失 3:4:2液 3 4 2 2/3張 低滲脫水累積損失 6:2:1液 6 2 1 1/3張 高滲脫水累積損失 3:1 液 3 1 1/4張 生理需要 4:1 液 4 1 1/5張 生理需要,脫水治療要點：,及早恢復(fù)血容量及組織灌注，尤其是腎循環(huán)。 補充累積損失量。 防止新的水及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。 密切觀察病情變化，及時調(diào)整補液方案。,具體補液方法,三定四原則 三定：定量、定性、定速度。 四原則：先快后慢、先濃后淡、 先鹽后糖、見尿補鉀。 補液內(nèi)容：累積損失、繼續(xù)損失 及生理需要三部分。,. 頭24h補液（ml/kg） 定量 累積損失先補總量的2/3 累積損失 繼續(xù)損失 生理需要 總量 輕 30-50 10-30 90-120 中 50-100 120-150 重 100-120 150-180,定性 累積損失：等滲脫水 1/2張液 （1:1或3:2:1） 低滲脫水 2/3張液 （3:4:2） 高滲脫水 1/3張液 （6:2:1） 繼續(xù)損失：1/2張或1/3張液 （3:2:1） 生理需要：1/4張（3:1）或1/5張（4:1）,頭24h補液,定性 為何低滲或等滲脫水不予高張或等張液補充？ 原因是：脫水時細(xì)胞外液鈉除通過消化道丟失外，還有一部分因細(xì)胞內(nèi)液鉀丟失而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)平衡，當(dāng)補鉀后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液的鈉又回到細(xì)胞外液，因此補液成分中含鈉液可稍減。,頭24h補液,定速度,累積損失：8-12h，8-10ml/kg.h-1 維持治療：即繼續(xù)損失和生理需要 12-16h，5ml/kg.h-1 低滲脫水宜快，高滲脫水宜慢。,頭24h補液,重度脫水應(yīng)先擴(kuò)容。 重度酸中毒時，應(yīng)先糾酸，1/2-1h內(nèi)輸入，可起到擴(kuò)容糾酸的作用。 擴(kuò)容糾酸后見尿補鉀。 快速擴(kuò)容糾酸中應(yīng)注意保護(hù)心臟功能。,注意！,頭24h補液,注意,胃腸引流丟失液體的補充： 用等滲或低于等滲液補充胃液。 胃液補給含氯較高的液體。 腸液應(yīng)給含鈉較氯高的液體，如NaHCO3 液。 注意補鉀。,鈣、鎂補充,出現(xiàn)抽搐： 抽搐無好轉(zhuǎn)： 補鈣要注意： 心率：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 與洋地黃間隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,.第二天補液,維持治療,還記得這個女孩嗎?,開始治療時,提供醫(yī)療服務(wù)者 “藥物” 補液,治療兩小時后.,治療六小時后.,次日!,細(xì)菌性痢疾 （菌?。?一、概述,菌痢。廣義的含義：指由一些病原菌感 染引起的痢疾樣病變。 狹義的含義：指由志賀菌屬（又 稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染 病 ，又稱志賀菌病。 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便 。 發(fā)熱、全身毒血癥癥狀、感染性休克、中毒性腦病。,二、病原學(xué),痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬 。G-性。無鞭毛，不能運動。 分為4群：A群：S.dysenteriae B群：S.flexneri C群：S.boydii D群：S.sonnei 共47個血清型。,三、流行病學(xué),（一）傳染源：病人、帶菌者。 （二）傳播途徑：消化道。 （三）易感性：普遍易感。 （四）流行特征：夏秋季多發(fā)。,四、發(fā)病機(jī)制與病理,（一）發(fā)病機(jī)制 1、普通型菌痢的發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌 腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層 腸粘膜的炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙 腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍 腹痛、腹瀉、膿血便,2、中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)制,內(nèi)毒素 血液 兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)釋放增加 全身微小血管痙攣 急性微循環(huán)障礙 感染性休克、重要 加重 臟器功能衰竭、腦水 DIC、血栓 腫、腦疝 內(nèi)毒素 損傷血管壁,（二）病理解剖,1、腸道：主要病變部位在乙狀結(jié)腸和直腸。 （1）急性期：腸粘膜彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥?？梢姲咨珎文?、粘膜潰瘍。 （2）慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、息肉樣增生、疤痕形成、腸腔狹窄。 （3）中毒型：結(jié)腸局部僅有充血水腫。,五、臨床表現(xiàn),潛伏期：數(shù)小時至7日，一般12日。 急性 普通型（典型） 輕型（非典型） 菌痢 中毒型