A-C-L導管維護的金標準2014-4-4.ppt

ACL導管維護金標準,2,A- Assess 導管功能評估 C- Clear 沖管 L- Lock 封管,3,應用A-C-L導管維護最佳實踐標準是減少輸液相關并發(fā)癥的解決方案,4,常見并發(fā)癥 感染性（CRBSI） 非感染性（靜脈炎， 滲出/組織壞死，堵管）,靜脈輸液常見并發(fā)癥,5,感染性-輸液并發(fā)癥,6,導管相關性血流感染的現(xiàn)狀（USA）,美國疾病控制中心報告- 近300家醫(yī)院提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示： 在ICU每1000個導管日中平均出現(xiàn)5.3個CRBSI病例，一年為80,000患者。 死亡率從0到35%, 取決于疾病的嚴重程度 評估所有的醫(yī)院 每年250,000個CRBSI患者 評估全部衛(wèi)生保健體系 每年500,000個CRBSI患者 其中，死亡率為12-25%,7,CRBSI帶來的嚴重后果,在美國，每年80,000例 歸因死亡率10%-25% 每年由CRBSI引起的病人死亡在8,000-20,000例 每例感染花費$3,700-29,000 在美國每年花費$2.9-32億,8,造成CRBSI的污染源,8,病人皮膚 醫(yī)務人員的手 導管輸液接口污染（長期留置導管） 穿刺部位污染（短期留置導管） 其他位置的感染：泌尿道感染 輸注液體污染,9,非感染性-輸液并發(fā)癥,10,原因：藥物及溶液的刺激 相關因素： 1.PH值 2.滲透壓 3.血液稀釋不充足 *與輸液速度有關 *小靜脈，粗導管 4.留置時間過長 5.消毒劑未干 6.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管,一、化學性靜脈炎,11,原因：藥物進入血管外所致 相關因素： 1.鋼質穿刺針/導管材料過硬-刺破血管 2.固定不良-導管滑脫 3.關節(jié)部位穿刺-過度活動 4.穿刺技術-未退針尖送管 5.藥物刺激性-通透性,二、滲出/ 壞死,12,相關因素： 6.栓塞形成，導致液體從穿刺點溢出 7.老齡患者 *皮膚失去彈性，皮下組織松馳，致使固定不良,導管反復移動，穿刺點變大。 *靜脈失去彈性，不能使穿刺點處于密閉狀態(tài) 8.穿刺點上段原有穿刺點 9.穿刺靜脈在深層并且皮膚、皮下脂肪松馳，無法及早判斷滲出的出現(xiàn),二、滲出 / 壞死,13,三、堵管-導管腔內堵塞,原因 血栓性 藥物沉淀 機械性 2011版CDC（疾控中心）指南：關于導管相關性感染的指南指出，預防導管相關的血栓是減少CRBSI的另一個有效途徑。,14,穿刺時皮膚組織會粘附在導管表面 數(shù)秒鐘導管壁會出現(xiàn)蛋白帶 5分鐘內導管表面的蛋白濃度與循環(huán)蛋白濃度平衡,導管表面纖維蛋白鞘形成條件,15,血小板與血細胞附在蛋白上 纖維網狀形成 4小時內形成約1mm 導管內壁及外壁都有 纖維蛋白鞘可能為血栓的形成提供基礎,WBC,Platelets,纖維形成,16,藥物沉淀因素,兩種或多種不相容藥物/液體 藥物PH值變化 脂肪乳沉積 管壁內蠟狀沉淀,17,機械性因素,外周/中長導管 導管打折 靜脈瓣 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化 中心靜脈導管 導管移位 導管異位,18,A-C-L導管維護最佳實踐標準,A- Assess the function of the catheter 導管功能評估（抽回血） 導管穿刺期間 導管留置期間 C- Clear 沖管 L Lock 封管,19,抽回血-每劑輸液治療前應檢測導管的回血情況 穿刺期間-評估短外周導管是否已被恰當放置 留置期間-評估留置導管的開放情況 無回血則說明導管功能喪失 觀察輸液速度 沖、封管是否困難,Assess導管功能的評估,20,A-C-L導管維護最佳實踐標準,A- Assess導管功能評估 C- Clear 沖管：將導管內殘留的藥液和血液沖入血管 L Lock 封管,21,沖管的目的,美國INS指南 維持通暢 避免藥物間反應 很多藥物間都有配伍禁忌 藥物沉淀在導管內形成堵塞,22,湍流,層流,推一下停一下,在導管內造成小漩渦,加強沖管效果,沖管方法,23,A-C-L導管維護最佳實踐標準,A- Assess導管功能評估 C- Clear 沖管 L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導管通暢。,24,通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內全是封管液，而不是藥液或血液,封管方法正壓封管,25,有小夾子： 推封管液至剩余0.5ml，靠近針座處夾緊小夾子；一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部；移除注射器或者沖洗器。,正壓封管有小夾子,26,沒有小夾子： 將針尖斜面留在肝素帽內，當推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度,正壓封管沒有小夾子,27,沖封管實踐標準,首選單劑量小瓶&預充式沖洗器 最小劑量要求：管腔內容積的2倍； PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml 外周留置針容積（20G）*2=2.20ml 對于采血或者輸血而言，可能需要更大容量的沖洗液。,28,沖封管實踐標準,注射器選擇標準： 注射器的大小應該遵照廠家要求； 沖洗注射器應選擇對導管產生較小壓強型號； 標準的3ml注射器產生的壓強=55 p.s.l 標準的10ml注射器產生的壓強=19.75 p.s.l 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,29,沖封管實踐標準,對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管,30,沖封管實踐標準,2011INS： 對于術后患者需要使用肝素鹽水封管液應謹慎。 倘若使用，建議從術后第4天到第14天，或直到停止使用肝素鹽水這一段時間內，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測是否發(fā)生肝素導致的血小板減少癥。,31,中國目前的沖封管現(xiàn)狀,手工配制,手工配制,手工配制,32,目前手工配制沖洗液！高風險！,缺乏無菌條件 缺少導管維護 污染 導管堵塞 導管移位 超過留置時間,銳器物 針刺傷 (NSI) 處理文件時間 測試和治療 賠償 醫(yī)護人員受傷,沒有時間 缺乏統(tǒng)一標準 用藥量誤差 錯誤的治療 患者危險 額外的治療或護理,增加治療成本,33,污染的沖洗液可引起膿血癥,多項研究證明由醫(yī)護人員手動配制生理鹽水沖洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一個跟進的研究中顯示，2%的鹽水包含了凝固酶-陰性的葡萄球菌，而預充式導管沖洗器則為零。,34,手工配制導管沖洗液造成的污染 可引起導管相關性敗血癥,近期一項由100名護士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。 隨后對各100名護士分別使用三種預填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預充式沖