腹腔鏡的外科應用進展.ppt

腹腔鏡的外科應用進展,后輩達人,影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念 麻醉 抗生素的應用,重癥監(jiān)護 微創(chuàng)外科 器官移植,讓患者付出盡量小的代價而達到同樣理想的效果 外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷 演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現(xiàn)代,“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”,Halsted：gentle surgery (輕柔外科） Wichham：minimally invasive surgery（微創(chuàng)外科） Mouret：laparoscopic cholecystectomy,William Stewart Halsted,微創(chuàng)的條件 微創(chuàng)觀念：外科觀念的更新 微創(chuàng)技術：外科操作及器械的發(fā)展 操作技術的微創(chuàng)化 操作器械的微創(chuàng)化 腹腔鏡手術是微創(chuàng)外科的代表 微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術 微創(chuàng)觀念應貫穿任何外科手術操作,腹腔鏡在普外科領域的應用現(xiàn)狀,已被廣泛接受的手術： 膽道系統(tǒng)手術 胃腸外科疾病手術 脾臟手術 部分肝臟手術 腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術 尚未被廣泛接受的手術： 腹部閉合傷和急腹癥手術 進展期肝癌、胰腺癌等手術,圖片,腹腔鏡的發(fā)展史,1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔 1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查 1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy” 1918年Goetze報道使用氣腹針 1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹 1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針 1960年Karl Storz發(fā)明冷光源 1963年Semm設計了氣腹機,1966年制造出第一套Hopkins內鏡 1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術 1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像 1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術 1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術 1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術,腹腔鏡的發(fā)展史,腹腔鏡手術的儀器設備及器械,視頻設備 氣腹機 沖洗吸引裝置 高頻電刀電凝器等,視頻設備,攝像機 腹腔鏡 源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是5mm和10mm兩種 冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡 監(jiān)視器 錄像機,氣腹機,目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間 種類 電動式 氣動式氣腹機,氣腹的建立,直接穿刺法、開放法和閉合法 開放法(Hasson法)最安全，適合腹內粘連者 閉合法應用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當高,Veress Needle,沖洗吸引裝置,用途: 確保手術野解剖清晰 沖洗吸引裝置： 組合型和單獨型,沖洗吸引裝置,電刀電凝器,電刀電凝器 單極和雙極兩種 單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產生煙霧大 雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點,腹腔鏡手術的其它常用器械,穿刺套件 抓持鉗和分離剪 腹腔鏡拉鉤 施夾鉗和止血夾 其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,腹腔鏡技術并發(fā)癥,腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎 其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術后腸梗阻 腹腔內感染,腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎 其它 ： 腫瘤種植 傳染病播散 術后腸梗阻 腹腔內感染,腹腔鏡的外科應用,腹腔鏡膽道外科的應用,腹腔鏡膽囊切除術 腹腔鏡膽總管探查術,腹腔鏡膽囊切除術 （Laparascopic Cholecystectomy，LC）,Mouret 1987年報道成功實施LC術 已成為膽囊切除術的首選方法 我國于1991年2月開展此項技術以來，已有近40萬人接受了該項手術 死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2% 膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術,LC的適應證,有癥狀的膽囊結石 有癥狀的非結石性慢性膽囊炎 有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變 急性膽囊炎 部分無癥狀膽囊結石,LC的禁忌證,伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等 伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎 膽囊癌或可疑膽囊癌 合并肝內外膽管結石 合并膽腸內瘺,LC的禁忌證,重度萎縮性膽囊炎 嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥 全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良 伴有出血性疾病、凝血功能障礙 其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝,LC的并發(fā)癥,膽道損傷 出血 鄰近臟器損傷 切口感染 其它：腹腔膿腫、殘留結石等,膽道并發(fā)癥,膽瘺 膽管狹窄 膽管損傷 膽道殘余結石,出 血,膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂 膽囊床出血 周圍粘連組織或網膜血管出血 腹壁戳孔出血 穿刺直接損傷血管,臟器損傷,常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結腸等,感 染,切口感染和腹腔內感染 原因 膽囊炎癥明顯 術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏 取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口 膽瘺等,其它并發(fā)癥,切口疝 膽總管內鈦夾游走 結石遺漏腹腔內 膽道出血 假性動脈瘤 腸梗阻等,中轉開放手術,膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關系 膽囊與十二指腸、橫結腸或膽總管緊密粘連，分離困難 膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾 術中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖 術中發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷 術中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變,腹腔鏡膽總管探查術的應用,1991年Phillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術 腹腔鏡膽總管探查術方法 腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（LCTD） 經膽囊管膽總管探查（LCDE）,適應證,具有腹腔鏡膽囊切除術的指征 膽囊結石繼發(fā)膽總管結石 原發(fā)性膽總管結石僅需作膽總管切開取石引流者 不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結石 經選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥,腹腔鏡膽總管探查術的并發(fā)癥,膽瘺 出血 膽管狹窄 膽管殘余結石 感染 內臟損傷,腹腔鏡肝臟外科的應用,最初用于診斷性檢查和肝活檢 1991年Reich首先報告腹腔鏡肝部分切除術 已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴大左半肝切除和右半肝切除等 我國于1992年開展肝囊腫開窗術，1993年開展肝切除術,腹腔鏡肝臟外科的適應證,肝臟良性腫瘤（肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫等） 局限于肝臟的惡性腫瘤 肝臟惡性腫瘤的姑息治療（肝動脈結扎、腫瘤內無水酒精注射、肝動脈或門靜脈內置泵等）,腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥,出血(術中靜脈破裂、斷面出血) 氣體栓塞(高壓氣體進入破裂肝靜脈) 膽瘺等,手助下肝契形切除,腹腔鏡脾臟外科的應用,自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術、脾外傷診治等 適應證 需行脾切除治療的血液病（ITP、TTP、遺傳性球形紅細胞增多癥等） 脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構瘤等） 脾外傷 門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大,禁忌證,脾臟惡性腫瘤 脾膿腫等感染性疾病 門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥 脾動脈瘤 左上腹手術史 難以糾正的凝血功能障礙等,并發(fā)癥,難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等 內臟損傷：胰瘺、胃或結腸穿孔、膈肌破裂 左胸積液 膈下積液或感染等,脾動脈結扎,腹腔鏡胰腺外科的應用,最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期 急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑息手術（膽腸內引流術等）及胰十二指腸切除術等 腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內引流術等 Gagner于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術,腹腔鏡胃腸外科的應用,腹腔鏡胃手術 腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥 腹腔鏡治療反流性食管炎 腹腔鏡胃大部切除術 腹腔鏡迷走神經切斷術 腹腔鏡潰瘍穿孔修補術,腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥,腹腔鏡Nissen胃底折疊術,1991年Dallemagne首先成功應用腹腔鏡技術完成Nissen胃底折疊術治療返流性食管炎 主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等 腹腔鏡胃底折疊術控制返流的成功率可達84%100%，死亡率不到1%,腹腔鏡胃大部切除術,1992年新加坡醫(yī)生Peter Goh首先成功實施 適應證 胃十二指腸潰瘍 早期胃癌 胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌證,潰瘍合并大出血 進展期胃癌估計淋巴結難于徹底清掃 上腹部手術致廣泛粘連 其他腹腔鏡禁忌證,腹腔鏡胃大部 切除術步驟（一）,腹腔鏡胃大部切除術步驟（二）,腹腔鏡胃大部切除術步驟（三）,優(yōu)點 診斷迅速確定 操作簡單安全 效果確切 腹腔沖洗全面徹底,腹腔鏡潰瘍穿孔修補術,腹腔鏡腸手術,腹腔鏡闌尾切除術 腹腔鏡腸造瘺術 腹腔鏡小腸切除術 腹腔鏡結、直腸切除術 腹腔鏡腸粘連松解術,腹腔鏡闌尾切除術,腹腔鏡結直腸手術,1990年Franclin完成首例腹腔鏡結腸手術 幾乎涉及各種結、直腸良性疾病 治療結、直腸惡性 腫瘤仍存在爭議,腹腔鏡下超聲的應用,非氣腹腹腔鏡術,非氣腹腹腔鏡,優(yōu)點 消除氣腹并發(fā)癥、擴大腹腔鏡適應癥 沖洗吸引方便、確保術野清晰 費用減低，便于普及,非氣腹腹腔鏡適應癥,不能耐受氣腹患者的腹腔鏡手術 手術難度大、縫合打結多 本需在腹壁造口或取標本擴大切口 手助腹腔鏡手術,手助式腹腔鏡（HALS）,恢復