肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略ppt課件

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的 診斷與臨床處理策略,病例,xx,2,患者女性，71歲。反復咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3+年。 磨玻璃結(jié)節(jié)影大小無明顯變化，但有由單純型磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY(jié)節(jié)，且內(nèi)部實性成份增多。 診斷？ 處理？,內(nèi) 容,磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念 磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學特征 磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型 磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略,xx,3,xx,4,磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)概念,定 義,磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）： 影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。 病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細胞、滲出液及組織碎片。 磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點的肺部結(jié)節(jié)。,xx,5,SPN： 單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑 3cm，周圍為含氣肺組織所包繞的病變 無肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn),孤立性肺結(jié)節(jié) （solitary pulmonary nodule, SPN）,磨玻璃結(jié)節(jié)分類,成分（是否含實性成分）： 單純性/完全性GGN（pure GGNs, pGGN）：結(jié)節(jié)內(nèi)完全無實性組織成分。 混合性/部分實性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）：結(jié)節(jié) 內(nèi)含有實性組織成分 分布： 局限性、彌漫性（嚴格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時間： 一過性、持續(xù)性,xx,7,（1）單純性與混合性GGN,pGGN：無實性成分,xx,8,mGGN：灶性實性成分,xx,9,（2）彌漫性與局限性GGN,彌漫性 主要見于： 肺炎：過敏性、病毒性、放射性 肺水腫 肺出血 肺泡蛋白沉積癥 結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,xx,10,xx,11,局限性GGN： 單發(fā) 多發(fā),xx,12,（3）一過性與持續(xù)性GGN,一過性GGN ： 一過性GGN主要見于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水 GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。 Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6. Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,xx,13,一過性GGN：,xx,14,持續(xù)性GGN：良性：局灶性肺纖維化,xx,15,持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化 9 例局灶性肺纖維化的影像學特征： 性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN； 大小：11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）； 形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形； 邊緣： 55.6%（5例） 光滑，僅1例(11.1%)有毛刺； 復查：無變化。 Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31.,持續(xù)性GGN：肺腺癌,xx,17,原位癌相對少見表現(xiàn)：mGGN。,xx,18,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,xx,磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學特征與肺癌關(guān)系,xx,#,#,#,#,#,魔玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,GGN的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高 肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性； 回顧性分析中75% pGGN為惡性。 GGN提示惡性的征象： 直徑 8 mm 空泡征 分葉征,xx,23,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60. Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7. Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,xx,24,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性； 2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類：,xx,25,浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生（AAH） 原位腺癌（AIS） 微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑3 cm，浸潤5 mm 浸潤性腺癌 貼壁生長為主 腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實性為主 變異型浸潤性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,不典型腺瘤樣增生（AAH）,AAH的典型HRCT表現(xiàn)： pGGN； 直徑一般5 mm（少數(shù)可達10 mm-20 mm）； 形態(tài)規(guī)則。 AAH的預后：AAH進展緩慢，預后很好，5年生存率100%，甚至有報道認為可不臨床干預。,xx,26,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,AAH： pGGN； 5 mm； 形態(tài)規(guī)則。,xx,28,AAH的相對少見表現(xiàn)：直徑10 mm； 但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。 注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實性病灶。,原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為： pGGN，密度較AAH略高； 直徑一般 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。 AIS的預后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達100%。,xx,29,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85. Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,微浸潤性腺癌（MIA）,微浸潤性腺癌（MIA）：直徑3 cm，浸潤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為： pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變中央，5 mm； 直徑一般 10 mm。 MIA的預后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達100%。,xx,31,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）； 因腫瘤無明顯浸潤，故預后均較好，5年生存率幾乎都可達100%。,以上三種病變存在于同一61歲女性患者： 均表現(xiàn)為pGGN； 直徑、密度逐漸增大。,xx,34,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,浸潤性腺癌：貼壁生長為主,貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶5 mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。 預后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細胞，實性部分為浸潤的腫瘤細胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預后越好。,xx,35,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33. Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,xx,36,貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。,xx,37,其它類型浸潤性腺癌,xx,38,腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實性為主,HRCT表現(xiàn)： 實性或以實性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。 預后：較以貼壁生長為主的浸潤 性腺癌差。,實性結(jié)節(jié)或腫塊,xx,39,xx,40,GGN的臨床處理策略,GGN的臨床處理策略,雙肺多發(fā)性GGN的特點與處理 肺外腫瘤伴肺GGN的特點與處理 PET/CT對GGN的價值 GGN的隨訪原則與方案 GGN的外科手術(shù)治療,xx,41,多發(fā)性GGN的特點1：非浸潤性病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。,xx,42,多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -病理證據(jù),xx,43,多發(fā)性GGN的特點2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 -基因證據(jù) 檢測24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點： 結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點各異； 提示：病灶間彼此獨立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,xx,44,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,雙肺多發(fā)性GGN,多發(fā)性GGN的特點： 一般為非浸潤性病變； 多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。 臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達到治療目的，無需過度化療。,xx,45,肺外腫瘤伴 肺磨玻璃結(jié)節(jié),xx,46,肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié),特點： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。 59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。 臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。,xx,47,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,PET/CT對GGN的價值,xx,不同病理類型肺癌PET陽性率,PET/CT對pGGN敏感性差。,xx,49,PET/CT主要用于實性部分的診斷。,xx,50,PET/CT對GGN的價值,PET/CT對GGN的價值低。 GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT診斷敏感性低； GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復發(fā)的可能性4%。 PET/CT主要用于實性或部分實性結(jié)節(jié)（mGGN，且實性部分10 mm）的診斷和分期。,xx,51,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,GGN的隨訪原則與方案,PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要意義。 如何隨訪？ GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學特性而制定： GGN的體積倍增時間（volume doubling time, VDT） GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,xx,52,VDT： 肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短： 不典型腺瘤樣增生AAH（988470）d 原位癌AIS（567168）d 浸潤性腺癌（384212）d 結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長速度明顯慢于實性結(jié)節(jié)（浸潤性），尤其是pGGN。,xx,53,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,GGN生長緩慢,xx,54,GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系： GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié) 如前所述，肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性。 mGGN的惡性程度高于pGGN HRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT400 d作為肺癌“侵襲”的判斷標準，滿足“侵襲”標準的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,xx,55,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長的關(guān)系,pGGN直徑增加,xx,57,GGN出現(xiàn)新的實性部分,xx,58,GGN體積增大，同時出現(xiàn)新的實性部分,xx,59,GGN生物學特性小結(jié)： GGN生長緩慢； GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚； GGN有惡性演進的傾向。 GGN需要長期、規(guī)范的隨訪,隨訪原則：3C 重要(Crucial)：GGN有惡性演進的可能； 持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少35年或70歲后； 仔細(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,xx,61,xx,62,GGN的外科手術(shù)治療,外科手術(shù)在