慢性咳嗽的診治.ppt

慢 性 咳 嗽 的處理,鄭磊,引 言,咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體重要的防御機(jī)制， 能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。 未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的1038。,咳嗽的發(fā)病機(jī)制,咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。 當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。 由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。 咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快適應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。,評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn),最大呼氣口腔壓測定以評(píng)價(jià)咳嗽強(qiáng)度。 最大呼氣口腔壓大于60 cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40 cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。 缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測指標(biāo)。,咳嗽并發(fā)癥,當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。,咳嗽并發(fā)癥,低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等； 氣胸、咯血和縱膈氣腫； 腹股溝疝、脾破裂等； 咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作： 咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。 肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。,咳嗽的分類,根據(jù)病程 急性：8周 根據(jù)性質(zhì) 干咳 濕咳,急性咳嗽,普通感冒，最常見病因 急性氣管支氣管炎 急性鼻炎/鼻竇炎 變應(yīng)性鼻炎 慢性支氣管炎急性加重 哮喘急性發(fā)作 常與鼻后滴流有關(guān),亞急性咳嗽,最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA、細(xì)菌性鼻竇炎等。 在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行診治。 感染后咳嗽 當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。 感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，X線胸片檢查無異常。 部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性 機(jī)制 氣道上皮損傷，咳嗽受體對(duì)吸入刺激反應(yīng)性增加 鼻后滴流,慢性咳嗽的定義,慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。 咳嗽是主要癥狀，持續(xù)8周 無明確的咳嗽原因 常規(guī)X線檢查陰性 經(jīng)常規(guī)治療效果不佳且病因未明者,非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB） 上氣道咳嗽綜合征（UACS）/PNDS 咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVA） 胃食管反流（GERD） 變應(yīng)性咳嗽（AC） 其他有：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、藥物相關(guān)性咳嗽、心因性咳嗽、肺間質(zhì)病變、氣道腫瘤、異物等 感染后咳嗽 吸煙與環(huán)境污染,慢性咳嗽的病因,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成,n=102,美 國,Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ，2005; 10: 201-207.,Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6% AC: 35.8% SBS: 25.5% .,GERD: 2.4% Smokers bronchitis (chronic bronchitis): 1.8% ACE I: 1.2% Bronchogenic carcinoma: 0.6% volatile solvent-induced cough: 0.6% PNDS-induced non-productive cough was not found,Other causes of chronic cough,Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.,慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能 確定 可能+確定,雙病因 其它 未知,日 本,慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成,馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.,廣州呼吸疾病研究所?？崎T診 n=86,慢性咳嗽的病因構(gòu)成,廣州呼研所，2006,*慢性咳嗽定義為8周,中日友好醫(yī)院,國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別,國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但構(gòu)成比不同 廣州呼吸疾病研究所：EB22% 日本：AC 35.8% 美國、歐洲：PNDS占首位 國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位,診 斷,病史與癥狀 咳嗽性質(zhì) 咳嗽節(jié)律 咳嗽時(shí)間 咳嗽音色 體位改變 年齡，性別，職業(yè)史 環(huán)境因素，吸煙史，環(huán)境刺激因素 伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況 ，有無服ACE-1藥物,診斷,體 征 氣管位置 有無上腔靜脈阻塞綜合征 肺部羅音 肺氣腫 淋巴結(jié)腫大 杵狀指 心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,痰的量和性狀 痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲等 痰細(xì)菌或真菌培養(yǎng) 血常規(guī)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。,胸部X線檢查,X線胸片： 可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確定其性質(zhì)。 支氣管碘油造影 可診斷支氣管擴(kuò)張。 胸部CT、MRI： 對(duì)于肺深部病變?cè)\斷價(jià)值較大。 CT導(dǎo)向肺穿刺 適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。 纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查 支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌,特殊檢查,咳嗽變異型哮喘 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 峰流速儀測晝夜PEF的變異率 必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。 過敏原檢查 鼻后滴漏所致咳嗽 鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。 胃食道返流病 應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡 24小時(shí)食道PH監(jiān)測等。,慢性咳嗽病因診斷程序 2009版,咳嗽變應(yīng)性哮喘,咳嗽可以是哮喘唯一的癥狀，即咳嗽變異型哮喘。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。 其治療同哮喘一樣 如與某種刺激有關(guān)，病人應(yīng)離開這一環(huán)境。,鼻后滴流綜合征 /上氣道咳嗽綜合征,UACS除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。 臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感（2）體征：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。（3）輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性或提示與接觸特異性的變應(yīng)原（如花粉、塵螨）有關(guān)時(shí)，變應(yīng)原檢查有助于診斷。 注意有無合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。治療： 定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。 第一代抗組織胺類藥物聯(lián)合血管收縮劑是治療大多數(shù)PNDS引起咳嗽病人的有效方案。 鼻副竇炎的治療包括有效的抗菌藥物，血管收縮劑或抗組織胺類，經(jīng)鼻吸入激素。,胃食道返流病,當(dāng)含有酸和蛋白酶、膽酸和胰酶等有毒物質(zhì)的胃內(nèi)容物返流時(shí)，食道下段粘膜廣泛暴露在返流的胃內(nèi)容物中常常引起燒心，上腹部或胸骨后不適，長期可致食道炎，食道潰瘍，甚至并發(fā)出血或狹窄。 由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的下段食道氣管支氣管返流機(jī)制吸入而引起咳嗽。但是，當(dāng)GERD引起慢性咳嗽時(shí)75可以沒有消化道癥狀。,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。 診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（附件2）。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 治療：EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250500g）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，每天1020mg，持續(xù)35天。,變應(yīng)性咳嗽,定義：臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的關(guān)系、發(fā)病機(jī)制等有待進(jìn)一步明確。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳。（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE或特異性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 治療：對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（35d）口服糖皮質(zhì)激素。,慢性支氣管炎,慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機(jī)制損傷造成。 咳嗽是主要臨床表現(xiàn)之一。 治療目標(biāo)是減輕氣道炎癥和減少痰液生成 首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。 急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。 糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。,支氣管擴(kuò)張,慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時(shí)咳嗽加劇為其主要癥狀。 干性支擴(kuò)以反復(fù)咳血為主。 診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時(shí)支氣管碘油造影。 急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。,氣管支氣管結(jié)核,氣管-支氣管結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結(jié)核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有些患者咳嗽是惟一的臨床表現(xiàn)，查體有時(shí)可聞及局限性吸氣期干啰音。X 線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。 對(duì)懷疑氣管-支氣管結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可見氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。,支氣管肺癌,早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進(jìn)行胸片，痰癌細(xì)胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。,藥物性咳嗽,最常見藥物是ACEI。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達(dá)15%。 多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時(shí)至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。 因缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。 其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。,慢性間質(zhì)性肺病,一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細(xì)胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。 主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進(jìn)行性氣短、紫紺、杵狀指； 肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。 肺活檢可以確定診斷。,感染后咳嗽,當(dāng)病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X線胸片正常即應(yīng)考慮； 其診斷是排除性的臨床診斷。 感染后咳嗽最后總要緩解。有時(shí)對(duì)口服激素治療有反應(yīng)，吸入激素或異丙托品可減輕咳嗽。,淤血性支氣管炎 （心源性咳嗽）,慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽； 多在夜間平臥或活動(dòng)后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。 可能由于主動(dòng)脈瘤、增大的左心房和擴(kuò)張的肺動(dòng)脈壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。,精神性和習(xí)慣性咳嗽,是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適； 診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。 應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。,小兒咳嗽病因,哮喘 上下呼吸道感染 GERD 少見原因 先天性心臟病 異物吸入 氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一，特別是1-3歲兒童。 環(huán)境因素 父母親吸煙是對(duì)嬰兒健康的威脅和2歲以內(nèi)嚴(yán)重胸部疾病的危險(xiǎn)因子，對(duì)長遠(yuǎn)的肺功能也有影響。,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。 針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療 根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因 推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明等，這些制劑對(duì)UACS/PNDS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用。懷疑CVA及EB者，可先口服35d激素治療，癥狀緩解后改用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合2-受體激動(dòng)劑治療。,慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療,咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因無關(guān)，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)避免濫用抗生素。 UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗(yàn)性治療常為12周，GERC至少24周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗(yàn)治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)咳嗽病因的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。 經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。,藥物治療,鎮(zhèn)咳藥物： 特異性 特異性的針對(duì)咳嗽的病因和病理機(jī)制 特異治療療效較好。 非特異性 非特異性鎮(zhèn)咳治療起限制作用， 只有當(dāng)病因未明或特異性治療不能采用，或療效不好時(shí)用以減輕癥狀。 祛痰治療,鎮(zhèn)咳藥物,中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對(duì)延腦中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。 依賴性鎮(zhèn)咳藥：嗎啡類生物堿及其衍生物，僅在其他治療無效時(shí)短暫使用?？纱颍╟odeine）：直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳?？诜蚱は伦⑸洌看?530mg，每天總量可為3090mg。福爾可定（pholcodine）：作用與可待因相似，但成癮性較弱?？诜看?10mg。 非依賴性鎮(zhèn)咳藥：人工合成，臨床應(yīng)用廣泛。右美沙芬：作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?530mg，每天34次。噴托維林：是國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥，作用強(qiáng)度為可待因的1/3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用?？诜看?5mg，每天3次。右啡烷（dextrophan）：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。,鎮(zhèn)咳藥物,外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。（1）那可?。╪arcodine）：阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當(dāng)，無依賴性，對(duì)呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?530mg，每天34次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的24倍?？梢种仆庵軅魅肷窠?jīng)，亦可抑制咳嗽中樞?？诜看?040