膝關(guān)節(jié)MRI診斷.ppt

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的 MRI 診斷,急診科 程永濤,MRI可以直接顯示韌帶、肌腱；是顯示膝關(guān)節(jié)半月板及關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)最為理想的檢查方法，其SE序列T1WI圖象清晰，而且偽影和信號丟失少；T2WI像上半月板和關(guān)節(jié)液信號對比強(qiáng)烈，利于觀察半月板表面；質(zhì)子密度像對板內(nèi)信號變化十分敏感。 正常韌帶、肌腱在所有序列都表現(xiàn)為低信號。,MRI 基礎(chǔ)知識 1.MRI圖像是數(shù)字化模擬灰度圖像。其和CT都是數(shù)字化圖像，但與CT不同的是MRI圖像上的灰度并非表示組織和病變的密度，而是代表它們MRI信號強(qiáng)度，反應(yīng)的是弛豫時(shí)間的長短。,2.MRI圖像具有多個(gè)成像參數(shù)： 磁體的氫原子核吸收一定量的能而共振，即發(fā)生了磁共振現(xiàn)象。停止發(fā)射射頻脈沖，則被激發(fā)的氫原子核把所吸收的能逐步釋放出來，其相位和能級都恢復(fù)到激發(fā)前的狀態(tài)。這一恢復(fù)過程稱為弛豫過程（relaxationprocess），而恢復(fù)到原來平衡狀態(tài)所需的時(shí)間則稱之為弛豫時(shí)間（relaxationtime）。有兩種弛豫時(shí)間，一種是縱向弛豫時(shí)間（longitudinal relaxation time）T1；一種是橫向弛豫時(shí)間（transverse relaxation time）T2。 1.T1值：反映T1弛豫時(shí)間，T2值：反映T2弛豫時(shí)間。 T1加權(quán)像（T1W1）：主要反映組織間T1值差別。 T2加權(quán)像（T2W1）：主要反映組織間T2值差別。 2.一般而言，組織信號越強(qiáng)，圖像上相應(yīng)部分就越亮；組織信號越弱，圖像上相應(yīng)部分就越暗。,3.MRI圖像具有多種成像序列： 最常應(yīng)用的是經(jīng)典的自旋回波(SE)序列和快速自旋回波（TSE、FSE）等。多種成像序列有利于對不同病變進(jìn)行全面的診斷。 4.MRI圖像可以獲取多方位斷層圖像：與CT相比可以進(jìn)行任意方位的成像，有利于明確病變的起源部位及其范圍。 5.MRI具有高的組織分辨力。,膝關(guān)節(jié)解剖,（）、 膝關(guān)節(jié)的組成： 關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊以及輔助結(jié)構(gòu)，如半月板、韌帶、肌肉等。 （二）、半月板的MRI解剖： 1. 矢狀面：內(nèi)外側(cè)半月板體部在矢狀面像上表現(xiàn)為均勻或不勻低信號的雙凹鏡樣結(jié)構(gòu)，前后角呈現(xiàn)相對的兩個(gè)三角形結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)半月板的半徑較外側(cè)半月板大，內(nèi)側(cè)半月板的通過前后角頂端的韌帶緊密地附著于脛骨髁間棘。,內(nèi)側(cè)半月板后角大于前角，前角平均寬78mm，體部和后角平均寬10-11mm，后角的高度比前角大10-30。 外側(cè)半月板通過前后角中央的韌帶附著于脛骨外側(cè)平臺，其前后角大小相仿，呈蝴蝶結(jié)狀，當(dāng)切面通過半月板游離緣時(shí)，前后角呈三角形，大小相仿，形態(tài)對稱， 寬度約1011mm。,矢狀面上可見到完整的前交叉韌帶和髕韌帶。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，前交叉韌帶緊張，表現(xiàn)為一束稍低信號組織被高信號關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪包裹。而后交叉韌帶相對松弛，表現(xiàn)呈黑色的弓形束，上段和下段夾角大于90。Humphery和Wrisberg韌帶分別位于PCL前后兩側(cè) 。 半月板股骨后韌帶即板股后韌帶(posterior meniscal femoral ligamentPMFL)，又稱第三交叉韌帶，從外側(cè)半月板后角發(fā)出，經(jīng)后交叉韌帶前面或后面，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面。位于前面者又稱Humphrey韌帶，位于后面者又稱為Wrisberg韌帶。板股韌帶的出現(xiàn)率在不同文獻(xiàn)中報(bào)告不一，其解剖變異可導(dǎo)致半月板的過度活動。,矢狀面第一層,矢狀面第二層,矢狀面第三層,矢狀面第四層,矢狀面第五層,矢狀面第六層,矢狀面第七層,矢狀面第八層,矢狀面第九層,矢狀面第十層,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,矢狀面第十一層,矢狀面第十二層,2.冠狀面：冠狀面成像主要用于顯示內(nèi)、外側(cè)副韌帶、腘肌有無信號和結(jié)構(gòu)改變。半月板呈均一低信號結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號。前交叉韌帶的信號比后交叉韌帶稍高。在冠狀面的后部，內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)層與內(nèi)側(cè)半月板之間相隔略低信號的滑膜小隱窩。外側(cè)副韌帶呈現(xiàn)清晰的低信號線樣結(jié)構(gòu)，連接股骨外髁和腓骨小頭，與外側(cè)半月板相隔腘肌腱和腱鞘結(jié)構(gòu)。,冠狀面第一層,冠狀面第二層,冠狀面第三層,冠狀面第四層,冠狀面第五層,冠狀面第六層,冠狀面第七層,冠狀面第八層,3.橫斷面：橫斷面提供了一組膝關(guān)節(jié)斷面的基本圖象，可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面。橫斷面上的半月板呈現(xiàn)不均勻的低信號結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角比后角窄。外側(cè)半月板寬于內(nèi)側(cè)，各部分寬度也相近，其形態(tài)趨向“O”形。橫韌帶連接內(nèi)外側(cè)半月板前角，呈現(xiàn)低信號索帶樣結(jié)構(gòu) 。,橫斷面第一層,橫斷面第二層,橫斷面第三層,橫斷面第四層,橫斷面第五層,橫斷面第六層,橫斷面第七層,橫斷面第八層,橫斷面第九層,橫斷面第十層,一、半月板病變,半月板病變包括撕裂、變性、盤狀和囊腫，是膝關(guān)節(jié)最為好發(fā)的病變之一 。 半月板變性和撕裂：半月板內(nèi)MRI高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關(guān)，目前多采用三級分類法： 級、半月板內(nèi)局限性信號升高局限 性早期黏液樣變性；,級、板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板 的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣 黏液樣變性范圍較級大，雖無明顯 的肉眼可見的裂隙 ，但顯微鏡下可見的 纖維斷裂； 級、板內(nèi)略高信號線累及半月板的關(guān)節(jié)緣 纖維軟骨撕裂。 A：板內(nèi)線樣高信號 到達(dá)半月板關(guān)節(jié)面， B：板內(nèi)信號和形態(tài)不 規(guī)則。,半月板級改變，半月板輕度變性。矢狀面T1WI（圖A）顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高，T2WI像（圖B）未見信號改變。,半月板級信號改變，半月板顯著變性。矢狀面T1WI（圖A）見半月板內(nèi)橫行略高信號線，由半月板囊緣向游離源延伸，T2WI（圖B）則未見信號升高,半月板度信號改變，半月板顯著變性。矢狀面T1WI顯示半月板體部信號升高，但高信號線未延及上下關(guān)節(jié)緣。,半月板級信號改變，半月板撕裂。矢狀面T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號升高，其PD像清晰顯示高信號線由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣。,(一)、半月板撕裂,MRI上級信號關(guān)節(jié)鏡下才能看到半月板的裂口。從損傷類型上來說，單純的縱裂因?yàn)樽罘€(wěn)定，也最容易愈合。,外側(cè)半月板前角水平狀撕裂,縱向撕裂,T2WI（圖B）發(fā)現(xiàn)半月板體 后部半月板邊緣信號和形態(tài)改變，偏內(nèi)側(cè)層面（圖C）則清楚顯示半月板前后角垂直撕裂線,矢狀面T1WI偏內(nèi)側(cè)層面（圖A)和偏 外側(cè)層面示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)高信號線橫 向走行。,橫向撕裂,內(nèi)側(cè)半月板斜行撕裂，板內(nèi)高信號 線由半月板的游離緣向囊緣斜行,斜向撕裂,(二)、半月板病變的鑒別診斷,半月板結(jié)構(gòu)較小，很多因素都有可能影響半月板的MRI顯像，鄰近結(jié)構(gòu)的干擾很容易導(dǎo)致誤判。特別是半月板周圍的一些結(jié)構(gòu)經(jīng)常產(chǎn)生診斷困難問題，如橫韌帶、腘肌腱、囊韌帶等常造成半月板撕裂的假像。容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號的升高。,1、容積效應(yīng),矢狀面像上內(nèi)側(cè)半月板體部 靠近囊緣層面見橫行的略高 信號線，該線既不是變性， 更不是撕裂，而是半月板的 囊緣凹陷，在容積效應(yīng)的作 用下，出現(xiàn)高信號線。,2、板股韌帶,Humphrey和Wrisberg走行在PCL前后，連接內(nèi)側(cè)股骨髁后外緣和外側(cè)半月板后角，通常以某一支為主。在韌帶插入半月板后角處可出現(xiàn)類似半月板的垂直型撕裂，由外向髁間嵴逐層觀察矢狀面的各個(gè)層次，發(fā)現(xiàn)假撕裂線逐漸增寬直至消失。,外側(cè)半月板后角連接板股韌帶，低信號點(diǎn)狀的板股韌帶形似半月板邊緣撕裂。連續(xù)觀察多個(gè)層面，發(fā)現(xiàn)板股韌帶逐漸遠(yuǎn)離半月板后角,橫韌帶起源于外側(cè)半月板前角前外側(cè)的長菱形的結(jié)構(gòu)，在ACL和髕下脂肪墊之間橫向走行，附著于內(nèi)側(cè)半月板前角，約有40%的橫韌帶可粗細(xì)不均或部分缺失。,外側(cè)半月板前角與橫韌帶（箭頭）之間見高信號影，形似撕裂線，稍不注意就可能誤診為半月板前角撕裂。若連續(xù)觀察多幅圖片就可以見兩結(jié)構(gòu)逐漸分開或合并。,3、橫韌帶,二、韌帶撕裂,膝關(guān)節(jié)韌帶包括前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側(cè)附韌帶（MCL）、外側(cè)附韌帶（LCL）、囊韌帶、板股韌帶、髕支持帶、橫韌帶等，在各種韌帶中最易損傷的是前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)附韌帶。膝關(guān)節(jié)各個(gè)韌帶之間有一定的協(xié)同作用，如ACL和MCL都具有限制膝關(guān)節(jié)外翻作用并限制脛骨前移，當(dāng)發(fā)生劇烈的膝關(guān)節(jié)外翻和半外旋，可發(fā)生ACL和MCL同時(shí)損傷，同時(shí)外側(cè)半月板和脛股骨受到擠壓而出現(xiàn)骨挫傷和半月板撕裂；在一個(gè)內(nèi)翻、內(nèi)旋力和脛骨后移的作用下，可發(fā)生PCL、LCL、囊韌帶撕裂，并可伴隨內(nèi)側(cè)半月板撕裂和脛股骨挫傷。,ACL上段部分撕裂。矢狀面T1WI顯示前交叉韌帶上段增粗和結(jié)構(gòu)變模糊，周圍見略低信號的出血水腫,ACL中段部分撕裂。矢狀面T1WI顯示前交叉韌帶結(jié)構(gòu)變模糊，邊緣毛糙，韌帶中部增粗，韌帶的弧度增大,ACL下段部分撕裂。矢狀面T1WI（圖A）顯示前交叉韌帶下段增粗和結(jié)構(gòu)變模糊，邊緣毛糙，周圍出血水腫，韌帶與脛骨之間見高信號的間隙 。,ACL部分撕裂,矢狀面T1WI像 （圖A），前交叉韌帶行經(jīng)呈現(xiàn)一團(tuán)紊亂的中低信號結(jié)構(gòu)，ACL顯示不清。矢狀面T2WI像（圖B），上述低信號紊亂結(jié)構(gòu)變?yōu)椴灰?guī)則的高信號，其內(nèi)見ACL連續(xù)性中斷。,A,B,ACL完全撕裂,矢狀面T1WI（圖A）T2WI（圖B）像顯示PCL中段信號升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。,矢狀面T2WI像顯示PCL中段的連續(xù)性中斷，周圍積液。,部分PCL撕裂,PCL完全撕裂,冠狀面T2WI像，MCL內(nèi)外均顯示出血水腫，結(jié)構(gòu)變模糊。MCL增粗并有隆起現(xiàn)象，局部信號升高，但仍保持其完整性。,冠狀面T2WI像，MCL完全撕裂（級），韌帶連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，韌帶周圍結(jié)構(gòu)出血水腫致使結(jié)構(gòu)不清。,MCL部分撕裂,MCL完全撕裂,冠狀面T1WI顯示LCL上段明顯增粗，韌帶內(nèi)信號升高，提示LCL上段不全撕裂。,LCL不全撕裂,冠狀面T1WI顯示LCL無明顯增粗，但其走向呈波浪狀，提示LCL大部或完全撕裂后韌帶松弛,LCL完全撕裂,培訓(xùn)試題 姓名 成績 一.選擇題（每題6分）： 1.正常韌帶、肌腱在所有序列都表現(xiàn)為：（ ） A 高信號 B 中低信號 C 低信號 D 混雜信號 2. MRI與CT圖像不同點(diǎn)陳述以下哪項(xiàng)正確：（ ） A CT不同的是MRI圖像上的灰度并非表示組織和病變的密度， 而是代表它們MRI信號強(qiáng)度，反應(yīng)的是弛豫時(shí)間的長短。 B CT、MRI圖像上的灰度都是表示組織和病變的密度。 C CT圖像上的灰度并非表示組織和病變的密度，MRI表示組織和病變的密度。 D CT和MRI圖像上的灰度都是非表示組織和病變的密度， 但MRI更敏感。 3.一般而言，組織信號_ ，圖像上相應(yīng)部分就_；組織信號_，圖像上相應(yīng)部分就_。 A 越強(qiáng)越亮;越弱越暗 B 越強(qiáng)越暗;越弱越亮 C 越亮越強(qiáng);越暗越弱 D 越低越暗;越高越量 4. MRI上_關(guān)節(jié)鏡下才能看到半月板的裂口。 A B C D 5.從損傷類型上來說，那種半月板裂傷_最穩(wěn)定、最容易愈合。 A 單純縱裂 B 多形性撕裂 C 桶裝撕裂 D 特殊裂傷,二、簡答題（每題20分）： 1.膝關(guān)節(jié)的