三級護理查房.ppt

,三級護理查房及內(nèi)科護理 查房示例,昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院 李宏坡,三級護理查房,護理查房 類型,按查房性質(zhì)分類,.,是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護理查房,.,是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進(jìn)行的護理查房,.,是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進(jìn)護理方法, 提高護理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護理查房,三級護理查房,護理查房 類型,三級護理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者,.,5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者,三級查房的組織,分管責(zé)任護士:查房至少2次/班 護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周 護士長:至少1次/周,三級查房的組織,.,物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及專科特殊檢查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象” 護士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備,.,聽：初級責(zé)任護士向護士長、 高級責(zé)任護士匯報 *患者病情 *闡述主要護理問題 *護理措施及實施效果 *護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題,時間為約5min,三級查房的組織,.,查： *高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士 匯報的病情進(jìn)行補充 *對患者進(jìn)行專科護理查體 *詢問、核實初級責(zé)任護士的 護理評估 *檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況 *點評護理病歷書寫質(zhì)量,三級查房的組織,.,講： *高級責(zé)任護士/護士長分析病情 *就病例護理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護士提問 *對護理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時性、有效性進(jìn)行評價 *對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見,三級查房的組織,.,總結(jié)： *護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點 *結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進(jìn)展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風(fēng)險與質(zhì)量要求 *向患者及家屬征求意見和建議,三級查房的組織,.,記錄： *記錄人： 查房者護士長（或?qū)？谱o士）/ 高級責(zé)任護士 *內(nèi)容： 查房時對該病例提出的護理措施 要點，客觀記錄在護理記錄中 *形式： “護士長查房”、“高級責(zé)任 護士查房”，并簽名,三級查房的組織,腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。 腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。 缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。,腦梗塞,（內(nèi)科護理查房）,基本資料 患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。,主訴 突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。,現(xiàn)病史 患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。 于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。 入院后醫(yī)囑予級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。 于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。 生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護級。 22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。,既往史 患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。 既往有先鋒鉍過敏史。,功能性健康型態(tài) 健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。 營養(yǎng)代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。 排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。,功能性健康型態(tài) 活動運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。 睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。 認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。 自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。,功能性健康型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。 性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。 價值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。,家屬健康史 父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。,心理社會史 家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,客觀資料 頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。 心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。 頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。 痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。,客觀資料 電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。 電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。 血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。 血氣分析（13號）： PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。 血氣分析（14號）： PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。 血氣分析（18號）： PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。 血氣分析（19號）： PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的護理診斷 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 低效型呼吸型態(tài) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 排尿異常-留置導(dǎo)尿 皮膚完整性受損的危險 便秘 軀體移動障礙,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn) 1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。 3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。 4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。 5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì),排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。 2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。 3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。 4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。 5）每周做好尿培養(yǎng)。 6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。 患者仍于留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損 1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。 3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 患者皮膚完整無破損,便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次 1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水。 3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用