跗骨竇綜合征臨床與影像.ppt

跗骨竇綜合征臨床與影像,概念,1957年，OConnor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長(zhǎng)期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。 這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對(duì)距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。,跗骨竇解剖,跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。其內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界，其中的主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。,跗骨竇解剖,依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分，前外側(cè)部管腔較大為 跗骨竇腔，后內(nèi)側(cè)部管腔較小且長(zhǎng)為跗骨竇管。跗骨竇 腔為漏斗形，上壁為距骨前下面，下壁為跟骨前上面，內(nèi)側(cè)壁為距骨頭及距骨頸，外側(cè)壁為距骨體，外口朝前 外側(cè)方向，內(nèi)口朝后內(nèi)方向。外口寬大，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管。跗骨竇管位于跗骨竇腔后部 。,跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個(gè)關(guān)節(jié)面，其上方有三個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié)，中、后距下關(guān)節(jié)間有一向外側(cè)開(kāi)口較寬的溝，稱(chēng)跗骨竇，因其呈長(zhǎng)管形，故又稱(chēng)為跗骨管。,跗骨竇解剖,跟骨距骨解剖,跟骨距骨解剖,跗骨竇內(nèi)有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束)、脂肪組織、動(dòng)脈吻合支及神經(jīng)末梢。 這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。這些傾斜通過(guò)跗骨孔的韌帶被稱(chēng)作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶。,跗骨竇解剖,距骨下韌帶解剖,頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位于骨間韌帶的中間，起于跟骨前內(nèi)側(cè)的頸結(jié)節(jié)止于距骨頸，是距下韌帶中最強(qiáng)壯的韌帶，此韌帶聯(lián)結(jié)距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過(guò)度內(nèi)翻的作用。,跗骨竇解剖,跗骨竇解剖,骨間韌帶較堅(jiān)韌強(qiáng)厚，位于頸韌帶后部，而且比頸韌帶更靠?jī)?nèi)側(cè)。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45角，其走行方向由后內(nèi)斜向前外通過(guò)跗骨管。該韌帶由前、后兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過(guò)關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng)過(guò)程中部分會(huì)被拉緊，有時(shí)被稱(chēng)作跗骨竇韌帶。,距骨下韌帶解剖,骨間韌帶由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝的后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行，止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對(duì)于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面觀可見(jiàn)其較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。,距骨下韌帶解剖,距跟骨間韌帶后束纖維附著于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方，止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。后束纖維位于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸下方，向前與伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)根相鄰。該韌帶與關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實(shí)為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成.后束相對(duì)于前束更靠近后外方。側(cè)面觀見(jiàn)該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。,距骨下韌帶解剖,距骨下韌帶示意圖,伸肌下支持帶共3個(gè)頭分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然而，任何一個(gè)頭的損傷都可以導(dǎo)致跗骨竇綜合征。距下關(guān)節(jié)的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來(lái)，防止跟骨相對(duì)于距骨的過(guò)度內(nèi)翻和內(nèi)旋。 跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護(hù)作用。,距骨下韌帶解剖,跗骨竇不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還足足踝部活動(dòng)時(shí)感受 傷害和本體感覺(jué)的信息源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元(游離神經(jīng)末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。由此可見(jiàn)，跗骨竇蘊(yùn)含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。,跗骨竇解剖,跗骨竇正常MRI表現(xiàn),頸韌帶：跟骨前外側(cè)走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內(nèi)中外腳：位于跗骨竇外側(cè)。,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇綜合征病因,跗骨竇綜合征最常見(jiàn)病為外傷：約70的患者有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結(jié)構(gòu)具有限制距下關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻的作用。足旋后損傷時(shí)，跟腓韌帶首先斷裂，然后是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是造成跗骨竇綜合癥的主要原因。 其他 約30的患者無(wú)外傷史，而與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān))；足部 腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。 另外也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報(bào)道。,70%以上是由踝關(guān)節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周?chē)w維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征病因,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,跗骨竇綜合 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機(jī)制和竇內(nèi)壓力增高機(jī)制兩種假說(shuō)。 骨間韌帶對(duì)于休息和活動(dòng)時(shí)距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長(zhǎng)線(xiàn)上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車(chē)及滑車(chē)下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強(qiáng)大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時(shí)牽拉頸韌帶，可使竇口 相對(duì)增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。,竇內(nèi)壓力增高的可能機(jī)制，一是踝關(guān) 內(nèi)翻扭傷時(shí)竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無(wú)菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇 內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見(jiàn)纖維組織高度透明變 性；二是血管損傷后出血，尤其是靜脈壁及其周?chē)浗M 織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進(jìn)出失衡，局部淤血， 血腫機(jī)化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn),有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史；70由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。 局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛； 行走、跑步或負(fù)重時(shí)疼痛可加重，休息后緩解； 遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)發(fā)作； 小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻 (病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致)。,跗骨竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。 跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內(nèi)收時(shí)加重。 壓痛 跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。 踝被動(dòng)內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動(dòng)內(nèi)翻或旋后檢查時(shí)，跗骨竇部疼痛。 抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時(shí)或長(zhǎng)期療效； 排除其他可引起類(lèi)似表現(xiàn)的足踝部病變損傷。,跗骨竇綜合征輔助檢查,X線(xiàn)片示骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無(wú)異常病變，CT 檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下關(guān) 節(jié)造影可很好地顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局 部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。,MRI檢查適用于創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權(quán)圖像上顯示高信號(hào)強(qiáng)度的脂肪和低信號(hào)強(qiáng)度的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號(hào)強(qiáng)度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。,跗骨竇綜合征MRI檢查,跗骨竇綜合征MRI診斷,正常時(shí)均可見(jiàn)頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見(jiàn)骨間韌帶。 正常時(shí)跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見(jiàn)液體積聚，但是看不見(jiàn)也不能診斷異常。 異常表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。,跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn),跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號(hào)） 滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)） 在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號(hào)（T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)） 常見(jiàn)到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹,跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線(xiàn)），其與跟骨軸（白線(xiàn)）夾角約45,正常跗骨竇MRI軸位,跗骨竇綜合征,跗骨竇綜合征,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點(diǎn)在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。 距下關(guān)節(jié)損傷：X線(xiàn)或MRI有距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷征象。,鑒別診斷,跗骨竇綜合征治療,跗骨竇綜合征患者的治療首選局部封閉治療，于跗骨竇外口注入適量局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素，一般不超過(guò)4次，癥狀可完全緩解或顯著改善。若疼痛無(wú)任何緩 解，則可能誤診，需繼續(xù)尋找其他病因。若疼痛暫時(shí)緩解后再次復(fù)發(fā)，則需考慮手術(shù)治療 。包括傳統(tǒng)手術(shù)治療、選擇性跗骨竇去神經(jīng)支配術(shù) 、距下關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)