上消化道大出血.doc

KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎/上消化道大出血 上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血稱為上消化道出血;胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范圍。數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，稱為大出血。 一、病因 (1)臨床上最常見的病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應(yīng)激引起)和胃癌。 (2)食管賁門黏膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。 (3)血管異常診斷有時(shí)比較困難，值得注意。 (4)其他上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，如食管炎、食管癌、胃平滑肌瘤、膽管胰腺疾病、血液病等。 二、診斷要點(diǎn) (一)上消化道出血診斷的確立 (1)嘔血與黑糞是特征性癥狀表現(xiàn)，大出血時(shí)有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如頭暈、心慌、暈厥、肢體冷感，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，可有低熱。 (2)體征可有貧血和周圍循環(huán)衰竭的體征，如脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、心率加快、呼吸急促、面色蒼白，四肢濕冷，休克者可有神志不清。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查見嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽勝，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降，血尿素上升。 (4)排除來自呼吸道出血，咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱診斷學(xué)有關(guān)章節(jié)。 (5)排除口、鼻、咽喉部出血注意病史詢問和局部檢查。 (6)排除進(jìn)食引起的黑糞如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。 (7)上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常需與下消化道出血鑒別。 (二)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血病人，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此做出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。 (三)出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn);周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化;血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 (四)出血的病因診斷過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。 1.胃鏡檢查目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。 2.X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者。 3.其他檢查選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡等主要適用于不明原因的小腸出血。 三、治療 (一)一般急救措施病人應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息，必要時(shí)吸氧。活動(dòng)性出血期間禁食;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，觀察嘔血與黑糞情況定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。對(duì)老年病人根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 (二)積極補(bǔ)充血容立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。 (三)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 1.藥物止血血管加壓素為常用藥物，血管加壓素的推薦療法是0.2u/分靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4u/分。此劑量不良反應(yīng)大，目前主張同時(shí)使用硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)病人血壓來調(diào)整劑量。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素;生長(zhǎng)抑素：用于臨床有14肽天然生長(zhǎng)抑素，用法為首劑250g，靜脈緩注，繼以250g/小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。8肽生長(zhǎng)抑素同類物奧曲肽的常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。 2.氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。 3.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡直視下皮圈套扎曲張靜脈或硬化劑注射、組織粘合劑注射是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。 4.其他外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。 (四)非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1.抑制胃酸分泌的藥物常規(guī)予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期予靜脈途徑給藥，如法莫替丁每次20mg，每12小時(shí)1次;奧美拉唑每次40g，每12小時(shí)1次。 2.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血證明有效的方法包括熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等。 3.手術(shù)治療內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及病人生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治