課件：H的發(fā)病機制鑒別診斷和治療定ding.ppt

TTH的病理生理、鑒別診斷和治療,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 羅本燕,HEADACHE,一個最常見，但最常忽略的疾病。,緊張型頭痛定義,緊張型頭痛(Tensiontype heada)也稱為肌收縮性頭痛是成年人中最常見的頭痛類型，1988年Darof在新的國際頭痛分類中將精神性和肌收縮性頭痛統(tǒng)稱為緊張型頭痛。大約9o 的頭痛可以歸入此型頭痛。,緊張型頭痛特點,緊張型頭痛是一個獨立的疾病，以往曾稱神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛、心因性頭痛、肌緊張性頭痛等。 TTH發(fā)病率高， 西歐及北美的人群調(diào)查研究表明，TTH每年的發(fā)病率3080。TTH的男女發(fā)病相似，頭痛的發(fā)病年齡主要在20歲左右。,病因和發(fā)病機理,緊張型頭痛的病因和發(fā)病機理仍不完全清楚。目前認為社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān) 許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應(yīng)后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。,發(fā)病機制(1)-中樞機制,生理或心理因素 感覺中樞 大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng) GABA(-) Renshaw 細胞 神經(jīng)元 神經(jīng)元 壓迫血管 肌肉收縮 產(chǎn)生致痛物質(zhì) （緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列腺素）,發(fā)病機制(2)-肌筋膜痛綜合癥,85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點； 觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限； 刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛； 部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變。,緊張型頭痛的機制,肌肉緊張,緊張型頭痛,外傷導(dǎo)致的 疼痛,枕部通道 綜合癥,偏頭痛,精神因子,緊張,疼痛,疼痛物質(zhì)釋放,循環(huán)障礙,外傷,頸項損傷,體溫過渡降低,顱內(nèi)損傷,焦慮,TTH的病理生理,目前尚未明確 偶發(fā)TTH： 對生活中生理和/或病理刺激的正常反應(yīng) 頻發(fā)TTH： 可能輕度偏頭痛或腦部功能障礙 慢性TTH： 腦功能受影響和神經(jīng)傳導(dǎo)改變,ICHD-II分為：4類原發(fā)性頭痛、8類繼發(fā)性頭痛和另外的2類,頭痛疾病的國際分類,原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛（TTH） 叢集性頭痛及其它三叉自主神經(jīng)性頭痛 其它原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 歸因于頭和（或）頸部外傷的頭痛 歸因于顱或頸部血管疾病的頭痛 歸因于非血管性的顱疾病的頭痛 歸因于某些物質(zhì)或它的戒斷的頭痛 歸因于感染的頭痛 歸因于代謝疾病的頭痛 歸因于顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口、或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾病的面部痛 歸因于精神疾患的頭痛 顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛 顱神經(jīng)痛和中樞性疾病有關(guān)的面部痛 顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛,TTH臨床表現(xiàn),本病多在2O歲左右起病，疼痛位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭，表現(xiàn)為脹痛，頭部壓迫感或緊箍感，呈發(fā)作性或持續(xù)性，病程數(shù)日至數(shù)年不等。疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛，有時出現(xiàn)頭發(fā)牽拉性痛。頭頸背肌僵硬感。大多數(shù)病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。,TTH的促發(fā)和加重因素,緊張 抑郁或焦慮 睡眠不足或過渡睡眠 不吃飯 姿勢不正確 激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）,TTH的診斷與鑒別診斷,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛：本亞型在I臨床較多見，診斷標準為： A平均每月發(fā)作少于1天，但至少每年發(fā)作10次以上(每年少于12天)，并符合診斷標準BD； B頭痛持續(xù)30分鐘至7天； C頭痛至少具備下列特點中的二項： (1)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； (2)輕度或中度頭痛； (3)日?；顒尤绮叫谢蛏蠘翘輹r頭痛不加重。 D需具備下列兩項： (1)無惡心和嘔吐(厭食可出現(xiàn)) (2)畏光或畏聲缺如，或是只有一項。 E不能歸于其他疾病。 根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為： 有顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛 無顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛：本亞型除“平均每月發(fā)作大于1天，小于15天，但至少每年發(fā)作10次(每年1 2次，并180天)，至少3個月以上”外，其余符合偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準中的BD。 根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為： 有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛； 無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,慢性緊張型頭痛：本亞型是長時間由頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛演變而來。診斷標準為： A平均每月發(fā)作15天，且在3個月以上(每年180天)，并符合診斷標準BD； B頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷； C頭痛至少具備下列特點中的兩項： (1)雙側(cè)頭痛； (2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； (3)輕度到中度頭痛； (4)日?；顒尤绮叫谢蛏蠘翘輹r頭痛不加重。 D需具備下列兩項： (1)畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項； (2)無中或重度惡心，亦無嘔吐。 E不能歸于其他疾病。,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,很可能的緊張型頭痛： 1）很可能的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛。診斷標準： A 尚缺其中任何一項，頭痛發(fā)作就完全符合偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD； B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作； C不能歸于其他疾病。 2）很可能的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛：診斷標準： A 尚缺其中任何項，頭痛發(fā)作就完全符合頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD； B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作； C不能歸于其他疾病。 3）很可能的慢性緊張型頭痛：診斷標準： AD與慢性緊張型頭痛的診斷標準相符； E不能歸于其他疾病，但目前或在近兩日內(nèi)有藥物濫用，且 符合藥物濫用引起的頭痛中任何亞型中的診斷標準B,TTH的鑒別診斷,頸椎性頭痛：本病多見于中老年人，常為頸枕部發(fā)作性頭痛，頭頸轉(zhuǎn)動或前屈后仰時易誘發(fā)，可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸椎旁壓痛x線頸椎正側(cè)位、斜位片可見骨質(zhì)增生，頸椎間孑L狹窄等。頸椎磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎間盤脫出。,TTH的鑒別診斷,后顱窩腫瘤：本病因腫瘤壓迫或水腫牽拉小腦幕，可導(dǎo)致后枕部疼痛，開始表現(xiàn)為間歇性鈍痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛，常伴顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如噴射狀嘔吐視乳頭水腫等，通過頭顱CT或磁共振可確診。,TTH的鑒別診斷,枕神經(jīng)痛：疼痛可為一側(cè)或雙側(cè)枕及上頸部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，有時可擴展至乳突后，疼痛較淺表，劇烈呈電擊樣或燒灼樣，過伸過屈時常伴頸肩部痛或一側(cè)肢體麻木疼痛枕神經(jīng)出口處有壓痛點。,緊張型頭痛和偏頭痛相關(guān)嗎,TTH的與偏頭痛的區(qū)別,發(fā)作性TTH和發(fā)作性偏頭痛很難區(qū)別 鑒別的關(guān)鍵： 殘疾 體力活動會加重癥狀 惡心 畏光 不用考慮 肌肉緊張 頸痛和/或肩痛 這些癥狀偏頭痛和TTH都有,頭痛頻譜,偏頭痛伴先兆,偏頭痛不伴先兆,發(fā)作性緊張型頭痛,慢性緊張型頭痛,2019/8/22,27,可編輯,原發(fā)性頭痛的臨床演進,集中假設(shè),不典型癥狀,有先兆無頭痛,緊張型頭痛,偏頭痛樣發(fā)作,偏頭痛,頭痛演進,時間,前驅(qū)癥狀 （化學性）,先兆（電生理）,輕度頭痛（感覺觸動）,中/重度頭痛 神經(jīng)血管活化,階段發(fā)展,藥物濫用性頭痛（MOH）,藥物過度使用導(dǎo)致發(fā)作性TTH慢性化 麥角胺，曲坦類和止痛劑會導(dǎo)致MOH 以下情況定義為過渡使用： 治療天數(shù)10天/月 單用止痛藥=15天/月,MOH的悲劇 頭痛藥物治療導(dǎo)致的頭痛,每日頭痛,頭痛,止痛劑,降低疼痛 閾值,藥物濫用,遇到以下情況應(yīng)考慮藥物過量： 開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重 停用藥物后頭痛減輕 阿司匹林（每周 45 g） 嗎啡制劑2次/周,藥物：雙刃劍,有頭痛傾向的患者過度用藥后頻繁產(chǎn)生藥物誘導(dǎo)的慢性每日頭痛伴隨癥狀性藥物依賴,藥物濫用性頭痛的診斷標準,A 頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下15天/月 B 規(guī)律地過渡使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物3月 C 藥物過渡使用期間頭痛繼續(xù)進展或加重 D 停用過渡使用的藥物2月后頭痛恢復(fù)到用藥前或改善,警惕：評估頭痛障礙的診斷警報,頭痛始發(fā)于50歲以后 突發(fā)頭痛 在幾周內(nèi)或幾月內(nèi)加重 腫瘤或HIV患者新發(fā)頭痛 伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛 聚焦性的癥狀或體征（不僅是典型的先兆）,緊張型頭痛的治療,TTH的治療,止痛劑 NSAIDS 抗焦慮藥 肌松劑 抗抑郁藥 非藥物治療,緊張型頭痛的治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 針灸 洗浴 體操 (治療頭痛、 肩強直) 運動,緊 壓 焦 壓 張 力 慮 抑,止痛劑 肌肉松弛劑 抗焦慮劑 抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,理療,顱周肌肉高張力,頭痛,降脂藥,麻醉藥,中藥,甲鈷胺,抗炎藥,止酸藥，抗?jié)兯?止痛藥,安定藥,NSAIDS,肌松劑,其他,妙納,其他,日本緊張型頭痛的治療,日本緊張型頭痛治療（按比例）,止痛-止痛藥和NSAIDS,單純止痛藥，NSAIDS和含咖啡因的復(fù)合制劑對發(fā)作性TTH是有效的。 使用原則： 盡可能早期和足量使用 一月內(nèi)使用不超過10天，以避免MOH 對慢性TTH無效,抗抑郁藥,阿米替林：一種三環(huán)類抗抑郁藥 高度證據(jù)顯示可用于TTH和偏頭痛的治療 1025mg/天 不良反應(yīng)：嗜睡，口干 對不伴抑郁癥的TTH患者仍有效 其他抗抑郁藥 證據(jù)較少 實際應(yīng)用對慢性TTH有效,肌松劑,對有顱周肌緊張的TTH是合理的選擇 乙哌立松（妙納） 肌肉松弛劑 血管擴張改善血循環(huán) 止痛作用并抑制脊髓疼痛反射,乙哌立松（妙納）對于TTH（肌收縮性頭痛）和TTH+偏頭痛（混和性頭痛）的總體改善率,乙哌立松對于發(fā)作程度，頻度和發(fā)作持續(xù)時間的作用,乙哌立松（妙納）對于伴隨癥狀的作用,臨床病例討論,48歲的女性, 頭痛25年, 起初10年, 平均每月發(fā)作不到1次, 每次約30分鐘左右, 以頭頂壓迫性疼痛為主, 不影響正常生活或工作。,問題： 可能的頭痛診斷問題 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他頭痛 物理檢查可能發(fā)現(xiàn) 顳肌壓痛 斜方肌肌緊張和壓痛 頭頂頭皮壓痛,3.需做什么臨床檢查? 頭顱CT 或MRI TCD 腦電圖 腰椎穿刺和CSF檢查 血生化和肝腎功能 4. 治療處理 藥物(止痛藥和肌松劑) 物理治療 尋找和解除誘因,后來13年頭痛開始頻繁發(fā)作，每月達到2-3次，每次持續(xù)三十分鐘到1周，常依賴“去痛片”等藥物控制。,1.頭痛分型問題 偶發(fā)性 頻發(fā)性 慢性 2. 頭痛治療問題 建議建立頭痛日記 曲普坦類止痛藥 NSAIDs止痛藥 肌松劑 皮質(zhì)激素,3. 止痛藥物處方 7天量,口服 7天量,肌注 14天量 2