ACT及TEG的原理及操作.ppt

ACT及TEG的原理及操作,經典的內、外源性凝血反應近來受到了“細胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),以細胞為基礎的止血概念,Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65,起始階段,放大階段,凝血酶的爆發(fā),經典的內、外源性凝血反應近來受到了“細胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),經典的內、外源性凝血反應近來受到了“細胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn),常用的傳統(tǒng)凝血檢測,Simmons 等研究發(fā)現(xiàn)，復蘇效果如何與PT及PTT的相關性不佳，提示這些值異常改變在休克及大量輸血治療后延遲（24小時）發(fā)生 Ann Surg. 1969;169:4:455 482 Counts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時間只有當顯著延長時才有幫助，不能作為指導許多其他病人治療的標準 Ann Surg. 1979;190:9199 Lucas等在一項關于低血容量休克及復蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當輸血量超過相當于15單位全血 Ann Surg. 1981;47:125130,ACT：白陶土全血 APTT:白陶土+ Ca +血漿,PT:組織因子+ Ca +血漿,濾器凝血主要與接觸性凝血途徑有關！,活化凝血時間（activated clotting time,ACT） ：將抽出的血液放入裝有白陶土或硅藻土試管中，觀察血液凝固時間的長短，其值即為 A C T值 白陶土對于血液而言是一種異物，通過激活 因子促使血液發(fā)生凝固，其途徑為接觸性激活途徑,ACT,ACT測定方法,（1）開機，等待溫度達到37 （2）將測試管放入測試孔內，預熱5min （3）抽血 0.51ml （4）取出測試管，注入血至刻度，將含血的測試管放入測試孔內，等待數(shù)值,非常準確反映藥物預防接觸性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易發(fā)生凝固,那么換做其他異物（如濾器、導管、導絲和玻璃管) 刺激血液也同樣不容易發(fā)生凝固 一種藥物延長 A CT 的能力可直接反應該藥物預防接觸性血栓的能力 靜脈注射肝素后，體外和體內試驗均顯示ACT有非常明顯的劑量抗凝效應關系,正常值：70130s 體外循環(huán)心內直視手術時，應每小時監(jiān)測ACT，維持ACT在500600s CRRT時ACT目標值：治療前180%200%或200250s,血栓彈力圖,TEG簡介,血栓彈力圖儀（Thrombelastography, TEG）是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀。 1948年由德國人Harter發(fā)明， 80年代開始廣泛用于指導臨床術中輸血 ，現(xiàn)已成為當今監(jiān)測凝血功能的最重要指標之一,血小板聚集功能,凝血因子,纖維蛋白原,纖維蛋白溶解,TEG反應凝血的那些部分？,時間 (min),探針旋轉 振幅 (mm),以高嶺土樣本為例,TEG原理,使用全血作為檢測標本 在體外加入高嶺土激活，從而啟動凝血機制，從內外源凝血系統(tǒng)的啟動、纖維蛋白的形成、到血塊溶解進行全程監(jiān)測 反映凝血機制中除血管內皮細胞和血管壁以外的所有出凝血因素,TEG優(yōu)勢一：更能準確反映機體凝血功能的變化 敏感性高 凝血試驗只檢測了凝血當中的一部分或一個點 TEG是檢測除了血管因素之外的從凝血到纖溶的整個凝血過程，包括了凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程,穩(wěn)定性好 凝血試驗須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 易受采樣、儲存、檢驗、試劑、機器的影響 TEG不須處理血樣 現(xiàn)有三種檢測：血小板圖檢測、普通檢測、肝素酶對比實驗,TEG和凝血試驗異常的分析,TEG異常者多于凝血試驗異常者 TEG檢測出高凝者多于凝血試驗，POD2明顯，p0.05 術前、術后、POD1 TEG檢測出低凝者多于凝血試驗 TEG能更為敏感得發(fā)現(xiàn)凝血異常,部分TEG異常的病人凝血試驗是正常的 這些TEG異常的病人都有一些并發(fā)癥 我們推測TEG更能準確反應凝血功能的變化,部分凝血試驗異常病人TEG檢查是正常的 這些病人一般情況尚可 我們推測 凝血試驗檢測須處理樣本，易受干擾 TEG則不需處理樣本，穩(wěn)定性更好,TEG優(yōu)勢一：更能準確反映機體凝血功能的變化的臨床意義 TEG可用于手術或有創(chuàng)治療前，凝血異常功能的監(jiān)測（感染、黃疸、SAP） 用于抗凝治療期間，凝血功能異常的監(jiān)測（體外循環(huán)、CRRT.) 用于危重病人出血風險的評估,TEG的優(yōu)勢二：更準確的糾正凝血功能異常,通過鑒別不同凝血功能障礙而制定特異性的目標指導治療，使得輸血量的減少 J Trauma. 2008;64:564 568 早期糾正凝血功能異常，以便起到生理性止血作用 J Trauma. 2009;66:12531257 糾正紊亂的凝血功能，使得止血過程正常進行，這可提高急性失血的生存率 Crit Care Med. 2008;36:187. 可減輕包括ARDS及MOF在內免疫炎癥并發(fā)癥的程度，從而改善預后 Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:289 298.,參數(shù)r,凝血狀況,凝血成分,低凝,高凝,功能紊亂,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,TEG看報告示意圖及常用參數(shù),EPL or LY30,CI值,R值,MA值,Angle,如果病人在出血 建議治療：排除肝素影響后輸入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000實際圖例分析,？,低纖維蛋白原水平,如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP,TEG5000實際圖例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血 建議治療：輸入血小板,TEG5000實際圖例分析,原發(fā)性纖溶亢進,TEG5000實際圖例分析,原發(fā)纖溶亢進是正常凝血，異常纖溶。 治療建議： 抗纖溶處理如6-氨基己酸,繼發(fā)性纖溶亢進,TEG5000實際圖例分析,繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，正常常纖溶。 治療建議： 抗凝處理如肝素,TEG圖形正常為什么病人還在出血？,外科原因? (90% 可能) 血管內皮相關的問題? 血小板抑制藥的使用?,高凝血因子活性高凝,建議治療：抗凝處理，如使用肝素,TEG5000實際圖例分析,高血小板活性高凝,TEG5000實際圖例分析,建議治療：抗血小板藥物,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000實際圖例分析,建議治療：抗血小板+抗凝處理,病人舉例,提示病人低凝狀態(tài)， 需補充血漿和纖維蛋白原,病人舉例,提示病人纖維蛋白原缺乏， 需補充冷沉淀或纖維蛋白原,病人舉例,提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療,病人舉例,提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療,TEG診斷示意圖,以高嶺土樣本為例,灰色部分是正常TEG圖形,TEG肝素酶對比檢測,監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素情況,方法 普通杯 肝素酶杯,+ 0.36ml血+高嶺土,分別測TEG,比較各參數(shù)，若肝素酶杯結果顯著好轉，表明有肝素,判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果 判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果 判斷低凝是否為肝素所致,TEG檢測肝素的存在,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示沒有肝素存在（或未起效）,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,綠色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),TEG檢測肝素的存在,TEG檢測肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素過量： 1.普通杯凝血時間 2.肝素酶杯中和肝素