血液透析的抗凝方法.ppt

血液透析的抗凝方法,解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所,孫雪峰,血液透析仍然是目前治療慢性腎衰竭最主要的治療方法。隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國家經(jīng)濟的發(fā)展，血液透析患者的數(shù)量逐年上升。,血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑 。,應(yīng)用抗凝劑的目的,？,血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的,保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。 預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險。 減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。,提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進行,炎癥引起凝血,活性氧 內(nèi)毒素,肝臟合成 Fbg AT PC,IL-6,TF,TNF-,IL-1,血栓形成,血液高凝,PGI2 TFPI TM tPA vWF TF PAI-1,中性粒細胞活化,內(nèi)皮細胞損傷,單核細胞活化,凝血促進炎癥,內(nèi)、外源 凝血途徑,血小板 Ca+ cAMP,PDGF 5-HT ,G蛋白 耦聯(lián),IL TNF ET PG ,凝血酶,凝 血 酶 受 體,中性粒細胞,內(nèi)皮細胞,單核細胞,血小板積聚 釋放反應(yīng),PKC MAPK NFB,炎癥反應(yīng),平滑肌、系膜細胞,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,內(nèi)皮細胞、炎癥細胞,增殖、表型變化、表達一氧化氮、前列環(huán)素、vWF、 TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1,凝血酶通過纖維蛋白的作用,有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導致的炎癥反應(yīng)，提高血液的生物相容性。,尿毒癥患者的凝血狀態(tài),眾多的研究表明： 尿毒癥患者普遍存在血漿PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、TG水平的升高，提示尿毒癥患者存在凝血活性亢進、繼發(fā)性纖溶活性增強以及血小板活化。 以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發(fā)疾病的患者凝血活性進一步增強。 尿毒癥患者處于高凝血狀態(tài)，易于血栓形成 。,？,為什么,內(nèi)皮細胞的生理抗凝血功能,PGI2,NO,分解ADP,TFPI,肝素樣物質(zhì),TM,PC,APC,PS,分解a、a,tPA,抑制血小板集聚,抑制凝血,促進纖溶,AT,內(nèi)皮功能,損傷的內(nèi)皮細胞促進凝血,vW因子,PAF,TF,凝血酶原,凝血酶,PAI-1,促進血小板集聚,增強凝血活性,抑制纖溶,聚集Va、Xa,內(nèi)皮功能,尿毒癥患者凝血亢進的機制,免疫復合物沉積 補體活化 溶酶體酶的釋放,單核、巨噬細胞釋放 凝血活化因子,GBM損傷、膠原暴露,組織因子釋放,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化,外源性凝血系統(tǒng)活化,內(nèi)皮細胞損傷、活化,系膜細胞、炎癥細胞 釋放IL1、TNF,免疫性炎癥,尿毒癥毒素等,大量蛋白尿,尿中抗凝物質(zhì)丟失 肝臟合成凝血因子增多,凝血亢進,尿毒癥患者常常合并出血傾向,尿毒癥患者因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常導致尿毒癥患者的出血傾向。 過強的抗凝治療必將加重尿毒癥患者的出血傾向。,尿毒癥患者實施血液透析治療時抗凝劑的使用應(yīng)精確調(diào)整。,我國血液透析中抗凝劑應(yīng)用的現(xiàn)狀？,患者：男性 358人，女性 367人，年齡 56.615.0歲 透析年限：39.774.75(m) 透析方式：HD 697人 (96.14%)； HDF 28人(3.86%) 透析頻率：HD 2.570.5 (次/周)；HDF 0.430.8(次/月),采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查北京、哈爾濱、沈陽、大連4城市5家醫(yī)院6個血液凈化中心，725例維持性血液透析患者的抗凝治療方案與相關(guān)問題,凝血指標檢測一般情況,出血、血栓合并癥患者凝血指標檢測情況,抗凝劑應(yīng)用一般情況,*：普通肝素預(yù)沖 透析中心4 4%肝素鹽水沖洗 透析中心5 2%肝素鹽水保留15分鐘，引血時棄去 透析中心6 2%肝素鹽水保留20分鐘，500ml生理鹽水沖洗,同一家醫(yī)院,？,LMWH的劑型情況,不同疾病抗凝劑應(yīng)用情況,原發(fā)疾病,合并癥,小 結(jié),僅僅少部分患者實施了凝血指標檢測，選擇的指標多為APTT和纖維蛋白原 抗凝劑種類和劑量選擇各個血凈中心存在明顯差別 抗凝劑劑量的選擇并沒有考慮患者的原發(fā)病和是否合并出血、血栓合并癥 LMWH劑量的選擇主要與應(yīng)用LMWH的劑型有關(guān),目前血液透析抗凝治療方案為經(jīng)驗性治療,如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑,？,正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài) 合理選擇抗凝藥物 合理選擇抗凝藥物劑量 合理選擇抗凝藥物的使用方式 注意事項和存在的問題,凝血、纖溶的生理過程,a,a,a,a + a,a + a,凝血酶原,炎性細胞浸潤 組織損傷,膠原、激肽,TF,+,TFPI,（-）,凝血酶,PF1+2,PC,APC,PS,a, a,（-）,TM,TAT,ATIII,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,穩(wěn)定纖維蛋白,XIII,XIIIa,FPA,PAI-1,tPA、uPA,（-）,纖溶酶原,纖溶酶,2PI,PIC,FDP,D-dimer,凝血、纖溶的分子指標,凝血系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 啟動因子：TF、a、a 啟動因子：tPA、uPA 啟動抑制因子：TFPI 啟動抑制因子：PAI-1 凝血酶生成：PF1+2、TAT 纖溶酶生成：PIC 凝血酶活性：FPA 纖溶酶活性：FDP D-dimer D-dimer 凝血抑制因子：AT、PC 纖溶抑制因子：2PI PS 內(nèi)皮細胞損傷 TM、vW因子,目前臨床上廣泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血傾向,血小板功能檢測,全血血小板計數(shù) 血小板釋放功能 2血小板球蛋白(2TG) 血小板4 因子(PF4) 血小板活化 全血GMP-140（P選擇素） P選擇素陽性血小板數(shù)量最客觀、直接、特異,血小板功能檢測,血小板集聚功能 誘導劑：腎上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受體活性肽 方法： 富含血小板血漿比濁法 刺激后血小板計數(shù) 血小板功能分析儀,如何判斷血液透析時體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài),動脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài),靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài),選用敏感的指標： 凝血指標：TAT、PF1+2、FPA 纖溶指標：PIC、D-dimer 血小板活化：PF4、GMP140,檢測成本高、時間長，不易于臨床常規(guī)開展。,血液透析前需要檢測的指標,血小板數(shù)量，有條件應(yīng)檢測血小板功能 了解血小板功能 血漿抗凝血酶活性 決定是否可以應(yīng)用肝素或LMWH 血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量 了解是否有潛在出血傾向 評估脂代謝和骨代謝異常程度 決定是選擇肝素，還是LMWH 評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風險 有條件應(yīng)檢測血漿前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶復合物和纖維蛋白肽A 精確了解患者凝血狀態(tài),如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑,？,正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài) 合理選擇抗凝藥物 合理選擇抗凝藥物劑量 合理選擇抗凝藥物的使用方式 注意事項和存在的問題,選擇抗凝方案前需要考慮的問題,出血 凝血功能異常 止血功能異常 血栓栓塞疾病的風險 感染、腫瘤 心肌梗塞、腦血栓、深靜脈血栓,選擇抗凝方案前需要考慮的問題,凝血狀態(tài) 華法林、抗血小板藥物的使用 先天性凝血因子缺乏 大量蛋白尿?qū)е驴鼓富钚越档?濾器材質(zhì) 合成膜 血仿膜 纖維素膜,常用血液透析的抗凝技術(shù),無抗凝劑 普通肝素 低分子肝素 枸櫞酸鈉 阿加曲班,各有什么特點？,不使用抗凝劑的透析治療（無肝素透析 ）,主要適用于凝血因子、血小板減少或缺乏，具有出血傾向的患者以及外科手術(shù)術(shù)后具有傷口出血危險的患者。,無肝素透析安全嗎,？,無肝素透析時患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的變化,無肝素透析后30分鐘既有凝血的活化，90分鐘時存在明顯凝血亢進，并因有纖維蛋白的產(chǎn)生而繼發(fā)性纖溶活化。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,無肝素透析時患者體內(nèi)凝血狀態(tài)的變化,無肝素透析1小時后，APTT縮短，凝血活化。,Romao,et al. NDT 1997,Ambuhl,et al. NDT 2001,無明顯出血傾向的凝血因子、血小板減少或缺乏的尿毒癥患者，實施無肝素透析即使能順利進行，但仍存在血栓形成的危險,血液透析常用的抗凝藥物,增強凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、枸櫞酸鈉 抗血小板藥物：阿司匹林等,各種抗凝藥物特點,？,肝素,普通肝素（heparin）為分子量500020000 的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。 肝素作 為抗凝血酶（AT）的輔助因子，能增強 AT與凝血酶、活化型凝血因子a、a、 a、a和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，AT可與a結(jié)合，抑制組織因子/a復合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依賴于體內(nèi)抗凝血酶的存在，是目前國內(nèi)血液透析時最常用的抗凝劑。,肝素藥理作用特點,肝素藥理作用的研究進展,抗凝、抗栓和促纖溶作用 抗炎作用 抑制免疫復合物介導疾病的作用 調(diào)節(jié)細胞增殖 擴張血管與降壓作用 對脂質(zhì)代謝的影響 調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的代謝,肝素藥理作用特點,肝素的副作用,出血傾向 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 高脂血癥 骨質(zhì)脫鈣 加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險,肝素藥理作用特點,肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）,因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象,肝素,PF4,抗原,抗肝素-PF4抗體（HIT）,復合物,血小板FcRIIa,血小板活化,血栓形成,+,+,應(yīng)用肝素治療的患者1%5% 在心臟外科HIT抗體陽性率20%50%，但HIT發(fā)病小于2% 普通肝素HIT抗體陽性率9.1%，LMWH僅2.8% 血液透析患者HIT發(fā)病多在應(yīng)用肝素開始后的1個月內(nèi)，發(fā)病率0%1.2%（在日本約4%）,HIT的流行病學,Lindhoff-last,et al. Br J Haematol 2002,Boon DM,et al. Thromb Haematol 1996,肝素藥理作用特點,應(yīng)用肝素治療后510日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/l以下 合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見） HIT抗體陽性 停用肝素57日后，血小板數(shù)可恢復至正常,HIT的診斷,肝素藥理作用特點,停用肝素或LMWH 停用肝素或LMWH1個月內(nèi)有53%患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療 發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT發(fā)生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。,HIT的治療,肝素藥理作用特點,低分子肝素（LMWH）：,低分子肝素藥理作用特點,分子量200012000，是普通肝素經(jīng)化學或酶促方法解聚而成。,ATIII,五聚糖,標準肝素,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,低分子肝素抗凝機制,LMWH較普通肝素的優(yōu)勢,不影響APTT，出血副作用少 對血小板的作用小，出血傾向較少 對脂質(zhì)代謝和骨鹽沉積影響小 誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生率較低 半衰期較長，使用方便。,低分子肝素藥理作用特點,鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用。 進入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。,局部枸櫞酸鹽抗凝法,阿加曲班（Argatroban）,為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結(jié)合，不僅對循環(huán)中凝血酶，而且對與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。 由于本藥對凝血酶的抑制具有高度選擇性，對凝血因子X和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時間的延長。,主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝 半衰期為1520分鐘 本藥的抗凝作用不依賴于抗凝血酶 Argatroban監(jiān)測指標為APTT，其血中濃度與APTT 呈直線關(guān)系。 大劑量使用有出血的危險,阿加曲班（Argatroban）,選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程。,選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應(yīng)。,甲磺酸萘莫司他（Futhan）,為人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑 直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性 直接抑制激肽釋放酶、抑制補體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)。 具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎預(yù)后。 在血中和肝臟代謝，半衰期58分鐘，血液透析可清除40%（主要被具有強陰離子電荷的透析膜吸附）。,由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短，因此選擇合適劑量由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；藥物回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程。,選擇合適劑量的甲磺酸萘莫司他經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應(yīng)。,甲磺酸萘莫司他主要副作用,高鉀血癥 大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險,如何合理選擇抗凝劑？,合理選擇抗凝藥物,臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶活性在50%以上 選擇普通肝素作為血液透析的抗凝藥物 血小板數(shù)量和凝血指標正?；蛏?沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常 選擇LMWH作為血液透析的抗凝藥物 血小板數(shù)量偏低 凝血指標輕度延長具有潛在出血風險的患者 顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常,合理選擇抗凝藥物,臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生 血漿抗凝血酶活性在50%以下 肝素誘發(fā)血小板減少癥 選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物 臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標明顯延長具有出血風險的患者，選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物,合理選擇抗凝藥物,臨床上心血管疾病發(fā)生風險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M的患者，推薦每天給與抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療 對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給與低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。,如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑,？,正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài) 合理選擇抗凝藥物 合理選擇抗凝藥物劑量 合理選擇抗凝藥物的使用方式 注意事項和存在的問題,血液透析時肝素的應(yīng)用,肝素具有確切的抗凝作用 肝素具有一定的抗炎作用 來源容易，價格低廉 國內(nèi)劑量 初始量2030mg（25003750IU） 維持劑量510mg（6251250IU）/小時,該劑量合理嗎,？,肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量15mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,動、靜脈針端,該肝素劑量不能抑制血液凈化過程中的凝血活化。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量24mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,靜脈針端,該肝素劑量可以抑制血液凈化過程中的凝血活化，并不影響機體內(nèi)的凝血狀態(tài)。,PIC,TAT,PF4,APTT,動脈針端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量34mg）使用時血液透析2小時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,靜脈針端,該肝素劑量可以明顯抑制血液凈化過程中的凝血活化，并輕度影響機體內(nèi)的凝血狀態(tài)。,PIC,TAT,PF4,APTT,動脈針端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,結(jié) 論,對于60kg體重的患者，每次血液透析應(yīng)用肝素總量2434mg就能達到體外循環(huán)抗凝要求，并不明顯影響患者體內(nèi)的凝血、纖溶活性和血小板活性。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,肝素有效劑量的研究,15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。周一或周二進行研究。 分組 大劑量組（50mg）：首劑 45 IU/kg（25mg），追加 16 IU/kg（8mg） 小劑量組（35mg）：首劑 35 IU/kg（20mg），追擊 10 U/kg（5mg） 小劑量 + 普通肝素預(yù)沖組： 小劑量組基礎(chǔ)上，4%普通肝素管路和濾器預(yù)灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗 在透析結(jié)束前1h，停止追加肝素 透析前、透析2小時動脈端和靜脈端、透析后采血， Sonoclot凝血儀即時檢測,不同方式肝素對血塊凝結(jié)率和ACT的影響,大劑量的肝素抗凝效果充分，但透析過程中和透析結(jié)束后均有出血風險；小劑量肝素也具有充分抗凝，透析過程中有出血風險，但透析結(jié)束后無出血而風險；肝素預(yù)沖無影響,普通肝素合理劑量,一般而言，普通肝素首劑 35 IU/kg（20mg），追擊 10 U/kg（5mg）能達到維持血液透析過程中體外循環(huán)的作用，并且透析結(jié)束后患者無明顯出血風險。 該劑量能否有效抑制炎癥反應(yīng)，預(yù)防血栓栓塞疾病的發(fā)生，有待長期觀察。,肝素作為抗凝劑的問題,由于普通肝素可增強抗凝血酶對凝血酶的直接抑制作用，明顯延長活化凝血酶時間（APTT）和凝血時間（PT），而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用 普通肝素的抗凝作用依賴于抗凝血酶的存在，先天性或后天性抗凝血酶缺乏/不足的患者，普通肝素無明顯抗凝作用 存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能 合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險,低分子肝素有效劑量？,法安明 7.510IU/kg/hr（60kg患者透析4小時法安明總量18002400IU）使用時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,靜脈針端,該劑量不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化,PIC,TAT,PF4,APTT,動脈針端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,法安明1015IU/kg/hr（60kg患者透析4小時法安明總量24003600IU）使用時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,動、靜脈針端,該劑量能有效抑制血液凈化過程中的凝血活化，且不對機體內(nèi)的凝血活性產(chǎn)生明顯影響。,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,LMWH有效劑量的研究,15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。以普通肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療2周；周一或周二進行研究。 分組 80 IU/kg組：法安明 80 IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射 60 IU/kg組：法安明 60 IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射 60 IU/kg + 普通肝素預(yù)沖組： 法安明 60 IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射 4%普通肝素管路和濾器預(yù)灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗 透析前、透析2小時動脈端和靜脈端、透析后采血， Sonoclot凝血儀即時檢測,不同方式LMWH對血塊凝結(jié)率（CR)的影響,不同方式LMWH對活化凝血時間（ACT）的影響,普通肝素入血,小 結(jié),血液透析前 80 IU/kg 法安明靜脈注射，可達到充分抗凝；但透析過程中和透析結(jié)束后，患者出血風險較大。用于血液透析該劑量過大。 血液透析前 60 IU/kg 法安明靜脈注射，可達到一定抗凝作用；并且透析過程中和透析結(jié)束后，患者均無明顯出血風險。推薦應(yīng)用。 血液透析前 60 IU/kg 法安明靜脈注射 + 普通肝素預(yù)沖，可達到充分抗凝；透析過程中患者有一定出血風險，但透析結(jié)束后患者無明顯出血風險。推薦用于伴有高凝傾向的患者。,4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 靜脈端給予0.056mmol/L（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制CRRT管路動脈端游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L。 應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整劑量,局部枸櫞酸鹽抗凝法使用方法,存在的問題,醫(yī)用枸櫞酸鈉制劑獲得困難 代謝性堿中毒 高鈣、低鈣血癥 高鈉血癥 鈣離子作為機體重要的第二信使，是否會產(chǎn)生其他效應(yīng)？,局部枸櫞酸鹽抗凝法,先天性或后天性抗凝血酶缺乏的患者 應(yīng)用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者。 具有出血傾向的患者。,阿加曲班在血液凈化的應(yīng)用,血液透析時給藥方法： 初始量250g/kg，維持量2g/kg/min 2g/kg/min持續(xù)給藥 對肝素誘發(fā)血小板減少的患者0.52g/kg/min持續(xù)給藥。,阿加曲班在血液透析的應(yīng)用,血液凈化時甲磺酸萘莫司他的應(yīng)用劑量,藥品使用書的推薦劑量 一般2545mg/小時，推薦劑量34mg/小時。,是否合適,？,甲磺酸萘莫司他0.7mg/kg/hr（60kg患者透析4小時總量168mg）使用時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,靜脈針端,該劑量不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化,PIC,TAT,PF4,APTT,動脈針端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,甲磺酸萘莫司他1.0mg/kg/hr（60kg患者透析4小時總量240mg）使用時凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,靜脈針端,該劑量可抑制血液凈化過程中的凝血活化，不影響體內(nèi)凝血狀態(tài),PIC,TAT,PF4,APTT,動脈針端,Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004,如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑,？,正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài) 合理選擇抗凝藥物 合理選擇抗凝藥物劑量 合理選擇抗凝藥物的使用方式 注意事項和存在的問題,合理選擇抗凝藥物的使用方式,普通肝素分子量500020000 D，很少為濾器清除。推薦給予初始劑量，然后持續(xù)追加。尿毒癥患者普通肝素半衰期30分鐘1小時，為在透析結(jié)束后恢復病人體內(nèi)凝血狀態(tài)，建議在透析結(jié)束前1小時30分鐘停止追加劑量。 低肝素分子分子量3000120000D，濾器前給藥將使部分分子量較低的成分經(jīng)濾器清除而降低低分子肝素的效應(yīng)。靜脈注射藥物作用高峰時間為30分鐘，推薦血液透析開始前30分鐘給病人單劑量靜脈注射，不追加劑量。,凝血反應(yīng)為瀑布效應(yīng)，一旦啟動將產(chǎn)生逐級放大效應(yīng)。在血液進入透析管路和濾器時充分阻斷凝血反應(yīng)最為重要,合理選擇抗凝藥物的使用方式,阿加曲班半衰期為1520分鐘。合理應(yīng)用能達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在透析結(jié)束前20分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結(jié)束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)。 枸櫞酸鈉螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化；管路靜脈端補充鈣制劑后不影響病人體內(nèi)凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，直至透析結(jié)束。,合理選擇抗凝藥物的使用方式,甲磺酸萘莫司他半衰期為68分鐘。合理應(yīng)用更易達到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥；應(yīng)在透析結(jié)束前10分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結(jié)束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)。,如何在血液透析中合理應(yīng)用抗凝劑,？,正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài) 合理選擇抗凝藥物 合理選擇抗凝藥物劑量 合理選擇抗凝藥物的使用方式 注意事項和存在的問題,血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問題,由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測下實施個體化治療。而對于某個患者來說，每次透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次透析過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（13個月）評估。,無論普通肝素還是LMWH，本身均無抗凝作用，其抗凝作用依賴于抗凝血酶存在，對于抗凝血酶缺乏或減少的患者，普通肝素和LMWH無抗凝作用或抗凝作用低下。 由于抗凝血酶分子量與白蛋白相近，因此腎病綜合癥或長時間大量蛋白尿的患者，經(jīng)常發(fā)生抗凝血酶活性低下。此時，無論普通肝素還是LMWH的抗凝效果均不佳；可輸入抗凝血酶制劑或新鮮血漿給預(yù)糾正。,部分凝血活酶時間（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延長提示藥物應(yīng)用劑量偏大，患者有出血風險，此時應(yīng)適當減量。 激活全血凝固時間（ACT）可用于普通肝素的監(jiān)測和指導選擇劑量，但并不適用于LMWH。,魚精蛋白僅