兒童分泌性中耳炎診斷301.ppt

嬰幼兒童分泌性中耳炎 診斷,北京協(xié)和醫(yī)院 倪道鳳,,嬰幼兒分泌性中耳炎是一個重要的課題,新生兒聽力早期檢測和早期干預項目的開展要求我們對兒童聽力損失作出正確診斷，包括聽力損失的病因、性質(zhì)和程度。 嬰幼兒由于中耳發(fā)育和解剖的特點，分泌性中耳炎發(fā)病率高。 由于嬰幼兒缺乏主訴，加之外耳和鼓膜的解剖特點，中耳炎不易發(fā)現(xiàn)和診斷。 嬰兒中耳內(nèi)可能存在羊水和間葉細胞，鑒別診斷難,OME對兒童發(fā)育的影響和后遺癥,聽力、言語、語言、平衡功能、智力、情感和學業(yè)等方面的影響 OME期間感受能力下降，導致言語聲次音位特征表達差，致言語延遲 影響患兒的生活質(zhì)量，并可導致心理、情感發(fā)育等方面的障礙 鼓膜穿孔、內(nèi)陷、粘連 反復急性中耳炎、化膿性中耳炎,發(fā)病率,嬰幼兒分泌性中耳炎的發(fā)病率相當高，而且復發(fā)率高。 個月時兒童第一次分泌性中耳炎發(fā)作的累計發(fā)病率約為3585 有50%以上的嬰兒在生命的第一年內(nèi)患過分泌性中耳炎。 30%40%的患者呈復發(fā)性病程，5%10%的發(fā)作持續(xù)一年或一年以上 在幼兒中發(fā)病高峰年齡2-5歲 我們的臨床印象：嬰幼兒分泌性中耳炎的發(fā)病率不低,病因,中耳裂形態(tài)和中耳壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)均未發(fā)育成熟 先天的、遺傳的、酶的異常、免疫缺陷、畸形 上呼吸道感染、急性中耳炎史 呼吸道過敏 打鼾和胃咽反流等 護理不當，經(jīng)濟狀況、季節(jié)、氣候以及被動吸煙等外界的誘因。,中耳裂這些結(jié)構(gòu)的發(fā)育和特性與嬰兒聽力的關(guān)系： 易患中耳炎 對中耳功能測試結(jié)果的影響,主要病理改變,諸多的因素引起咽鼓管功能障礙，甚至堵塞，影響中耳氣體的交換，中耳腔氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH值下降，粘液腺體的分泌增加，出現(xiàn)了中耳滲液。這是嬰幼兒中耳炎主要的病理改變。,臨床表現(xiàn),兒童常無主訴 較大的兒童可被老師或家長發(fā)現(xiàn)注意力不集中，學習成績下降，呼喊不應等 嬰幼兒表現(xiàn)為對周圍聲音反應差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等 嬰幼兒的這些癥狀很難被家長察覺。 臨床醫(yī)生不應該將家長的報告作為診斷和監(jiān)測手段,檢查,耳鏡檢查 聲導抗測試 ABR測試 ABR表現(xiàn)為I、V波潛伏期延長 骨導ABR測試 影像學檢查 其它,檢查耳鏡檢查,耳鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)鼓膜的改變，包括內(nèi)陷、色澤改變、鼓室內(nèi)的液平、氣泡等 在患分泌性中耳炎的嬰兒中，能夠觀察到液平、氣泡、色澤改變等表現(xiàn)的患者僅為0%-5% 嬰幼兒不能很好地配合檢查 嬰幼兒外耳道狹窄、塌陷，鼓膜位置傾斜、較厚 鼓氣耳鏡檢查,檢查聲導抗測試,一種理想的評估中耳功能尤其嬰兒中耳功能的方法應該是非侵入性的、快速的，同時具有高度敏感性和特異性 檢測中耳液體的金標準是鼓膜穿刺（鼓膜切開），這不能作為標準的診斷程序，因為其是入侵的，有合并并發(fā)癥可能。 聲導抗測試是兒童分泌性中耳炎的重要診斷方法,阻抗的三個成分：,質(zhì)量：作為一個單位空氣運動的量 彈性：壓縮的密閉的空氣的容積 摩擦力：空氣分子間的碰撞,中耳系統(tǒng)內(nèi)的質(zhì)量成分：,鼓膜松弛部 聽骨鏈 耳蝸內(nèi)的外淋巴液,中耳系統(tǒng)內(nèi)的彈性成分：,鼓膜 外耳和中耳內(nèi)的空氣 韌帶 肌腱,中耳系統(tǒng)的摩擦力成分：,外淋巴液的粘滯度 中耳腔黏膜粘滯度 中耳和乳突腔的狹窄的通道 鼓膜 肌腱 韌帶,兒童生后外耳和中耳發(fā)生的一些重要的結(jié)構(gòu)的改變：,外耳道大小和直徑 從鼓膜到鐙骨底板的中耳腔生長 乳突氣房氣化增加 中耳腔中存在羊水和間葉細胞 鐙骨密度逐漸降低。 聽骨鏈關(guān)節(jié)和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度改變,中耳的機械聲學特性：,中耳是機械聲學系統(tǒng)，包括下列成分：彈性，質(zhì)量，阻力；這些成分決定了中耳的機械-聲學性質(zhì)。 嬰兒的外耳和中耳經(jīng)歷了一系列結(jié)構(gòu)的改變必然影響傳導機制的機械聲學性質(zhì)。 必須進行中耳成熟和它在聽覺系統(tǒng)發(fā)育中的作用的研究。,過去的發(fā)現(xiàn)：,常規(guī)的226Hz探測音的鼓室圖不能反映嬰幼兒中耳功能狀況。Paradise et al 發(fā)出對7個月以下兒童鼓室圖解釋的下列警告：“異常鼓室圖”顯示和較長受試者同樣的價值，“正?！惫氖覉D沒有診斷價值，因為它們可能合并有滲液。 推薦對個月以下嬰兒用探測音行鼓室測量，用鼓室圖。,發(fā)展一個為早期嬰兒中耳問題診斷的 客觀快速的技術(shù)的重要性,、診斷： 、中耳炎的處理： 確定有中耳炎危險的嬰兒， 發(fā)展新的、快速的、早期的診斷程序，并使臨床醫(yī)生 更有效的治療和預防。 、促進研究： 中耳成熟的研究和他在聽覺系統(tǒng)發(fā)育中的作用 中耳炎對言語和語言發(fā)育的影響 研究環(huán)境危險因素對中耳炎的影響（日常護理， 被動吸煙，喂奶等）,鼓室聲導納測試的重要參數(shù),靜態(tài)聲導納（靜態(tài)聲順值） 外耳道容積 鼓室導納圖 類型 峰振幅 峰壓點 坡度值,靜態(tài)聲導納：在外耳道氣壓和外界環(huán)境大氣壓相等，中耳肌處于舒張狀態(tài)時測得的聲導納。 鼓室聲導納圖：改變外耳道壓力同時觀察聲導納、聲導和聲納的變化，為鼓室導納測試。以外耳道壓力為橫坐標，聲導納為縱坐標將測試結(jié)果作出的圖為鼓室導納圖。,鼓室圖的分型,鼓室導納圖臨床應用,A型：峰壓點在正負50daPa范圍內(nèi)，示中耳功能正常。Ad型曲線多見有鼓膜萎縮、松弛或聽骨鏈中斷。As型見于聽骨鏈固定或鐙骨底板固定。 B型：鼓室積液、鼓膜粘連； 鼓室大腫物、鼓膜穿孔、耵聹栓塞。 C型：咽鼓管功能不良等。,我們的研究,觀察226Hz、678Hz、1000Hz探測音，多成分鼓室圖在1-6月聽力正常嬰兒和ABR提示中耳功能異常嬰兒中的表現(xiàn) 我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嬰兒ABR I波潛伏期延長，多提示中耳病變，因此，與ABR檢查結(jié)果進行比較，評價低頻和高頻探測音、各成分鼓室導納測試對于診斷嬰兒中耳疾病的準確性,研究對象,聽力正常組 ABR正常者15例（30耳），男性8例，女性7例 平均年齡16.9周，平均校正年齡15.9周 中耳功能異常組 ABR檢查I波潛伏期延長提示可能中耳功能異常 17例20耳，男性13例14耳，女性4例6耳 平均年齡14.6周，平均校正年齡13.6周,測試方法,測試環(huán)境 ：本研究在隔聲屏蔽室內(nèi)進行，測試環(huán)境符合GB/T 16403-1996標準 測試設(shè)備 ： GSI Tympstar 中耳分析儀 Version 2 聽覺誘發(fā)電位儀： 日本光電MEB5304K誘發(fā)電位儀（北京協(xié)和醫(yī)院） 丹麥Dentec KeypointV.2.11誘發(fā)電位儀 （北京兒童醫(yī)院）,測試步驟,聽性腦干反應檢查 鼓室導納測試 探測音為226Hz、678Hz和1000Hz 鼓室聲導納（Ya）、聲納（Ba）、聲導（Ga）測試 起始壓力為200daPa，終止壓力為400daPa， 壓力變化速度為50daPa/s，方向為由正向負 條件允許時行顳骨薄層CT檢查驗證,結(jié)果226Hz探測音鼓室導納測試,ABR正常組 單峰型25耳 有寬大的切跡雙峰型 尖銳的雙峰型 25耳（83.3%） 4耳（13.3%） 1耳（3.3%),結(jié)果226Hz探測音鼓室導納測試,I波潛伏期延長組 所有受試者均為正峰 單峰型18耳 （ 90% ），雙峰型2耳（ 10% ）,結(jié)果226Hz鼓室導納測試,226Hz鼓室導納測試各參數(shù)比較 a 統(tǒng)計方法為雙獨立樣本均值t檢驗。 b 該變量非正態(tài)分布，表中顯示了其中位數(shù)。 c 統(tǒng)計方法為非參數(shù)檢驗。,結(jié)果678Hz探測音鼓室導納測試,（n30）,ABR正常組鼓室圖圖形特點,結(jié)果ABR正常組678Hz Ya鼓室圖,結(jié)果I波潛伏期延長組678Hz探測音鼓室圖,結(jié)果I波潛伏期延長組678Hz探測音鼓室圖圖形,結(jié)果,678Hz探測音Ya鼓室圖與ABR檢查結(jié)果比較 678Hz ABR I波潛伏期 一致率 Ya鼓室圖 正常組（30）延長組（19） kappa值 存在正峰 27 12 69.4% 無正峰 3 7 0.294,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,ABR正常組圖形分布（n30),結(jié)果 1000Hz探測音鼓室導納圖,ABR正常組圖形特點（n30),結(jié)果1000Hz鼓室導納測試,ABR I波潛伏期延長組 以無峰型最多見 無峰型 單峰型或雙峰型 15耳 （75% ） 5耳（ 25% ）,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,I波潛伏期延長組圖形分布（n20）,結(jié)果 1000Hz探測音鼓室圖,I波潛伏期延長組圖形特點,結(jié)果,1000Hz探測音Ya鼓室圖與ABR檢查結(jié)果比較,結(jié)果1000Hz 探測音鼓室導納測試與 ABR I波潛伏期測試中耳功能異常敏感性比較,14例單側(cè)I波潛伏期延長的受試者中，有7例對側(cè)耳的1000Hz鼓室導納測試異常，其中1例行顳骨薄層CT證實雙側(cè)鼓室及鼓竇內(nèi)存在低密度影 提示1000Hz探測音鼓室導納測試對診斷嬰兒中耳異常的敏感性可能優(yōu)于ABR I波潛伏期。,典型病例1,盧，女 TEOAE、新生兒ABR篩查雙側(cè)均通過 13周齡時來院進行ABR復查： 左側(cè)反應閾35 dB nHL，I波潛伏期2.42ms 右側(cè)反應閾40 dB nHL，I波潛伏期2.29ms 27周齡時復查ABR： 左側(cè)ABR I波潛伏期仍延長 右側(cè)ABR正常,典型病例1 226HzYa導納圖,13周,27周,L,R,典型病例1 1000HzYa導納圖,13周,27周,L,R,典型病例2,男 ，8W ABR：右側(cè)I波潛伏期2.42ms，反應閾40dB nHL 左側(cè)I波潛伏期1.52ms，反應閾為5dB nHL 226Hz鼓室導納圖：雙側(cè)呈寬大的單峰型 1000Hz鼓室導納圖：雙側(cè)均無正峰 DPOAE：左側(cè)700Hz、1000Hz、1400Hz未引出，高頻引出；右側(cè)未引出。 顳骨薄層CT顯示雙側(cè)鼓室及鼓竇內(nèi)低密度影,典型病例2,226Hz,1000Hz,L,R,典型病例2,R,L,典型病例2,R,L,病例3（11月齡）,病例5（4月）,病例6（4M）,小結(jié),226Hz探測音鼓室導納圖不能正確反映5至27周嬰兒中耳功能狀態(tài) 1000Hz探測音鼓室導納圖與ABR檢查的一致率很高，能較好地反映5至27周嬰兒中耳功能狀態(tài) 1000Hz探測音鼓室導納測試對于嬰兒中耳病變的診斷敏感性高于ABR的I波潛伏期。,小結(jié)ABR I波潛伏期評價嬰兒中耳功能的作用,嬰兒的聽覺系統(tǒng)處在發(fā)育中 ，I波潛伏期3個月時成熟個體差異大，影響其靈敏性和特異性 其它周圍聽覺器官的病變也可以引起I波潛伏期延長，如高頻感音性聽力損失 不是一個最佳的反映中耳功能的方法 嬰兒中很少能夠得到手術(shù)或穿刺證實中耳病變的病例 顳骨薄層CT成本較高并且存在輻射 雖然ABR不是反映中耳功能的最特異、最敏感的指標，但是，可在不增加患者額外負擔情況下提供很多非常有價值的信息,ABR在中耳功能評估中的價值,1、不增加額外負擔 2、骨導ABR測試 3、氣導ABR I波潛伏期,結(jié)果耳科正常人短音ABR反應閾,20例耳科正常人40耳氣導和骨導短音、短聲ABR反應閾,結(jié)果耳科正常人短音ABR反應閾,20dB