長(zhǎng)期抗栓治療的圍手術(shù)期抗栓策略.pptVIP

長(zhǎng)期抗栓治療的圍手術(shù)期抗栓策略,深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科 董少紅,正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療 - 背景,心血管病患者因外科手術(shù)/介入性處置而需要臨時(shí)中止抗凝藥物或抗血 小板物治療，是一個(gè)常見的且富于挑戰(zhàn)的難題。 北美250萬(wàn)房顫或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25萬(wàn)（10%）需手術(shù) 挑戰(zhàn)：停藥帶來(lái)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，維持抗栓治療又有引發(fā)手術(shù)出血的 危險(xiǎn)。手術(shù)怕出血，血管怕栓塞；用抗栓藥擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不用也擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 難點(diǎn)： （1）錯(cuò)綜復(fù)雜、瞬息萬(wàn)變 - “一子錯(cuò)、滿盤皆落索” （2）這是一個(gè)新的領(lǐng)域，隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究都很少，因而很難比較 各種策略（如用與不用過渡性抗凝治療、小手術(shù)時(shí)停與不停 VKA）之 間的優(yōu)劣；許多相關(guān)研究的樣本量都很小，因而難以確定處理方法是 否真正有效和安全，處理需要十分小心,正在接受抗栓治療的患者的圍手術(shù)期抗栓治療,PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn) 術(shù)前處理 接受抗凝藥物患者的 接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理 術(shù)后處理 接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理 接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理 圍手術(shù)期抗栓治療原則,PCI后外科手術(shù)需平衡兩大風(fēng)險(xiǎn),血栓風(fēng)險(xiǎn),出血風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前停用口服抗血小板藥 創(chuàng)傷時(shí)促栓因子釋放 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 術(shù)后未及時(shí)恢復(fù)抗血小板治療 早期支架表面未內(nèi)皮化,術(shù)前未停用口服抗血小板藥 短效抗血小板制劑 IV 術(shù)后早期恢復(fù)抗血小板治療,支架術(shù)后早期非心臟手術(shù)增加MACE風(fēng)險(xiǎn),JACC 2007; 49:122-124,早期: BMS后1個(gè)月內(nèi); SES后3個(gè)月內(nèi), PES后6個(gè)月內(nèi),BMS,DES,Cruden NL, ACC 2008,All P0.05,All P0.05,蘇格蘭冠脈介入注冊(cè)(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心臟手術(shù),與PCI距手術(shù)間隔時(shí)間的關(guān)系,PCI后非心臟手術(shù)住院期心臟事件,PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,PCI后非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,接受抗凝藥物患者的術(shù)前處理,1、建議在手術(shù)前5天停用VAK，以便有充分的時(shí)間讓 INR 恢復(fù)正常(1 B) 2、如果在手術(shù)前 12天 INR 仍然升高（1.5）， 建議給以口服低劑量 Vit K（12mg），使 INR恢復(fù)正常(2 C) 3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低給以“過渡性抗凝治療”,正在使用Vit K拮抗劑（VAK）治療的患者，包括機(jī)械心臟瓣膜 / 心房纖維顫動(dòng) / 深靜脈血栓的患者，如果需要接受手術(shù) / 介入干預(yù),高度風(fēng)險(xiǎn)者 給以治療劑量的 sc. LMWH. / iv. UFH, (1 C),中度風(fēng)險(xiǎn)者 給治療劑量的 sc. LMWH. / iv. UFH, 或者低劑量的 sc. LMWH. ( 如達(dá)肝素 5000 IU qd. 或者UFH 5000 IU bid.) (2 C),低度風(fēng)險(xiǎn)者 給以低劑量的 sc. LMWH. 或者不給過渡性抗凝治療. (2 C),“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,在手術(shù)前24小時(shí)給以最后一次 sc. LMWH. 劑量應(yīng)為每天總劑量的一半(1 C) 給以治療劑量 iv. UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時(shí)停用 iv. UFH (1 C),接受抗血小板藥物患者的術(shù)前處理,原則：因?yàn)槭中g(shù)/ 介入干預(yù)需要暫時(shí)停用 Aspirin或氯吡格雷的患者， 建議在手術(shù)前 710 天開始停藥（2 C） - 對(duì)于接受抗血小板治療的病人，不建議常規(guī)使用血小板功能檢查 監(jiān)測(cè) Aspirin或氯吡格雷的抗栓療效（2 C ）,計(jì)劃行非心臟手術(shù)者,心臟栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)不高者，建議術(shù)前停用抗血小板藥物（1 C）,心臟事件風(fēng)險(xiǎn)高者 建議術(shù)前 /術(shù)中繼續(xù)使用 Aspirin ， 但在術(shù)前至少5天最好10天停用氯吡格雷（2 C）,建議術(shù)前/術(shù)中繼續(xù)使用 Aspirin 術(shù)前至少5天，最好10天停用氯吡格雷（1 C）,計(jì)劃行CABG者,在裸支架植入 6周/藥物支架植入12個(gè)月內(nèi)需要行手術(shù) 建議在術(shù)前繼續(xù)使用Aspirin 和氯吡格雷（1 C）,對(duì)支架病人處理的原則： 建議將預(yù)防支架相關(guān)的 冠脈血栓栓塞 放在一個(gè)相對(duì)高的位置，而將避免在手術(shù)期間雙重抗血小板所帶來(lái)的潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)增加放在一個(gè)相對(duì)低的位置 由于目前缺乏相關(guān)的療效和安全性資料，已接受冠脈支架的病人，如果在手術(shù)前停用抗血小板治療， 不建議在術(shù)前使用 UFH, LMWH, 璜達(dá)肝癸鈉， 或 IIb/IIIa 抑制劑作過渡性性抗凝治療（1 C）,接受抗凝藥物患者的術(shù)后處理,原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)、及術(shù)后止血是否充分，來(lái)決定每個(gè)病人使用 LMWH/UFH /VKA 的時(shí)機(jī)，而不是所有病人都用一個(gè)固定的時(shí)間（1 C ),術(shù)前停用 VKA、 在術(shù)后12 24小時(shí)(當(dāng)晚或次晨)、且充分止血后重新使用 VAKs （1 C）,接受小手術(shù)或介入處置 不給肝素 在術(shù)后 24小時(shí)(即1天后)且充分止血后重新使用 VAKs（1 C ),大的或出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)/介入處置 根據(jù)病人情況選擇下列方案之一(1 C),- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,術(shù)前無(wú)過渡性抗凝治療者,接受過渡性抗凝治療者,延遲到術(shù)后48 72小時(shí)、充分止血后才開始給治療劑量的 LMWH / UFH,充分止血后給以低劑量的 LMWH/ UFH,不給肝素治療、同小手術(shù),接受抗血小板藥物患者的術(shù)后處理,因手術(shù)暫時(shí)停用 Aspirin 治療的患者,一般患者 建議術(shù)后24小時(shí)(次晨)、且充分止血后重新使用Aspirin (2 C),行CABG者 建議CABG術(shù)后 648 小時(shí)重新開始應(yīng)用Aspirin (1 C）,一般患者 建議術(shù)后24小時(shí)(次晨）、且充分止血后重新使用氯吡格雷(2 C),- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,因手術(shù)暫時(shí)停用 Clopidogrel 治療的患者,行PCI術(shù)者， 建議在術(shù)后重新應(yīng)用 氯吡格雷 并給以300 600 mg負(fù)荷劑量(1 C),圍手術(shù)期抗栓治療原則,1、評(píng)估中止抗栓治療后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 中止抗凝治療后病人發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)（如中風(fēng)、機(jī)械瓣栓塞）增加，可能引起災(zāi)難性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或發(fā)生大的殘疾；機(jī)械瓣栓塞可使15%的病人死亡；圍手術(shù)期的心肌缺血伴有24倍的死亡風(fēng)險(xiǎn) 與之相類似，停止抗血小板治療可使植入藥物/裸金屬支架的病人發(fā)生支架內(nèi)血栓和心肌梗塞。 評(píng)價(jià)病人圍手術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)病人的臨床特征：如抗凝治療的指針，現(xiàn)存的病理特點(diǎn)等等。 雖然沒有可靠的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但我們依照病人的抗栓治療的指針將其分為高危、中危和低危三級(jí),動(dòng)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí),危險(xiǎn)分成 機(jī)械心臟瓣 房顫 VTE 高危 各種人工二尖瓣，老式人工 CHADS2 評(píng)分5-6 最近（月內(nèi)） 主動(dòng)脈瓣 ，（球或蝶瓣）， 最近（3月內(nèi)）中風(fēng) 嚴(yán)重的血栓形成傾向 最近（6月）中風(fēng) 或TIA ，風(fēng)心病 （蛋白，蛋白，抗 纖維蛋白酶缺乏癥，抗磷 脂抗體或多種酶缺陷 以上需要華法林治療 中危 雙葉人工主動(dòng)脈瓣伴以下 CHADs3-4分 過去 VTE（3-12月內(nèi)），非 一種（AF,以前中分，TIA, 嚴(yán)重的血栓形成傾向（凝血因 高血壓，DM,充血性心衰,年齡75 子II，V雜合子突變）；最近 活躍腫瘤（最近6月內(nèi)治療或姑息） 低危 人工雙葉主動(dòng)脈瓣無(wú)AF,無(wú) CHADs0-2分（以前 12月以前發(fā)生過的中風(fēng) 其它中風(fēng)危險(xiǎn)因素 無(wú)中分或TIA ) 無(wú)其它危險(xiǎn)因素,2007AHA-CHADS評(píng)分,_ 危險(xiǎn)因素 積分 - 心衰 1 高血壓 1 年齡 75 1 糖尿病 1 卒中 /TIA 2 _ 0分用阿司匹林，1分用阿士匹靈或華法林；2分華法林,2010房顫指南CHA2DS2VASc積分, 危險(xiǎn)因素 積分 慢性心衰 /左室功能障礙（C) 1 高血壓（H) 年齡75歲（） 糖尿?。ǎ?卒中/TIA/血栓栓塞史 （S） 2 血管疾病 （V) 1 年齡65-74歲 (A) 1 性別（女性)(SC) 1 最高積分 9 ,HAS-BLED 3為高危患者,圍手術(shù)期抗栓治療的原則,2、評(píng)估手術(shù)或介入性處置的出血風(fēng)險(xiǎn) 雖然出血是圍手術(shù)期可以治療的并發(fā)癥，但越來(lái)越多 的證據(jù)表明出血所致的臨床后果很嚴(yán)重，另外術(shù)后出 血使醫(yī)生不得不推遲重新開始抗栓治療的時(shí)間，這又 可能使病人發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)升高 圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)、以及術(shù)后止血的狀況,高度出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、 顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、外周動(dòng)脈搭橋、 大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、 整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等 某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑2cm時(shí)，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血；心臟起搏器 / 除顫器植入時(shí)囊袋出血等等 對(duì)上述手術(shù)應(yīng)該特別警惕。術(shù)后給以抗栓治療尤其是以治療劑量的LMWH/ UFH作過渡性抗凝治療時(shí)要十分謹(jǐn)慎,接受牙科、皮膚科和眼科手術(shù)患者的 圍手術(shù)期抗栓治療,接受牙科/皮膚科小手術(shù)、或白內(nèi)障摘除術(shù)的患者， 如果正使用 VKA ，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用 （1 C） 如果正使用 Aspirin ，建議在圍手術(shù)期繼續(xù)使用 （1 C） 如果正使用 Clopidogrel ，建議在術(shù)前至少5天、最好 10天停用 Clopidogrel （2 C）,- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗栓治療,處置的方法 / 觀察指標(biāo) / 材料來(lái)源,- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S,使用 VKAs 的患者,如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議給以低劑量(2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以對(duì)抗VKA的作用（1 C）,如果需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝療效 建議除給以低劑量的 Vit K之外， 輸注冰凍新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物（2 C）,如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議輸注血小板濃縮液或給以其他止血藥物（2 C）,使用 Aspirin 或/和 Clopidorrel 的患者,圍手術(shù)期抗栓治療的原則,3、個(gè)體化平衡栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn) 血栓栓塞或卒中風(fēng)險(xiǎn)高的病人，需要特別注意預(yù)防血栓栓塞，圍手術(shù)期應(yīng)以抗栓治療為主，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)為輔。對(duì)于此類病人，血栓栓塞事件可能是致命的，或可能造成永久性殘疾，遠(yuǎn)超過出血潛在的臨床結(jié)果。因此，需要給以過渡性抗凝治療，或圍手術(shù)期繼續(xù)抗栓治療。如果一定要?？顾ㄋ幬铮中g(shù)中給以最優(yōu)的止血方法以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡快恢復(fù)術(shù)前的抗栓治療 中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，單一的策略并不足夠，采取的方案更加依賴對(duì)病人個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。預(yù)防血栓不如高危病人重要，過渡性抗凝治療需要提早結(jié)束/ 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) / 降低強(qiáng)度，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防出血。 低度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防血栓的要求更低，而將預(yù)防出血放在首位；可以不用過渡性抗凝治療；如果給以過渡性抗凝治療，也應(yīng)提早結(jié)束以防出血,這是最關(guān)鍵的一步,關(guān)鍵影響因素 抗栓治療: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs, 溶栓藥, 聯(lián)合用藥 患者因素: 高齡, 腎功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE， 操作方式：手術(shù)類型，大手術(shù)、小手術(shù)、易出血、不易止血、緊急/非緊急,出血,栓塞,高齡、腎功能、抗栓藥 大/緊急手術(shù)、敏感部位,ACS/支架、腦卒中、AF 人工瓣膜、停藥、高凝,圍手術(shù)期抗栓治療的原則,4、具體操作問題 減少出血 術(shù)前停藥留足時(shí)間 ： 對(duì)于需作大手術(shù)的病人，如果需要消除所有的抗栓治療的作用，應(yīng)該在術(shù)前停藥一定的時(shí)間（VKA停藥大于 5天，抗血小板藥物停藥 710天，UFH,iv. 停藥4小時(shí)，LMWH停藥約 24小時(shí)），保證手術(shù)時(shí)沒有或很少抗栓藥物作用，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)后首先保證有良好的止血,圍手術(shù)期抗栓治療的原則,術(shù)后過渡性抗凝： 手術(shù)后給以快速作用的抗凝劑如LMWH / UFH會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的大小取決于抗凝藥物的劑量（治療劑量 低劑量），以及給藥距手術(shù)的時(shí)間（越接近手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高） 延遲給藥時(shí)間：治療劑量的 LMWH / UFH 術(shù)后2448小時(shí)給藥，高?；颊呖裳舆t到4872小時(shí) 減低劑量，或不使用抗凝藥，都可以減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。但要注意低劑量的 LMWH / UFH（如達(dá)肝素 5000 IU . qd, UFH 5000 IU bid）對(duì)預(yù)防 VTE 是有效的；但預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞是否有效尚缺少證據(jù),圍手術(shù)期抗栓治療的原則,4、具體操作問題 減少血栓 術(shù)前確定血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)高者如必須?？顾┧?，應(yīng)該使用過渡性抗凝盡量縮短停藥時(shí)間 風(fēng)險(xiǎn)不高者可以不?？顾┧帲蛘咧煌lopidogrel，保留Aspirin,圍手術(shù)期抗栓治療的原則,術(shù)后盡早重新抗栓治療： 首先要確定已良好止血，根據(jù)患者情況選擇合適的抗拴藥 術(shù)后1224小時(shí)給以 warfarin ，需要 23天才能發(fā)揮抗凝作用； 術(shù)后2448小時(shí)使用 LMWH， 需要35小時(shí)才能達(dá)到最大作用； 術(shù)后2448小時(shí)給以 aspirin ，數(shù)分鐘就可以有抗血小板作用； 術(shù)后2448小時(shí)給以Clopidogrel， 7