《CRRT護理總結》PPT課件.ppt

,寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科 邵亞娣,CRRT的護理,CRRT中護士的素質,具有全面的CRRT理論水平 具備熟練的CRRT技術操作能力 做到反應敏捷、有條不紊、忙而不亂 系統(tǒng)的管理及全面、細致、嚴格的監(jiān)測,凝血征兆,血管通路的建立,ICU首選股靜脈 股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內靜脈,建議： 置管時靜脈管應放置在內側（股靜脈） 可減少導管引起的血流報警,再循環(huán)率,定義：從雙腔導管靜脈端回流的部分血流再 進入動脈端，使血液凈化的效率降低 無論導管內徑有多大： 在血流量200ml/min時，再循環(huán)率10%,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,導管位置長度對再循環(huán)率的影響,股靜脈置管再循環(huán)率較高 股靜脈短導管（13.5 cm)相比長導管（19.5cm) 再循環(huán)率高10% 鎖骨下靜脈導管的長度對再循環(huán)率的影響不大,血流量對再循環(huán)率的影響,血流量達250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈 7-18%至14-38%/股靜脈 血流量大再循環(huán)率高,注：股靜脈置管比頸內靜脈、鎖骨下靜脈 再循環(huán)率高，影響超濾效果,注意： 雙腔導管反向連接時，再循環(huán)率明顯增加，可高達20-30%，是一種非常規(guī)操作,注：血漿置換時不建議反向連接,插管部位優(yōu)先選用頸內靜脈插管 頸內靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動不受限制，易于翻身，體位相對舒適等優(yōu)點 臨床危重癥患者多選擇股靜脈插管 病情危重，氣管插管或氣管切開、人工呼吸機、中心靜脈壓監(jiān)測等使頸內靜脈插管操作難度增大,總結：,中心靜脈導管插入時應該嚴格無菌操作 建議通過超聲引導和專業(yè)血管通路人員置管 將股靜脈導管的尖端置于下腔靜脈 鎖骨下導管或頸內靜脈導管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜,安全置管,直徑1014 F、長度大于19cm的 股靜脈導管可提供充足的血流量,管路預充,生產過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉 肝素預沖：部分肝素可以吸附在濾器上能預防 早期的凝血 預沖時要充分，不要有氣泡 最佳的方法是濾器在肝素預沖液下浸泡2小時,關注置換液,嚴格按醫(yī)囑進行配制 在配液和換液過程中嚴格無菌操作 液體現(xiàn)配現(xiàn)用 注意配伍禁忌,導管使用前常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用碘伏進行擴大 面積消毒（整個雙腔導管和皮膚） 先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無 血栓，并觀察導管血流是否通暢 CVVH結束后，先用無菌生理鹽水1020ml沖盡導管內 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度肝素液 （2 mlNS+50mg/1ml肝素）導管動靜脈端各推注1.5ml 無菌肝素帽扭緊，無菌敷料包扎固定,上下機導管的處理,CRRT結束封管注意的問題,肝素是最常見的封管液 濃度問題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問題：,參數(shù)設置時應關注的問題,上機時血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問題、患者舒適 度、血壓變化） 血流速度：適中（過快、過慢） 根據(jù)醫(yī)囑設置其他參數(shù) 根據(jù)報警動態(tài)調節(jié)參數(shù),置換液：前稀和后稀的比較,前稀釋： 優(yōu)點：減少濾器凝血 超濾率大 缺點：經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增 加15% 后稀釋： 缺點：UFR有限，可能增加凝血危險 優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質清除 率高,關于治療中導管/ 濾器沖洗的問題,比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次交叉觀察 結論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血,CRRT應關注報警,1、及時關注報警，及時處理 2、處理報警暫停CRRT時間盡量縮短 3、根據(jù)各個報警及時分析原因采取有效措施 4、在出現(xiàn)任何的報警時，不要輕易的按繼續(xù)鍵,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,動脈壓 Access Pressure 為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生， 通常為負壓。 主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉速的關系。,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,動脈壓 Access Pressure高 原因：1、雙腔導管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動 4、導管滑脫 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,濾器壓Filter Pressure 測量當血液進入血濾器時的壓力 壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環(huán)壓力最高處,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過高會導致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,靜脈壓Return Pressure 測量當血液從體外回輸病人血液通路時的壓力 反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內有血凝塊 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開 管路斷開或有裂縫 濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,廢液壓Effluent Pressure 測量廢液管中當濾出液離開血濾器時的壓力 由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產生，為正壓 另一部分超濾液泵產生，為負壓 出現(xiàn)大的負值 濾器凝血嚴重 超濾率過大,CRRT治療中的監(jiān)測,跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 代表濾器要完成目前設定的超濾率所需要的壓力 機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞情況,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設置的超濾率過大 3、 血流量過低 4、患者血液高凝狀態(tài) 處理：,濾器壓力降P=PBEPV 壓力高低與濾器阻力和血流速度有關 血流速度增加，P增加 血流速度一定時，P反應了濾器凝血情況,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,漏血報警 Blood leak 發(fā)生原因 漏血監(jiān)測沒有正確安放在漏血報警器內 檢查血濾器，查看有無破膜（廢液袋） 假報警:黃膽或服用利福平,CRRT治療中的壓力監(jiān)測,平衡報警發(fā)生原因 置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液 濾液袋連接處打結扭曲或夾子未打開 置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分,及時處理和預防 并發(fā)癥,發(fā)生率近10%，與留置時間有關 表現(xiàn)：血流量不足或沒有回血,并發(fā)癥（一）-導管功能障礙,并發(fā)癥-導管功能障礙,早期的功能不足與機械因素有關： 導管位置不正確、導管打折、固定太緊引起狹窄 使用較長時間后出現(xiàn)的功能障礙（超過2周）： 導管內血栓形成、導管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導管外鞘、內鞘（纖維包裹導管）形成有關 處理：,是血液凈化治療的一個主要并發(fā)癥 感染發(fā)生率隨著導管留置時間延長而逐漸提高 股靜脈導管留置一周，導管相關的菌血癥大約為10% 鎖骨下靜脈導管長期留置感染發(fā)生率較低，當導管留置時間超過3周，發(fā)生率為8%,并發(fā)癥（二）-導管感染,并發(fā)癥-導管感染途徑,原因：皮膚污染、導管接頭污染， 治療、采血等導管與外界相通 輸入了污染的液體 防重于治： 嚴格無菌操作，環(huán)境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點局部，加強換藥，污染時及時更換 正確處理與其它部分管道，避免細菌傳播 管壁及三通管內無血痂 盡量避免不必要的開放導管,擴大面積消毒,CRRT運行中,CRRT運行中,全封閉,病人的管理-確保血流通暢,建立合適的血管通路后 避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導管折疊、貼壁甚至脫落 躁動病人適當鎮(zhèn)靜 防止意外拔管,并發(fā)癥（三）-低血壓,發(fā)生原因：上機血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大 處理： 上機時將A管連接NS且暫設置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴容、補充血漿、活性藥物應用 嚴密監(jiān)測血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化,并發(fā)癥（四）-低溫,原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失 后果：影響患者的凝血功能和血流動力學的穩(wěn)定 處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時使用升降溫毯,預防和監(jiān)測： 體外循環(huán)中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加 觀察各種引流液（氣道、胃腸道、尿液、大便顏色、傷口滲血等 監(jiān)測活化凝血時間（ACT） 及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,并發(fā)癥（五）-出血,醫(yī)護合作： 配方一定要準確 脫水計劃執(zhí)行應均勻、緩慢 隨病人病情改變而改變,并發(fā)癥（六）-容量平衡失衡,病人的管理-病情狀況的監(jiān)護