《主動(dòng)脈術(shù)后監(jiān)護(hù)》PPT課件.ppt

主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)脊髓休克的護(hù)理要點(diǎn),心臟外科 董昱含,主動(dòng)脈夾層定義,主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜破裂進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫，同時(shí)將主動(dòng)脈壁剝離為內(nèi)外兩層,大多數(shù)主動(dòng)脈夾層分離起源于 以下兩個(gè)部位,升主動(dòng)脈，離主動(dòng)脈瓣數(shù)厘米處 降主動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端,主動(dòng)脈夾層的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型 內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或其遠(yuǎn)端 型 內(nèi)膜破裂于升主動(dòng)脈，范圍局限于升主動(dòng)脈 型 內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，逆行擴(kuò)展少見(jiàn),主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)（癥狀）,夾層分離的發(fā)病經(jīng)過(guò)為急性（48h內(nèi)死亡）、亞急性（48h6周死亡）、慢性（存活6周以上）,癥狀-劇烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層分離方向向頸、咽喉、下頜或牙齒、腹部或下肢放射 性質(zhì)：刀割樣或撕裂樣，程度劇烈 持續(xù)性：一旦發(fā)作即達(dá)高峰，可持續(xù)至死亡,癥狀-休克,低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或心包組織而使循環(huán)血量下降；心源性休克，為急性主動(dòng)脈瓣返流，急性心?；蛐陌钊?癥狀-并發(fā)癥及壓迫癥狀,主動(dòng)脈夾層外膜破裂按位置不同可引起不同的表現(xiàn)，破入心包可引起心臟壓塞；破入胸腔可引起血胸；破入縱隔可引起縱隔血腫；破入食管可出現(xiàn)嘔血；破入后腹膜則可引起腹膜血腫。主動(dòng)脈或分支夾層血腫，及外出血引起的血腫可因壓迫相應(yīng)部位的臟器或組織而引起相應(yīng)癥狀,主動(dòng)脈手術(shù)患者的特征與變化,心功能較一般心臟手術(shù)者好 常合并高血壓病、馬凡綜合癥、大動(dòng)脈炎、白塞氏病等 治療策略的改變導(dǎo)致 青中年為主，老年患者比例降低 急診手術(shù)多見(jiàn) 二次手術(shù)患者越來(lái)越多,主動(dòng)脈手術(shù)圍術(shù)期的病理生理特點(diǎn),灌注不良綜合征：累及的動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈及髂動(dòng)脈 術(shù)前主動(dòng)脈破裂、心包填塞、主動(dòng)脈瓣大量返流、大量胸腹腔積液、休克以及動(dòng)脈瘤體壓迫癥狀。 主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤破裂誘導(dǎo)的病理生理過(guò)程：全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)（SIRS）和凝血系統(tǒng)功能紊亂，甚至DIC 深低溫停循環(huán)以及CPB時(shí)間延長(zhǎng), 手術(shù)創(chuàng)傷大，輸血量大，有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)操作 缺血及缺血再灌注損傷,脊髓的血液供應(yīng),特點(diǎn)：節(jié)段性的血液供應(yīng) 鎖骨下動(dòng)脈-椎動(dòng)脈-脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈-T4節(jié)段以上 胸主動(dòng)脈-肋間后動(dòng)脈-脊髓支-T4至L1節(jié)段 腹主動(dòng)脈-腰動(dòng)脈-脊髓支-L1節(jié)段以下 以上的脊髓動(dòng)脈互相吻合，但某些部位有時(shí)吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見(jiàn)的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段,截癱及下肢輕癱的分類及病因,即發(fā)型,脊髓灌注不良導(dǎo)致缺血 脊髓血供重建的失敗 缺血再灌注損傷,遲發(fā)型,脊髓損傷的監(jiān)測(cè),體感誘發(fā)電位（SEPs）：無(wú)創(chuàng)、敏感、特異性高;不能探測(cè)到所有脊髓異常的情況; 干擾因素 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）：與脊髓損傷有更好的相關(guān)性，更合理; 干擾因素 監(jiān)測(cè)鞘內(nèi)氧分壓：將多探頭的導(dǎo)管插入鞘內(nèi)間隙中，對(duì)腦脊液氧分壓、二氧化碳分壓、PH及溫度進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)脊髓的缺血損傷的程度進(jìn)行評(píng)估。 腦脊液中脊髓損傷的生化指標(biāo)：GFAp NFL S100B,術(shù)后脊髓損傷的防治方案,將平均動(dòng)脈壓提高到80-90mmHg 于術(shù)后48-72h給與輕度利尿 降低中心靜脈壓 術(shù)后即進(jìn)行SSEPs監(jiān)測(cè)直到患者清醒 術(shù)后72h內(nèi)每小時(shí)做一次神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查 腦脊液引流持續(xù)72h 類固醇激素應(yīng)用超過(guò)48h到72h 防治術(shù)后并發(fā)癥： 低血壓 心律失?；蛐乃?貧血 低氧 系統(tǒng)性炎癥性反應(yīng)綜合癥 菌血癥 脊髓灌注壓=主動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力-髓內(nèi)靜脈壓-腦脊液壓,脊髓損傷的治療措施,腦脊液引流,J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):631-9.,腰穿后低顱壓綜合癥：多在穿刺后數(shù)小時(shí)發(fā)生，立位時(shí)加重，臥位可緩解或減輕，持續(xù)1-7天，長(zhǎng)者可達(dá)兩周。治療應(yīng)臥床、多飲水，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水 蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫：損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜靜脈。多發(fā)生在穿刺后4h內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥。硬膜下血腫為劇烈的背痛及截癱 腰痛及神經(jīng)根性疼痛：為穿刺時(shí)損傷椎間韌帶及神經(jīng)根所至。 虛性腦膜炎：穿刺后出現(xiàn)頭痛及腦膜刺激癥，多無(wú)發(fā)熱，CSF中白細(xì)胞和蛋白可輕度升高，1-2周癥狀可消失。 感染：常見(jiàn)的有硬膜外膿腫、感染性腦、脊髓膜炎等,腦脊液引流的并發(fā)癥：,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -呼吸、氧飽和度的觀察,術(shù)中、術(shù)后使用呼吸機(jī)，脫機(jī)后易導(dǎo)致肺部感染，影響氧飽和度 鎮(zhèn)靜安眠藥的使用，可抑制呼吸，使呼吸減慢、氧和降低 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度 氧和應(yīng)維持在95%以上,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-用藥的觀察,常用降壓藥：硝普鈉、拉貝洛爾、特拉唑嗪 降心率藥：合貝爽、美托洛爾 鎮(zhèn)靜安眠藥：米達(dá)唑侖、得普利麻 觀察血壓，防止血壓下降過(guò)快、過(guò)低引起腦供血不足 觀察心率（律），特別是原有心律失常的，注意發(fā)現(xiàn)心率過(guò)慢甚至AVB,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn)-破裂前兆的觀察,劇烈疼痛、煩躁、大汗、面色蒼白、恐懼、血壓劇烈升高,主動(dòng)脈夾層的觀察要點(diǎn) -術(shù)后并發(fā)癥的觀察,下肢功能的觀察及護(hù)理： 一般胸主動(dòng)脈支架術(shù)后易發(fā)生截癱，是因?yàn)槿嗽煅苡锌赡芏伦“l(fā)出脊髓前動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈，它可在支架放置后不久出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而延遲出現(xiàn)。因此需每天測(cè)量四肢血壓，隨時(shí)觀察雙下肢皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)及肌力情況并記錄。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-呼吸道的管理,術(shù)后連接好處于備用狀態(tài)及功能良好的呼吸機(jī)。密切觀察病人的神志、呼吸及氧飽和度，始終保持呼吸道通暢 完全清醒后，動(dòng)脈血?dú)庹?，逐步拔除氣管插?拔除后仍需鼓勵(lì)排痰，同時(shí)吸氧，使氧飽和維持在95%以上,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn) -心率、血壓的監(jiān)測(cè),術(shù)后仍需控制血壓及心率在理想范圍內(nèi)。血壓過(guò)高易造成支架移位及支架內(nèi)漏，也可導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)新的夾層形成 同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)四肢血壓及雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-傷口的護(hù)理,手術(shù)切口通常在右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)縫合止血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)感染、出血、瘀斑、血腫等情況，保持傷口敷料干燥 術(shù)后3天開(kāi)始換藥，以后每天換藥，7天拆線 術(shù)肢無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，但應(yīng)注意患肢的皮溫、皮色，有無(wú)腫脹,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-發(fā)熱的護(hù)理,侵入性操作要嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)后體溫輕度升高者，鼓勵(lì)患者適量飲水,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn) -精神癥狀的護(hù)理,必要時(shí)使用約束具及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)-心理的護(hù)理,主動(dòng)脈夾層是一種來(lái)勢(shì)兇猛、死亡率極高的血