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傷寒學(xué),長春中醫(yī)藥大學(xué) 傷寒教研室 2006年2月,（三）寒熱錯雜痞證,1.半夏瀉心湯證,【原文】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半夏瀉心湯。 （149）,傷寒五六日,嘔,發(fā)熱,柴胡湯證,誤下,柴胡證仍在,心下滿而硬痛,但滿不痛,與柴胡湯戰(zhàn)汗而解,結(jié)胸?zé)釋?大陷胸湯,痞,腸鳴下利,寒熱錯雜中焦 脾胃升降失常,和中降逆消痞,半夏瀉心湯,嘔,辛開苦降，寒溫并用，攻補兼施,半夏,干姜,黃芩,和胃降逆,溫中散寒,黃連,苦寒清熱和胃,人參,大棗,甘草,益氣和胃,此煎服法較特殊，意在使藥性和 不偏不烈而利于和解， 因此 ，只出現(xiàn)在柴胡劑與半夏， 生姜、甘草瀉心湯等和劑之中。,煎藥法：煮后去滓再煎， 取其寒熱補瀉之性混合， 以除陰陽失調(diào)之痞證。,2.生姜瀉心湯證,【原文】傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。 （157）,心下痞硬：邪熱與無形之氣結(jié)于心下， 脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞較重,干噫食臭：脾胃虛弱，升降失職， 水谷不化，清濁相干， 氣逆于上。 腹中雷鳴下利：脾胃不和， 運化失職， 水飲 內(nèi)停，下迫于腸。,【證候】,【治法】和胃降逆，散水消痞,【方藥】生姜瀉心湯,半夏 瀉心湯,干姜,生姜,減,和胃降逆，宣散水飲,【病機(jī)】寒熱錯雜中焦，脾胃升降失常， 兼水飲食滯,3.甘草瀉心湯證,【原文】傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 （158）,下利日數(shù)十行,腹中雷鳴,心下痞鞕而滿,干嘔心煩不得安,【病機(jī)】寒熱錯雜中焦，脾胃升降失常，脾胃虛弱較甚,谷不化,脾胃氣虛腐熟運化失職,濁陰不降，虛氣上逆,【治法】和胃補中，消痞止利,【方藥】甘草瀉心湯,加重,甘溫補中健脾和胃,【證候】,半夏 瀉心湯,炙甘草,三瀉心湯證證治鑒別表,一、小柴胡湯證,【病機(jī)】邪犯少陽，樞機(jī)不利，正邪交爭，脾胃失和， 膽火上炎。,【原文】傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96）,第二節(jié) 少陽病本證,證候：,口苦，咽干，目眩邪犯少陽，樞機(jī)不利，膽火上炎。 往來寒熱正勝則熱，邪勝則寒，邪正交爭，互有勝負(fù)。 主 胸脅苦滿邪犯少陽，經(jīng)氣不利。 喜嘔，不欲食膽熱犯胃，胃氣不降。 癥 嘿嘿火郁不發(fā)，上犯心神。 脈弦細(xì)膽火上炎，樞機(jī)不利,胸中煩而不嘔熱郁于胸，未犯于胃 。 或 渴邪熱傷津。 腹中痛膽熱犯脾，脾氣壅滯。 然 脅下痞硬邪犯少陽，經(jīng)氣不利。 心下悸水氣上凌。 癥 小便不利水氣內(nèi)停，膀胱氣化不利。 不渴，身有微熱里熱不甚，表邪未解 。 咳水氣犯肺，肺氣不利。,【治法】和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī),【方藥】小柴胡湯,柴胡：味苦微寒，氣質(zhì)輕清，疏解少陽 黃芩：苦寒，氣味較重，清泄邪熱,人參 大棗 甘草,半夏 生姜,外透內(nèi)泄,調(diào)胃和氣，降逆止嘔,益氣和中，扶正祛邪,辛開苦降 寒溫并用,攻補兼施,一、小柴胡湯證,煎服法：本方采用去滓再煎之法（先以七味，水煎取六升，去滓，再煎取三升），取其氣味醇和，且有和解少陽樞機(jī)之功。此為傷寒論和劑的特有煎藥法。 轉(zhuǎn)歸：服柴胡湯已，渴者屬陽明口渴引飲，此陽明燥熱之象，當(dāng)以治陽明之法治之。,二、小柴胡湯的靈活運用 （一） 【原文】傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（99） 【解析】三陽合病，治從少陽，和解為主。 身熱惡風(fēng) 太陽表證 頸項強 三陽合病， 脅下滿少陽半表半里證 小柴胡湯主之。 手足溫而渴陽明里證,（二） 【原文】傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先于小建中 湯；不瘥者，小柴胡湯主之。（100） 【解析】 少陽兼里虛寒證，應(yīng)先補后和。 陽脈澀浮取脈澀。為氣血不足，中焦本虛。 少陽兼太陰里虛寒。 陰脈弦沉取脈弦。為邪犯少陽，肝膽氣旺。 腹中急痛中焦脾胃虛寒，氣血不足，肝氣橫犯脾土。,故治療先用小建中湯調(diào)和氣血，建中止痛，以治里虛。腹痛止而少陽病未解 者，再與小柴胡湯和解少陽。,（三） 【原文】傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。（101） 【解析】 提出使用小柴胡湯的關(guān)鍵是抓住病機(jī)。 一證 是指少陽病主證中一兩個或一部分癥狀,往來寒熱,嘿嘿不欲飲食,胸脅苦滿,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩,脈弦細(xì),一證,運用小柴胡湯，關(guān)鍵要善于抓住少陽樞機(jī)不利，膽火上炎的病機(jī)，而不必苛求癥狀悉具。 凡柴胡湯病證，皆得和解，不可攻下，誤下必傷正，若病證不變，復(fù)與柴胡湯，正氣得藥力相助，奮起抗邪，可出現(xiàn)振振惡寒，蒸蒸發(fā)熱，繼而汗出病解之象，此即后世所稱之戰(zhàn)汗. 戰(zhàn)汗是一個正邪劇烈交爭的過程，有時可見汗出膚冷，六脈沉伏，故當(dāng)與脫證鑒別。,【解析】本條論述陽明病柴胡證未去的治法。 發(fā)潮熱熱入陽明之征。 少陽、 大便溏 雖有陽明之征，但腑實未成 . 陽明同病 小便自可 津液未傷。 胸脅滿不去熱郁少陽，經(jīng)氣不利。,（四） 【原文】陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯.（229）,少陽為主證, 腑實未成,與小柴胡湯,（五） 【原文】 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230） 【解析】少陽陽明同病，治從少陽。 陽明病，發(fā)潮熱而大便溏，小便自可，是陽明腑實未成； 陽明病不大便而又見