多層次多支柱醫(yī)療保障制度.ppt

小組成員：吳琦 侍臻 劉章,目 錄,01,02,03,當(dāng)代四大醫(yī)療保障制度模式,各模式代表國(guó)家介紹,各模式的評(píng)價(jià),當(dāng)代四大醫(yī)療保障制度模式,（一）商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，它按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自愿買(mǎi)賣(mài)，故也稱(chēng)自愿保險(xiǎn)。 醫(yī)療保障服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)來(lái)決定的，政府不干預(yù)或很少干預(yù)，在管理體制上屬于市場(chǎng)體制型。 賣(mài)方是指盈利或非盈利的私人或民間團(tuán)體保險(xiǎn)公司；買(mǎi)方既可是企業(yè)、民間團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。 代表性國(guó)家有美國(guó)。,美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保障,雙支柱,私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系 （雇主提供）,公共醫(yī)療保障體系,醫(yī)療救助系統(tǒng) （州級(jí)）,三層次,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,7,8,商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征：,（1）社會(huì)人群通過(guò)自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失； （2）由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù)； （3）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)以盈利為目的，但也一少量非盈利性保險(xiǎn)組織（如美國(guó)藍(lán)盾、藍(lán)十字） （4）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，根據(jù)社會(huì)不同需要產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開(kāi)展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。 （5）醫(yī)療消費(fèi)者的自由選購(gòu)迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）降低醫(yī)療服務(wù)成本從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。,商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià),社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的突出弊病。 存在較嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。,9,（二）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或政府醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)通過(guò)稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采用預(yù)算撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向本國(guó)居民提供免費(fèi)（或低收費(fèi)）的醫(yī)療服務(wù)。代表國(guó)家：英國(guó),11,英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式結(jié)構(gòu)體系,12,英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式結(jié)構(gòu)圖,稅收,財(cái)政稅收,衛(wèi)生撥款,國(guó)有化,窮人,干預(yù)，價(jià)格,0,工資,投資和維護(hù),消費(fèi),服務(wù),消費(fèi)者（全民）,提供者,13,14,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式特征,（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于稅收 （2）政府衛(wèi)生部門(mén)直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)（撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過(guò)合同購(gòu)買(mǎi)民辦機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)具有國(guó)家壟斷性。 （3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋一般是本國(guó)公民，醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，體現(xiàn)社會(huì)分配的公平性和福利性。 （4）醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格幾乎不利用市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度的限制。 實(shí)施這類(lèi)模式的國(guó)家有：英國(guó)、加拿大、澳大利亞、北歐國(guó)家、前蘇聯(lián)東歐國(guó)家等。,15,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)： 管理程序方便，費(fèi)用控制較好（1979年以來(lái)，衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右）。 公平性，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃配置資源； 問(wèn)題：服務(wù)低效率，過(guò)度需求，經(jīng)費(fèi)不足。,16,（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，即由國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度，所以這類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又稱(chēng)“法定醫(yī)療保險(xiǎn)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)貼。當(dāng)參保勞動(dòng)者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。代表國(guó)家：德國(guó)和日本,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,17,18,德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)圖,管理,合同、直接補(bǔ)償,服務(wù),雇主、雇員,自付部分費(fèi)用,提供者,19,7200 萬(wàn)人,540 萬(wàn)人,月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克）的雇員、無(wú)固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前的實(shí)習(xí)生。,主要來(lái)源雇主和雇員，政府不撥款。全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的保費(fèi)率(平均為13.5%),雇主和雇員各一半。繳費(fèi)基數(shù)有上下限。（西部620-6375馬克/月 ；東部520-5250馬克/月）,實(shí)行分散管理，繳費(fèi)率由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定。鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按地區(qū)、職業(yè)和行業(yè)共分8類(lèi)：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險(xiǎn)局,投保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂合同，并支付醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下，被保險(xiǎn)人無(wú)需支付費(fèi)用，即所謂的“實(shí)物原則”,醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開(kāi)。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接受門(mén)診，接受由診所轉(zhuǎn)來(lái)的病人,主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)貼的就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的雇員),20,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式特征,（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式大多通過(guò)法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)（也有納稅方式）。 （2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個(gè)人收入的再分配，體現(xiàn)社會(huì)公平。 （3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基本原則是“以支定收，以收定支，收支平衡” （4）根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。 （5）醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)方式：免費(fèi)或先付后報(bào)銷(xiāo)。 （6）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式：對(duì)病人；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者,21,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式評(píng)價(jià),問(wèn)題： 醫(yī)療消費(fèi)的不合理： 預(yù)防服務(wù)重視不夠； 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。,22,（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種通過(guò)立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶(hù)（即個(gè)人賬戶(hù)），用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。代表國(guó)家：新加坡,新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)圖,23,24,雇員 雇主,工資的6-8%；雇員和雇主各一半。 賬戶(hù)有最高和最低限額。,個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)歸個(gè)人所有，計(jì)息，可以繼承。,支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門(mén)診檢查及治療費(fèi)用,雇員 雇主,從參加者的賬戶(hù)中提取少量費(fèi)用。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費(fèi)從1-11新元不等。,中央公積金局負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌使用。,重病住院的醫(yī)療費(fèi)用，支付扣除保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃后的80%。,無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人,政府設(shè)立的 救濟(jì)基金,保健基金委員會(huì),窮人向基金委員會(huì)申請(qǐng),分綜合診所和醫(yī)院兩級(jí)。診所經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自政府補(bǔ)貼，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健并負(fù)責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對(duì)由綜合診所轉(zhuǎn)來(lái)的病人提供服務(wù)。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人可以自由選擇醫(yī)院。,25,儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特征,（1）籌集醫(yī)療基金，既不是強(qiáng)制性地納稅，也不是強(qiáng)制性地繳納保險(xiǎn)費(fèi)或自愿購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。 （2）儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)是以家庭為單位“縱向”籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)。 （3）以?xún)?chǔ)蓄為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有利于提高個(gè)人的責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能地減少浪費(fèi)。 （4）基本上能解決本代人的醫(yī)療保健問(wèn)題。（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都難以解決青年人與老年人之間在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上的“代溝”。）,26,以上保障制度存在的問(wèn)題主要有： ( 1) 衛(wèi)生服務(wù)效率不高。發(fā)達(dá)國(guó)家都十分重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，但是由于醫(yī)療資源和財(cái)源都由國(guó)家統(tǒng)一管理分配，以致造成難以實(shí)施全面而有效率的衛(wèi)生服務(wù)。因此，在醫(yī)療覆蓋方式 、住院等待時(shí)間 、醫(yī)療糾紛處理等方面都存在較多問(wèn)題，醫(yī)師的積極性也不夠高，總之，名義上的全民醫(yī)療保障制度的英國(guó) 、瑞典等國(guó)家， 衛(wèi)生服務(wù)效率相對(duì)都較低。 ( 2) 醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保障制度的關(guān)系是基于契約關(guān)系上按照醫(yī)院或開(kāi)業(yè)醫(yī)師實(shí)際提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量來(lái)支付醫(yī)療報(bào)酬，這種制度本身就具有醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)限上升的特點(diǎn)。