員工管理_醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1. 知曉你所在部門的規(guī)章制度和你的崗位職責(zé)2. 知曉職業(yè)道德醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范（1）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。（3）文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。（5）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。上海市醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德規(guī)范守則醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的職業(yè)道德：全心全意、為民服務(wù)，救死扶傷、忠于職守，鉆研技術(shù)、精益求精，嚴(yán)守秘密、一視同仁，舉止端莊、文明禮貌，廉潔奉公、不謀私利，互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作。醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范：救死扶傷，敬業(yè)愛崗尊重患者，關(guān)愛生命尊重同事，平等相處儀表端莊，舉止文明醫(yī)術(shù)求精，慎言守密遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范忠于職守、患者第一勤奮學(xué)習(xí)、精益求精熱情體貼、認(rèn)真負(fù)責(zé)互尊互助、團(tuán)結(jié)協(xié)作儀表端莊、慎獨(dú)守密檢驗(yàn)人員職業(yè)道德規(guī)范（1）急診化驗(yàn)隨叫隨到，對(duì)行動(dòng)不便或危重患者要主動(dòng)協(xié)助采取標(biāo)本，并及時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果；優(yōu)先照顧老年和嬰幼兒患者。（2）堅(jiān)持執(zhí)行雙核對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒操作規(guī)程和一次性醫(yī)療用品的使用規(guī)定。（3）珍惜和合理使用采得標(biāo)本，避免重復(fù)采樣；采集標(biāo)本時(shí)，要告知患者取報(bào)告的時(shí)間和地點(diǎn)。（4）準(zhǔn)確書寫檢測(cè)報(bào)告、按時(shí)出報(bào)告、幫助患者查詢結(jié)果。（5）對(duì)結(jié)論有疑義的報(bào)告要復(fù)查驗(yàn)證，對(duì)可以佐證和明確臨床難以確診的檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)提醒臨床醫(yī)師注意。（6）堅(jiān)持原則、尊重科學(xué)、實(shí)事求是，不謊報(bào)數(shù)據(jù)，不徇私情偽造報(bào)告。藥劑人員職業(yè)道德規(guī)范（1）儀表端正、態(tài)度和藹，不講忌語、不做與工作無關(guān)的事。照顧老年患者。（2）嚴(yán)格執(zhí)行三查三對(duì)，按配方向患者告知藥物用法。（3）遵守藥品采購規(guī)定，不利用職務(wù)之便收受回扣。（4）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)規(guī)定，做好毒、麻、劇類藥品的使用、保管和管理。放射科人員職業(yè)道德規(guī)范（1）準(zhǔn)時(shí)開機(jī)接待患者，優(yōu)先照顧危重患者拍片，急診床邊拍片隨叫隨到，指導(dǎo)患者配合拍片時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不增加患者的痛苦。（2）堅(jiān)守崗位、不干私活、不講忌語。（3）嚴(yán)格執(zhí)行“三核對(duì)制度”，堅(jiān)持集體讀片會(huì)診制，出示報(bào)告及時(shí)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切。（4）愛護(hù)儀器設(shè)備、嚴(yán)格操作規(guī)程、對(duì)患者及陪護(hù)人員采取必要的防護(hù)措施。（5）檢查結(jié)束，確認(rèn)無誤后告知患者取報(bào)告的時(shí)間和地點(diǎn)。醫(yī)院管理人員職業(yè)道德規(guī)范（1）大公無私、嚴(yán)于律已，勇于創(chuàng)新、服務(wù)基層。廉潔自律、不以權(quán)謀私，辦事堅(jiān)持原則，有開拓創(chuàng)新觀念，堅(jiān)持為業(yè)務(wù)第一線服務(wù)。（2）嚴(yán)格要求、以人為本，依法管理、以德服人。愛崗敬業(yè)、求真務(wù)實(shí)，善于聽取和吸納不同意見，做好部門間的協(xié)調(diào)和管理，堅(jiān)持照章辦事，不徇私情，堅(jiān)持思想教育。（3）識(shí)賢任能、敢于負(fù)責(zé)，謙虛謹(jǐn)慎、平易近人。作風(fēng)深入，密切聯(lián)系群眾，文明禮貌，以誠待人，不弄虛作假，尊重知識(shí)、尊重人才、勇于開展批評(píng)與自我批評(píng)。3. 知曉衛(wèi)生法律法規(guī)侵權(quán)責(zé)任法、關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見、上海市醫(yī)療事故行政處罰的若干規(guī)定（試行）、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例、治理商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)摘編、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。4. 病區(qū)二線值班知曉病區(qū)報(bào)病?；颊卟∏?. 知曉心肺復(fù)蘇相關(guān)理論知識(shí)（1）擺放正確體位：患者仰臥平躺于硬的平面上（2）評(píng)估反應(yīng)：評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)安全性、呼喚病患（意識(shí)狀況評(píng)估）、評(píng)估呼吸情形（呼吸停止）、觸摸頸動(dòng)脈（脈搏停止）、觀察瞳孔、解開衣服或束帶。（3）啟動(dòng)求救：打電話給120或其他緊急求救電話號(hào)碼。（4）開放氣道、保持氣道通暢：用壓額舉頜法開放氣道；對(duì)于疑似頸椎損傷的患者使用托頜法。去除口中異物。（5）評(píng)估呼吸：施救者的耳朵接近患者的口鼻感覺氣流，觀察胸部起伏、聽是否有呼氣溢出聲（評(píng)估過程不超過10秒鐘）。如果患者有呼吸而且恢復(fù)循環(huán)征象（包括脈搏、正常呼吸、咳嗽或動(dòng)作），繼續(xù)保持氣道通暢，如果沒有呼吸則進(jìn)行下一步。（6）人工呼吸：先給2次緩慢的呼吸，成年人約500600ml，大約1012次/分；如果有額外的施救者在場(chǎng)，環(huán)狀軟骨加壓有助于預(yù)防沒有反應(yīng)患者的胃脹氣。（7）評(píng)估循環(huán)：專業(yè)施救者評(píng)估循環(huán)征象的同時(shí)還要檢查脈搏。如果有循環(huán)，則每45秒鐘給予一次呼吸（每分鐘1012次呼吸）；如果沒有則進(jìn)行下一步。（8）主要步驟： 部位：胸骨中下三分之一處：用靠近病人足側(cè)那只手的食指、中指，找出肋骨的邊緣；沿著肋骨的邊緣找到的胸骨的劍突，將另一只手貼著第一只手手指的上方，放置于胸骨的下半部； 手法：把第一只手重疊在位于胸骨那只手的上方，按壓的幅度約45cm。以100次/分的速率按壓30次，再開放氣道并相應(yīng)給予人工呼吸2次（成人按壓通氣的比例為30：2），做5組后再評(píng)估循環(huán)和呼吸。 如果監(jiān)護(hù)儀或除顫儀到達(dá)后發(fā)現(xiàn)除顫心律，自動(dòng)體外電除顫一次，電擊后做完5組按壓和通氣（30：2），再評(píng)估循環(huán)和呼吸。（9）再度評(píng)估：如果沒有循環(huán)征象，重新開始心肺復(fù)蘇，由胸部按壓開始。如果有循環(huán)則檢查呼吸：如果呼吸存在，將患者置于復(fù)蘇體位：如果沒有呼吸，以每45秒鐘一次呼吸（每分鐘1012次呼吸）的速率給予人工呼吸，并監(jiān)測(cè)循環(huán)。6. 新員工（一年內(nèi)）核心制度的知曉度首診負(fù)責(zé)制度（1）首診負(fù)責(zé)制度是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師，首先就診的科室為首診科室)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的工作制度。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（2）被邀請(qǐng)科室必須由二線醫(yī)師以上人員參與會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。若雙方仍不能達(dá)成一致，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。如遇危、重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。（3）對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)書寫好病歷，并做好相關(guān)檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。（4）復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的危、重病人搶救，在未明確哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的相關(guān)科室需執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室應(yīng)分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。（5）對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均需作好交代和妥善安排。三級(jí)醫(yī)師查房制度（1）科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房12次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查及治療；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；（2）主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；（3）住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開、寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。附1：查房時(shí)限及要求：（1）住院醫(yī)師必須在新病人入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級(jí)查房。（2）主治醫(yī)師必須在新病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成二級(jí)查房。（3）一般病例：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在新病人入院一周內(nèi)進(jìn)行三級(jí)查房。（4）危重病例：對(duì)重危病人發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)師查房，連續(xù)查房三天，并明確患者當(dāng)前的主要矛盾和應(yīng)對(duì)措施。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請(qǐng)醫(yī)師不得拒絕。（5）疑難病例（指診斷不明確；住院期間輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，并將導(dǎo)致診斷治療更改者；治療效果不好的病例）每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診和討論。（6）出院、轉(zhuǎn)院病例：對(duì)一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房；對(duì)危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級(jí)查房。（7）急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病人入觀后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師（住院總）必須在急診留觀病人入觀后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）對(duì)普通留觀病房患者必須在一周內(nèi)進(jìn)行查房，但對(duì)重危病人和病情有急劇變化的患者隨時(shí)查房。（8）急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。手術(shù)分級(jí)管理制度（1）手術(shù)分類普通手術(shù)：丁類手術(shù)：過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的常見小手術(shù)。丙類手術(shù)：過程不復(fù)雜、技術(shù)難度不高的中等類手術(shù)。乙類手術(shù)：過程較復(fù)雜、技術(shù)有相當(dāng)難度的重大手術(shù)。甲類手術(shù)：過程復(fù)雜、技術(shù)難度高的手術(shù)。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)。1）被手術(shù)者系外賓、僑胞、港、澳、臺(tái)同胞的。2）被手術(shù)者系特殊監(jiān)管對(duì)象、甲、乙類傳染病人和保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等。3）各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?）可能引起司法糾紛的。5）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6）術(shù)前已知手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高、預(yù)后差的。7）外院醫(yī)師應(yīng)邀來院參加手術(shù)的。8）器官移植術(shù)。9）新開展的手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（2）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。特殊手術(shù)必須由副主任及其以上醫(yī)師完成。疑難病例討論制度（1）凡科內(nèi)遇疑難病例，即入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳、治療有困難、手術(shù)或有創(chuàng)檢查或有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)過高或病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論。（2）討論前，經(jīng)治醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師收集并整理有關(guān)資料(如病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查片、病理報(bào)告等)，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。（3）討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師(含主治醫(yī)師)主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程、主要存在的問題;主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的，其他參加討論的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析，認(rèn)真進(jìn)行討論，各抒己見，盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。（4）由主持人進(jìn)行討論總結(jié)，并將發(fā)言人講話內(nèi)容及主持人總結(jié)意見詳細(xì)記錄在疑難病例討論本上，并整理后由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可，全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。會(huì)診制度（1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（2）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)象為本科疑難病例，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集（3）科間會(huì)診：應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，最遲不得超過48小時(shí)，并寫會(huì)診記錄。（4）急診會(huì)診：一般急會(huì)診，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字送到會(huì)診醫(yī)生手中，應(yīng)邀科室必須派主治醫(yī)師或以上醫(yī)師立即前往(接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。（5）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（6）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，商定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派副主任以上醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主持。危重病人搶救制度（1）危重病人搶救工作由科主任、主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。（2）搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。（3）醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。（4）做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。若搶救需要，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。（5）新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處或總值班，填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處。并在科內(nèi)統(tǒng)計(jì)搶救成功率。術(shù)前病例討論制度（1）對(duì)重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)術(shù)前討論。情況特殊時(shí)，由科主任決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并填寫“重大手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單”報(bào)醫(yī)務(wù)處審批后方可進(jìn)行手術(shù)。（2）對(duì)科內(nèi)首次開展的新手術(shù)在臨床使用前必須進(jìn)行論證。采用新手術(shù)前必須先進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)或尸體模擬手術(shù)，待手術(shù)操作熟練后才能在臨床進(jìn)行，手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同詳細(xì)討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家共同討論，制訂出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。（3）一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。（4）急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師(含主治醫(yī)師)看過病人后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任，并向醫(yī)務(wù)處或院行政總值班匯報(bào)。（5）術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師(含主治醫(yī)師)主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案等可能出現(xiàn)的意外及防范措施。參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等，一并記入病歷中。查對(duì)制度（1）臨床科室1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（2）手術(shù)室1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。2）實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。3）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)（3）藥房1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（4）血庫1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（5）檢驗(yàn)科1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（6）病理科1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位（科室）、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位（科室）。（7）醫(yī)學(xué)影像科1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑是否過敏。4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（8）理療科及針灸室1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。（9）供應(yīng)室1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)（10）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。（11）營養(yǎng)科1）腸內(nèi)營養(yǎng)劑發(fā)放前：查對(duì)制劑種類、品名、規(guī)格、劑量、有無變質(zhì)、是否在保質(zhì)期。腸內(nèi)營養(yǎng)劑發(fā)放時(shí)：查對(duì)病人所在病區(qū)、床位、姓名、性別、年齡、診斷與處方內(nèi)容是否相符。2）腸外營養(yǎng)劑配制時(shí)：查對(duì)處方內(nèi)容、劑量、配伍禁忌、藥品是否變質(zhì)、有效期、醫(yī)生簽名。腸外營養(yǎng)劑發(fā)放時(shí)：查對(duì)患者病區(qū)、床位、姓名、性別、年齡、規(guī)格、劑量、用法、使用方法、保質(zhì)期、標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符。3）膳食營養(yǎng)餐前檢查：查對(duì)飲食種類、定量（稱重）、數(shù)量和質(zhì)量、有無變質(zhì)、是否在保質(zhì)期。膳食營養(yǎng)餐發(fā)放時(shí)：查對(duì)病人病區(qū)、床號(hào)、姓名、年齡、性別和注意事項(xiàng)。病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（1）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5）發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1）個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（7）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（8）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（9）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（2）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（5）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（6）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（7）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（8）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（9）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（10）會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（11）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（12）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（13）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（14）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（15）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（16）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（17）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（18）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（19）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（20）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（21）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（22）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（23）病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章 其 他第三十四條 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào))的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))同時(shí)廢止。醫(yī)師值班、交接班制度（1）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。大科可設(shè)一線值班、二線值班、三線值班醫(yī)師。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或低年資副主任醫(yī)師參加，三線值班由主任或副主任醫(yī)師參加。（2）各科日班醫(yī)師在下班前，應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)、新入院病人的病情和處理情況、當(dāng)天手術(shù)病人的情況及術(shù)后觀察處理要點(diǎn)等記入交班簿，危重病人必須堅(jiān)持床頭交班，對(duì)危重病人還應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班交班簿。（3）值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解病人情況，對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，做到心中有數(shù)，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病人應(yīng)及時(shí)檢查、書寫病史并給予及時(shí)的醫(yī)療處理。（5）對(duì)手術(shù)后的病人，手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)完成手術(shù)記錄，以便值班醫(yī)師能了解病人術(shù)中情況和對(duì)術(shù)后病情的變化作出正確的判斷，采取恰當(dāng)?shù)奶幹?。?）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。沒有上級(jí)醫(yī)師值班的科室，可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師來院臨時(shí)查房處理。（7）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。病人病情需要，護(hù)理人員邀請(qǐng)值班醫(yī)師處置時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即前往病室臨床診視，不得借故拖延，或不看病人下電話醫(yī)囑，違者后果自負(fù)。如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。（8）值班醫(yī)師在下班前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，寫好交班記錄，處理完本班應(yīng)做的工作，不得將本班應(yīng)完成的工作留給下一班。（9）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病人情況及有些病人尚待處理的工作。（10）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取交班報(bào)告，對(duì)交班中不清楚的問題，應(yīng)在當(dāng)時(shí)詢問清楚，必要時(shí)應(yīng)記錄在病歷中。（11）各科應(yīng)堅(jiān)持全病區(qū)的每日交接班制度，護(hù)理人員與醫(yī)生聯(lián)合交班；聯(lián)合病區(qū)的各?？漆t(yī)生與護(hù)士一同交班。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度醫(yī)療技術(shù)分為三類：（1）第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由各科室根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第一類醫(yī)療技術(shù)目錄由各臨床科室制定，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審核、審批后，由院長(zhǎng)簽署，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)公布并備案。（2）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需向市衛(wèi)生局申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由市衛(wèi)生局制定并公布。（3）第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定公布。醫(yī)患溝通制度（1）醫(yī)務(wù)人員在診療過程應(yīng)嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，認(rèn)真履行告知簽字制度。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩地回答病人及家屬提出的問題。（3）病人入院后由護(hù)士逐條告知入院須知。（4）病人入院后院方需及時(shí)告知負(fù)責(zé)床位的住院醫(yī)師和護(hù)士的姓名。（5）除神志不清的病人或小孩外，病人入院后由床位醫(yī)師或護(hù)士與其鑒定授權(quán)委托書，以備病人病情發(fā)生變化時(shí)，授權(quán)他人代其行使知情權(quán)。（6）因診斷與治療所需，各種可能造成傷害的檢查與治療，醫(yī)務(wù)人員必須告知患者或委托人，經(jīng)簽字同意后，方可執(zhí)行。（7）變更治療與治療所需，