論新農村醫(yī)療保險現(xiàn)狀與改革對策

淺談新農村醫(yī)療保險現(xiàn)狀與改革對策 -以皇圖嶺鎮(zhèn)為例 一、引言新農村醫(yī)療保險的實施可以說是中國醫(yī)療保障改革邁出的重要一步，但是中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前尚處于初創(chuàng)階段。因而難免有著種種的缺陷和不足。 本文以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，以數(shù)據(jù)和實例為證描述現(xiàn)今新農村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與令人擔心的問題，主要有：農村居民對新農村醫(yī)療保險的態(tài)度與期望，新農村醫(yī)療保險初始設計上的缺陷；實施制度中的不足；新農村醫(yī)療保險實施的矛盾；新農村醫(yī)療保險費用的約束機制與道德風險的規(guī)避； 本文試圖從多個方面來描述新農村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與遇到的困難，作者結合國外的一些醫(yī)療保險改革的一些經驗，找出完善新農合的對策與辦法。 二、方法本項研究采取的是調查研究，對皇圖嶺鎮(zhèn)1115戶進行入戶調查，涉及人口5551。本次調查采用的是封閉式問卷與開放訪談法相結合的方式進行了為期10天的農村調查。這項研究的樣本是在皇圖嶺鎮(zhèn)隨機走訪1115戶家庭，對1115個家庭成員進行的問卷調查，因而調查對象100%為農村戶口，在走訪過程中，有遇到居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)戶口居民全部去掉，共回收問卷1161份，其中有醫(yī)院的訪談記錄46份，樣本回收率為90%以上，因而有把握地說，由著些樣本所取得的數(shù)據(jù)能夠推論到皇圖嶺鎮(zhèn)的全體農村戶口居民。本文所考察的是各種因素與農民對新農村醫(yī)療合作保險的態(tài)度、期望的影響。調查問卷中所考察的自變量有：農民的年齡狀況。農民的文化程度。分為小學及以下、初中、高中、大專及以上，直接可從問題2中獲得農民的經濟水平狀況，根據(jù)的是被調查者的自我評價，如您認為您家庭的經濟水平在您所處的村組的屬于：上等；中等偏上；中等；中等偏下；下等。家庭成員的健康狀況。其中樣本的內容的頻數(shù)分析如下： 1.1、被調查者的年齡結構表NValid1104 Missing12Mean1963.00Median1963.00Mode1963Minimum1920Maximum1993本次調查的年齡最大的出生于1920年，也就是90歲，最小的年齡的出生于1993年，年齡17歲。平均年齡47歲，中位數(shù)47歲。 1.2被調查者的文化程度分布圖 由上圖可知，本次被調查者多集中與初中文化水平，其次是小學，大專以上文化者最少 1.3被調查者的收入分布表 您認為您家庭的經濟水平在您所處的村組屬于您家庭在2009年內總收入大致為NValid11031011 Missing13105Mean3.223.40364Median3.002.00000Minimum1-2.000Maximum5200.000由上表所知被調查的農村居民平均收入大概為3.4萬元左右，在村里面大多處于中等經濟水平狀況樣本的被調查者的基本信息狀況如上，但本次調查也存在著些許缺陷，如在了解被調查者的收入狀況時，只能讓被調查者自我評價，以及大概了解一下家庭的總收入，難免會有存在“不露富”等情況存在，因而也會與實際情況相偏差等情況。這是本次調查的局限所在。 三、結果與分析1.農村居民對新農村合作醫(yī)療保險的態(tài)度與期望農民對新農村合作醫(yī)療的評價，與期望是直觀的了解新農村合作醫(yī)療的實施現(xiàn)狀與成功與否的最直接表現(xiàn)。因而我們首先從資料中獲取農村居民的評價與態(tài)度，見表如下： 3.1農民對新農村合作醫(yī)療保險的總體評價 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不滿意635.65.85.8 較不滿意17615.816.222.0 一般44139.540.662.6 較滿意35031.432.294.8 很滿意565.05.2100.0 Total108697.3100.0 MissingSystem302.7 Total1116100.0 由上表可見，39.5%的農民對新農村合作醫(yī)療保險評價一般，31.4%的農民對新農合較滿意，很滿意僅占到5%，但總體而言一般，比較滿意和很滿意總和占到75.9%.也就是說絕大多數(shù)農民在新農合問題上持一般的折中態(tài)度。據(jù)筆者分析，大多數(shù)農民都認為新農合雖然比較以前有了很大的進步，政府也試圖花了很大力氣來改變農民的現(xiàn)狀，這一點農民還是能夠體會的到，有表為證：當我們在調查到說，您是否感到農民的地位有很大提高時，如表所示：3.2農民的地位是否提高 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不認同746.66.96.9 比較不認同17715.916.523.4 一般36232.433.857.2 比較認同36232.433.891.0 很認同978.79.0100.0 Total107296.1100.0 MissingSystem443.9 Total1116100.0 由上表可知，41%的農民贊成農民的地位提高了，僅有22%的農民表示不認同這種觀點。但是大多數(shù)農民對新農合持一般態(tài)度，也說明了，新農合依然讓農民感到失望和不如預期。從造成農民的失望的原因來看，筆者認為新農村合作醫(yī)療保險的遇到的三大矛盾：第一，低水平籌資與高期望回報的矛盾。在我們設計問卷時假設了A，B，C三個地區(qū)其中A地區(qū)籌資10元，各級財政補助40元，封頂費1萬，住院起付線 鄉(xiāng)100，縣300，縣以上800，住院報銷比例 鄉(xiāng)60，縣50，縣以上30；B地區(qū)農民個人籌資80元，各級財政補助170，封頂費6.5萬，住院起付線 鄉(xiāng)300，縣300，縣以上800，住院報銷比例 鄉(xiāng)55%，縣以上45；C地區(qū)籌資120元，各級財政補助480元，封頂費7萬，住院起付線1300，住院報銷比例55%。在調查后得出的結論如下表：3.3農民最喜歡的地區(qū) FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValidA地區(qū)51546.161.561.5 B地區(qū)11910.714.275.7 C地區(qū)20418.324.3100.0 Total83875.1100.0 Missing91.1 System27724.8 Total27824.9 Total1116100.0 如表所示，46.1的農民表示喜歡A地區(qū)，盡管A地區(qū)相較B和C的報銷比例，報銷封頂線要低的多，但是農民期望的是低籌資水平。 但是另一方面在對農民對新農村合作醫(yī)療的期望調查時發(fā)現(xiàn)，75.9%的農民希望擴大報銷比例，70.1%希望提高報銷封頂線，74.1%希望擴大財政補貼。第二，高覆蓋參保與低覆蓋受益的矛盾，據(jù)調查小組了解到皇圖嶺鎮(zhèn)的新農合參保率為98%以上，而從我們回收的問卷來看，參保率也在99%以上。但是有過報銷記錄的僅為56.9%，報銷費用總共合計51萬左右，但是農民的醫(yī)療總花費大約為313萬左右，也就是說這個報銷收益面是56.9%里面的60%的費用，一估算下來，受益面卻是很窄。 第三，高運作成本與低運作效率的矛盾，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級經辦機構的農村合作醫(yī)療管理任務越來越繁重，與目前經辦機構的人員少及工作經費不足的問題，已成為當務之急。2，新農村合作醫(yī)療的制度缺陷分析（1）以家庭為單位參加新型農村合作醫(yī)療的參與原則，忽視了農民家庭成員身份分化的現(xiàn)實，降低了制度的目標覆蓋率。據(jù)統(tǒng)計，目前我國農民工數(shù)量超過1億人。對絕大多數(shù)農村家庭而言，外出打工只是部分家庭成員的行為；換言之，中國的工業(yè)化進程使農村家庭成員身份發(fā)生分化：部分家庭成員長期居住在城市，從事第二、第三產業(yè)，成為事實上的城市人口；另一部分家庭成員則留在農村，從事農業(yè)生產，保留農業(yè)人口特征。因此，在一個農村家庭內部，其成員的生產方式、生活方式、居住地區(qū)完全不同，身份特征發(fā)生分化。而新型農村合作醫(yī)療以家庭為單位參加的要求，忽視了農民家庭成員之間這種身份分化的現(xiàn)實，導致新制度部分目標人群無法進入制度體系。以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，調查涉及5551個家庭成員，約有1700多人在外打工，占到30%的人口比重。此外，以家庭為單位的參加原則與我國城市化、非農化的發(fā)展趨勢相背離，并將導致城市化發(fā)展進程的滯后。據(jù)測算，如果該原則得到持續(xù)貫徹，短期內將會使我國城市化率降低2個百分點。另外，外出打工人員離家一般較遠，回去得花一定的費用，一旦他們得了病，通常情況下不是回家治病，而是就地醫(yī)診。因為合作醫(yī)療指定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)院，轉院或報銷需經鄉(xiāng)里同意，這樣不僅耽擱時間，又浪費財力，而且治療效果又沒城市大醫(yī)院好，出于這些原因，大多數(shù)外出打工人員都不想?yún)⒓有滦秃献麽t(yī)療。但是，農民工又無法加入城市醫(yī)療保障系統(tǒng)，這使得他們成為游離于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系之外的“無保障群體”。 （2）新型農村合作醫(yī)療藥品價格控制制度缺失導致農村定點合作醫(yī)療機構藥價虛高。 定點合作醫(yī)療機構的藥品價格高于市場藥店價格，農民反映較為強烈。以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，在對定點醫(yī)院的藥價進行調查時，反應情況如下表：表3.4農民對藥價的情況反映表 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid貴很多31728.429.229.2 貴一些43639.140.269.4 差不多21519.319.889.2 便宜一些302.72.892.0 便宜很多4.4.492.4 不清楚837.47.6100.0 Total108597.2100.0 MissingSystem312.8 Total1116100.0 如上表農民認為“貴一些”和“貴很多”的比例就占到69.2%，而覺得便宜和實惠的僅占到6.8%，足見藥價貴是普遍現(xiàn)象。據(jù)農民反應，當前農村醫(yī)療費用中藥品費用一般占到7080。參保農戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，有的地方仍高于藥店零售價格，這在一定程度上影響了農民參加合作醫(yī)療的積極性。 （3）新型農村合作醫(yī)療法律懲治制度缺失導致醫(yī)療賄賂行為猖獗。 由于中國正面臨醫(yī)療體制和機制的深化改革，這使得醫(yī)療行業(yè)賄賂行為的機率不斷上升，各種不正當行為和商業(yè)賄賂行為在醫(yī)療活動和醫(yī)藥購銷領域中涌現(xiàn)出來。醫(yī)藥購銷領域是商業(yè)賄賂的高發(fā)領域，醫(yī)藥購銷的范圍主要包括三個方面，即藥品、設備、耗材。新型農村合作醫(yī)療正處于大發(fā)展時期，政府投入了大量資金，這使得有些商家借助這個大發(fā)展時機，在醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用耗材等采購過程中，賄賂醫(yī)院領導，給予財物、回扣或提成，導致各種醫(yī)療腐敗大量產生。這嚴重影響了新型農村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。合作醫(yī)療發(fā)展中的賄賂行為產生的根基，在于缺乏一套嚴格的醫(yī)療法律懲治制度。，據(jù)調查顯示很多農民對此表示擔憂和憤慨。如下表： 表3.5農民對新農村合作醫(yī)療的不法行為的擔憂分布表 ResponsesPercent of Cases NPercent 擔憂程度非常擔憂174320.6%160.5% 比較擔憂330739.0%304.5% 一般227826.9%209.8% 比較放心98011.6%90.2% 非常放心1651.9%15.2%Total8473100.0%780.2%注：其中的不法行為包括：超標收費，超范圍檢查；開大處方、不合理用藥；多收手續(xù)費和護理費；不合理安排住院、延長住院時間；開人情方，走后門；新農合資金被挪用甚至被貪污；監(jiān)督不足，新農合基金被套取 ；報銷不及時、不公開、不透明。如表所示，農民非常擔憂和比較擔憂占到59.6%，而放心程度僅占到13%左右。無論是親身體會還是道聽途說而來的情況，農民都對醫(yī)院和新農合的基金管理表示強烈的不信任。 四、小結與討論新農村合作醫(yī)療的實施是我國社會保障完善邁出的重要一步，但現(xiàn)今農民的期望得不到滿足，無論是最初設計上的缺陷還是制度實施上的不足，都迫切需要更進一步的優(yōu)化和選擇。因而筆者總結的對策有以下幾點：（1）創(chuàng)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障動態(tài)對接機制，保證進城務工人員能享受到醫(yī)療保險。 隨著進城務工的人員日益增加，游離于新型農村合作醫(yī)療之外的人數(shù)也越來越多。這些游離人員沒有享受任何醫(yī)療保險，一旦他們遇到某種突發(fā)性疾病或患了某種大病，不僅會導致返貧現(xiàn)象重現(xiàn)，而且會給國家、地方帶來重大的損失。有些學者認為應當把“農民工”納入城市保障體系，筆者認為不可如此。因為城市務工人員除了享受到了城市醫(yī)療保險，但同時也的承擔相關城市保障體系義務，顯然給農民工曾加承受負擔，而且農村家庭不完全都外出打工，導致分化，難以管理。動態(tài)對接機制指實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障對接，在城市定點醫(yī)院建立外出務工人員專項基金，設立外出務工人員個人賬戶，該賬戶可隨外出務工人員工作變動而變動。具體來說，動態(tài)對接機制可進行如下考慮： （1）在定點大型醫(yī)院獨立設立專門的合作醫(yī)療基金賬戶，該賬戶的資金同樣由三方籌集，按照一年中當?shù)氐耐獬鰟展と藛T的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（主要針對相對長期的外出務工人員），按照新型農村合作醫(yī)療的制度原則，中央政府和地方政府進行財政撥款，部分由農民自己承擔。 （2）定點大型醫(yī)院為參加基本醫(yī)療保險的外出務工人員建立個人醫(yī)療保險賬戶。個人賬戶由兩部分組成，一是外出務工人員繳納的醫(yī)療保險費用計入個人賬戶；二是政府財政撥付的醫(yī)療保險費計入外出務工人員醫(yī)療保障專項基金。（2）建立新型農村合作醫(yī)療法律懲治機制。 從我國目前的法律體系看，醫(yī)療商業(yè)賄賂問題產生的根源是法律存在疏漏，而且關于反商業(yè)賄賂的法律條文過于分散，立法層級不高，導致在實踐中反商業(yè)賄賂雖貌似嚴厲而實則效果不彰等缺陷。針對目前醫(yī)療賄賂日益嚴重的狀況，筆者認為，在新型農村合作醫(yī)療制度中，有必要建立醫(yī)療法律懲治機制，通過立法來加強對行賄者、受賄者的懲治力度，及時堵塞合作醫(yī)療制度的漏洞，極力打擊各種賄賂行為，以保障新型農村合作醫(yī)療的正常運轉。只有通過建立這種懲治制度，才能從根本上遏制和消除醫(yī)療腐敗行為。（3） 建立新型農村合作醫(yī)療藥品價格控制機制。 看病費用貴在藥品價格，無論是城市醫(yī)院還是定點農村醫(yī)院，其藥品價格均虛高，導致“看病貴、看病難”現(xiàn)象出現(xiàn)。藥價虛高的根本原因在于藥品價格控制機制缺失。農民普遍反映農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院的藥價比一般平價藥店要高出很多，這對農民來說是不利的。因此，要使新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，必須建立合作醫(yī)療藥品價格控制機制，政府應該進行合理的藥品定價。這還不夠，還需要建立價格監(jiān)督機制。定點醫(yī)療機構和定點藥店應公示有關醫(yī)療保險就醫(yī)或購藥的規(guī)定、程序和費用標準及藥品價格，讓參保農民對藥品價格有知情權，這樣能起到價格監(jiān)督作用，保證定點醫(yī)院醫(yī)藥價格合理，促使新型農村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。（4）建立新型農村合作醫(yī)療二次補償機制。 新型農村合作醫(yī)療制度實行何種補償方式和當?shù)氐慕洕鸂顩r、農民的認知程度、醫(yī)療機構的服務能力及衛(wèi)生行政主管部門的工作力度密切相關。自新型農村合作醫(yī)療制度實施以來，農村合作醫(yī)療基金節(jié)余過多，有的地方報銷比例過小，農民的受益面過窄。這樣，必然會導致農民參合的積極性下降。針對這種情況，筆者認為，迫切需要建立農村合作醫(yī)療二次補償機制，即將合作醫(yī)療年度節(jié)余資金進行二次補償。這樣既保證了基金的運行安全，又增加了農民的補助。 建立二次補償機制，必須考慮既要大