臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展+急性冠脈綜合癥診治進(jìn)展.ppt

心血管內(nèi)科進(jìn)展 目錄,1.高血壓診斷及防治進(jìn)展 2.急性冠脈綜合癥診治進(jìn)展 3.心血管病介入治療進(jìn)展 4.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 5.阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用 6.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南,急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrone, ACS）是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中一組臨時(shí)病譜或類型，冠狀動脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，發(fā)病原因是心肌急性缺血，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛病情演變或惡化而來。ACS是一個(gè)動態(tài)演進(jìn)過程，根據(jù)心肌急性缺血嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間長短，其臨床表現(xiàn)可分為不穩(wěn)定性心絞痛、心電圖ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高的心肌梗死。不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。正因?yàn)锳CS發(fā)病過程是一個(gè)動態(tài)演變，如能早期識別，快速有效治療，將能挽救部分缺血心肌，縮小心梗面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生。這就是ACS作為一個(gè)臨床實(shí)體，為大家所接受并受到重視的原因。,急性冠脈綜合征（ACS）是冠狀動脈（CA）粥硬 化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛 （UAP）、非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）。由于對ACS 的病理基礎(chǔ)和發(fā)病機(jī)理的研究有了很大的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致了治療策略的巨大變化，伴隨關(guān)于ACS 諸多臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效治療措施如急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 受體阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥等被不同國家和地區(qū)寫進(jìn)了ACS 治療指南。,呂樹錚 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100029）,急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome,ACS） 標(biāo)志著冠心病: 由慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙云? 由穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定狀態(tài); ASC病情重、變化快，迅速、及時(shí)、有效地處理甚為重要。 不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）在ACS中處于核心地位; 最新的斑塊病理學(xué)研究表明，ACS共同的基本病理改變?yōu)檠ㄐ纬珊?或炎癥改變。,ACS分類的演變,80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,急性冠狀動脈綜合征的新分型,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACUTE CORONARY SYNDROMES,不同臨床表現(xiàn)常由以下病理生理機(jī)制所致:,動脈粥樣斑塊的破裂; 不同程度的血栓; 遠(yuǎn)端栓塞;,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細(xì)胞浸潤,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽,ACS治療的新模式 CCU CPC 干預(yù)并發(fā)癥 及早開通IRA預(yù)防 MI限制MI面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白 監(jiān)測心律失常 監(jiān)測心肌缺血 （單一導(dǎo)聯(lián)） （12導(dǎo)聯(lián)） 監(jiān)測除顫分離 監(jiān)測除顫一體 床旁/袖珍超聲 Q波MI 非ST段ACS,ACS的現(xiàn)代治療,60年代以前 消極治療 60-80年代 被動治療 干預(yù)并發(fā)癥 80-90年代 主動治療 預(yù)防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管(阻塞的血管),ACS的治療決策,ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,急性冠狀動脈綜合征,ST抬高的ACS ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈 溶栓、直接PTCA “亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性,ST不抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛 非閉塞性血栓，血小板成分為主 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性,STEMI,直接PCI / 靜脈溶栓 時(shí)間就是心肌 / 時(shí)間就是生命 CPC / 綠色通道 有胸痛，上醫(yī)院！,不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層,高危組（有以下特征之一者）： 先前48小時(shí)內(nèi)缺血癥狀加重 持續(xù)靜息性胸痛20分鐘 肺水腫，EF0.05mV，VT 心絞痛伴S3奔馬律或羅音 心絞痛伴低血壓 充血性心衰 CTnI明顯升高 中危組（無高危組特征但有以下特征之一者）： 靜息性心絞痛已消失，但可能有冠心病 靜息性心絞痛（20分鐘）或休息或應(yīng)用硝酸甘油后緩解者,心絞痛伴T波動態(tài)改變者 夜間心絞痛 過去2周內(nèi)新發(fā)生的或級心絞痛，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)有Q波或ST段壓低0.1mV，年齡65歲 CTnI or T輕度升高 低危組（無高中危組的特征但有以下表現(xiàn)之一者）： 心絞痛頻率、嚴(yán)重性、持續(xù)時(shí)間增加 輕微的促發(fā)因素即可誘發(fā)心絞痛 2周至2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，心電圖正?；驘o新的變化 CTnI or T正常,心電圖的幾點(diǎn)體會,ST段水平型壓低0.05mv（一般為0.1mv）; T波在R波為主導(dǎo)聯(lián)倒置（0.2mv），少數(shù)伴有Q波; 觀察中ST段壓低價(jià)值大于T波的變化要注意動態(tài)變化; 新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，尤其為LBBB; 新出現(xiàn)的室速 .,傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（一）,目前認(rèn)為 AST、總LDH 活力、LDH1和總CK 活力測定用于AMI早期診斷已經(jīng)過時(shí). AST、LDH 、LDH1和CK組織特異性差，且在血清中出現(xiàn)時(shí)間較晚; 80年代CK-MB被認(rèn)為是診斷AMI金標(biāo)準(zhǔn)， CK-MB 、LDH1被認(rèn)為是心肌損傷特異的，目前認(rèn)為在骨骼肌損傷恢復(fù)期，分化較差的骨骼肌細(xì)胞可大量表達(dá)CK-MB 、LDH1. 肌鈣蛋白（+） TnT或TnI0.1ng/ml CKMB cTnT的特異性比cTnI略低、cTnT的高低可作預(yù)測參數(shù),心肌酶譜：包括乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）。,傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（二）,90年代以來，肌紅蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的心肌損傷標(biāo)志物 Myoglobin 優(yōu)點(diǎn) 1小時(shí)血清出現(xiàn)Myoglobin 缺點(diǎn) 1、組織特異性差，骨骼肌損傷時(shí)也可大量釋放入血；2、診斷窗口短，MI發(fā)生后4小時(shí)即恢復(fù)到正常水平。,傳統(tǒng)的心肌損傷標(biāo)志物再認(rèn)識（三）,CTnT 、 CTnI是心肌肌鈣蛋白亞型，MI發(fā)作早期（3-6小時(shí)）在血清出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較CK-MB長; 研究發(fā)現(xiàn)CTnT在腎衰、肺疾病 、骨骼肌損傷時(shí)也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）; 從早期診斷、靈敏度 、特異性、診斷時(shí)間窗口四個(gè)方面考慮， CTnI是目前效率最高的MI標(biāo)志物,心臟標(biāo)志物在各種心血管疾病診斷中起著重要的作用.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及它們的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶譜在20世紀(jì)6070年代對急性心肌梗死(AMI)的輔助診斷發(fā)揮了重要作用.到了80年代后期,新的心肌損傷標(biāo)志物-心肌肌鈣蛋白(cTn)出現(xiàn),至1996年發(fā)表了大樣本的心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的臨床應(yīng)用報(bào)告,由于cTn有極高的心肌特異性,使之在心肌損傷標(biāo)志物中獨(dú)占鰲頭.近幾年來,國內(nèi)外對心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用指南、準(zhǔn)則等,均一致認(rèn)為心肌肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物.,ACS治療原則（從病理分為三個(gè)環(huán)節(jié)）,穩(wěn)定斑塊、阻止新的不穩(wěn)定斑塊形成; 已破裂的斑塊重點(diǎn)修復(fù)，使不穩(wěn)定變穩(wěn)定; 阻止完整和已破裂斑塊的血栓形成 .,體檢, ECG監(jiān)測, 采血,無持續(xù)節(jié)段升高,GPIIb/IIIa拮抗劑 冠脈造影,低危,高危,陽性,兩次陰性,負(fù)荷試驗(yàn) 冠脈造影,肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立維)*, 受體阻斷劑, 硝酸脂,第二次肌鈣蛋白測量,* 除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).,急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則,*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?針對高?；颊叩闹委煵呗?,冠脈造影 4-48小時(shí)內(nèi) 如果出現(xiàn)以下情況,盡早開始： 主要的心律失常 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 曾行冠脈搭橋術(shù) 梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛 治療管理 如果行血管成形術(shù)，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(shí)(Abciximab)或24小時(shí)(Tirofiban, Eptifibatide) 對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運(yùn)重建術(shù)的病人給予氯吡格雷; 對準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷;,針對低?；颊叩闹委煵呗?觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸 的T波或正常ECG 起初和重復(fù)檢查無心肌鈣蛋白升高 或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記,基礎(chǔ)治療 阿司匹林, 氯吡格雷(負(fù)荷量300mg，然后每天75mg), 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑,無ECG變化 第二次肌鈣蛋白測量: 陰性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷, 受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑,負(fù)荷試驗(yàn) - 確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷 - 評估將來事件的危險(xiǎn),針對低?；颊叩闹委煵呗?積極和廣泛地糾正危險(xiǎn)因素 氯吡格雷: 75 mg/d，和阿司匹林 75-100mg 受體阻斷劑 降脂藥: HMG-CoA還原酶抑制劑 ACEI,無持續(xù)ST段抬高的ACS 長期治理,必須清醒地意識到挽救心肌與病人長期預(yù)后的主要決定因素是三個(gè)而不是一個(gè)，即： 1）再灌注的早晚； 2）早期持久性完全開通梗塞相關(guān)血管； 3）微血管水平也獲得正常灌注。,危險(xiǎn)分層的意義,早期危險(xiǎn)分層將有利于合理利用衛(wèi)生資源 根據(jù)個(gè)體選擇不同的監(jiān)護(hù)級別 指導(dǎo)選擇不同的干預(yù)治療手段,非ST段抬高ACS危險(xiǎn)分層,年齡65歲或以上 3個(gè)或更多冠心病危險(xiǎn)因素 既往檢查發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄程度超過50% ST段偏移 過去24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作超過2次 過去1周內(nèi)服用過阿司匹林 CK或CKMB增高 最低積分（0或1）三重風(fēng)險(xiǎn)為4.7%；2分為8.3%;3分 為13.2%;4分為19.9%;5分為26.2%;最高積分(6或7)為 40.9%,TIMI積分方案,ST段抬高ACS危險(xiǎn)分層,年齡超過75歲；收縮壓低于100mmHg，各設(shè)為3分. 6575歲；心率超過100次/分；Killip分級24級，各設(shè)為2分. 有冠心病、高血壓和心絞痛史設(shè)為1分. 體重低于67kg；開始治療時(shí)間超過4小時(shí)，各設(shè)為1分. 前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯設(shè)為1分. TIMI危險(xiǎn)積分介于014分之間，所對應(yīng)的30天死亡率分別為：0分0.8%；2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36%,TIMI積分方案,用于危險(xiǎn)度分層的無創(chuàng)檢查,心電圖與X線 靜息左心室功能（UCG與核素成像） 運(yùn)動試驗(yàn) 負(fù)荷影象檢查（核素和UCG）,冠 脈 造 影,有以下表現(xiàn)者為: 危險(xiǎn)性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉塞血管病變數(shù)而增高 左主干病變 含血栓性病變 病變形態(tài)復(fù)雜,行介入治療 難以或無法植入支架,高危險(xiǎn)性,藥 物 治 療,抗凝治療,溶栓劑,抗血小板治療,硝酸酯類,調(diào)脂治療,受體阻滯劑,ACEI類,鈣拮抗劑,LMWH相對于UFH的優(yōu)勢,血漿半減期比UFH長，皮下注射給藥后的生物利用度比 UFH好 與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合率低，對血小板因子4的 敏感性降低 抗凝效應(yīng)的預(yù)測性更好 根據(jù)體重調(diào)整劑量，每日2次或1次皮下注射給藥 無需監(jiān)測凝血參數(shù) 更少血小板減少癥的發(fā)生 節(jié)省費(fèi)用 幅度：34%57% (1),Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S,ACC/AHA及ESC 治療指南建議,對急性冠狀綜合癥, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用皮下LMWH或靜脈UFH. 提倡LMWH取代UFH,ACC/AHA 治療建議,ACC/AHA guideline,“不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心梗患者，除非 計(jì)劃在24小時(shí)內(nèi)行冠脈搭橋手術(shù)，相對于普通 肝素，依諾肝素（Enoxaparin）作為抗凝劑應(yīng) 優(yōu)先選用。(證據(jù)級別 A )” “Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”,抗血小板聚集治療,ACS治療中最有效的方法 阿司匹林可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少70%，開始劑量160325mg/d，并按75325mg/d終身維持，超過325mg/d不能進(jìn)一步改善治療效果，反而增加副作用（胃腸道出血）的發(fā)生率,環(huán)氧化酶抑制劑,急性冠脈綜合征藥物治療,ADP受體拮抗劑,以抵克力得與氯吡格雷為代表; 機(jī)理：抑制血小板表面的ADP受體，且不影響阿司匹林阻滯的環(huán)氧化酶通路; 因血流動力學(xué)和皮膚學(xué)的副作用，抵克力得現(xiàn)已被氯吡格雷代替; 氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治療;對于高危的ACS或是行介入治療以后的患者可與阿司匹林合用;,急性冠脈綜合征藥物治療,血小板糖蛋白b / a 受體拮抗劑,機(jī)理：特異性抑制血小板表面的纖維蛋白原受體（血小板聚集的最終共同通道）; 代表藥物：阿昔單抗（abciximab）與非抗體復(fù)合物（triofiban）; 靜脈制劑適合于高危患者的介入治療，與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者心梗發(fā)生率與死亡率減少25%，無論是否接受介入治療，ACS患者均能受益; 口服制劑的初步結(jié)果顯示，有效性與安全性方面令人失望.,急性冠脈綜合征藥物治療,急性冠脈綜合征藥物治療,為獲得理想的抗栓效果，主張多種抗栓藥物聯(lián)合使用，ACS患者的抗栓治療應(yīng)包括阿司匹林和低分子肝素，糖蛋白b / a 受體拮抗劑可用于高?；颊?，尤其是血管成形術(shù)后，不主張對非ST段抬高ACS患者進(jìn)行溶栓治療.,硝酸酯類,代表藥物：硝酸甘油; 舌下含服及噴霧劑可用于心肌缺血的預(yù)防及緊急處置，靜脈滴注用于ACS的緊急處置及維持治療; 劑量應(yīng)據(jù)癥狀、血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整; 最大缺點(diǎn)：容易產(chǎn)生耐藥性; 目前尚無證據(jù)表明可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀.,急性冠脈綜合征藥物治療,靜脈美托洛爾治療急性心肌梗死的作用,縮小梗死面積，挽救缺血心肌 減少室顫等惡性心律失常和電、機(jī)械分離 預(yù)防早期心臟破裂 顯著減少心肌氧耗，明顯減輕胸痛癥狀 抑制脂肪分解，減少血中游離脂肪酸濃度,治療AMI時(shí)美托洛爾的治療策略,急性心梗時(shí)要爭取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大 的 -受體阻斷作用； 冠脈閉塞6小時(shí)之內(nèi)，形成50%的梗死心?。?12小時(shí)， 75%； 18-24小時(shí)， 幾乎100%。 室顫等惡性心律失常的也最常發(fā)生在起病的 最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。,治療AMI時(shí)的美托洛爾的治療策略,心肌梗死急性期治療的 時(shí)限性（最佳治療時(shí)間窗）！ 單用口服片劑，需幾小時(shí)才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進(jìn)而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度；,治療AMI時(shí)美托洛爾劑量的選擇,要取得最大的受體阻斷作用（即心率下降幅度達(dá)20%左右），血藥濃度約需達(dá)到200-400nmol/l，美托洛爾的日用劑量為200毫克/天時(shí)，才可能達(dá)到取得最大療效所需的血藥濃度。,受體阻滯劑,能使心梗早期死亡率降低10%15%，機(jī)制為：預(yù)防惡性心律失常發(fā)生、預(yù)防心肌梗死、預(yù)防心肌破裂; 除非禁忌，應(yīng)該開始即使用并維持一種受體阻滯劑; 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的藥物，如美多心安、心得安或氨酰心安; 對持續(xù)發(fā)作的心絞痛患者，可采用持續(xù)靜滴硝酸甘油和受體阻滯劑直至達(dá)到5060次/分的靶心率和使血壓維持在130/85mmHg.,急性冠脈綜合征藥物治療,鈣拮抗劑,對于硝酸酯和受體阻滯劑不能耐受或是反應(yīng)差的患者可以使用，主要為硫氮卓酮和維拉帕米; 不是一線用藥; 短效快速釋放的二氫吡啶類藥物（心痛定）禁用 肺水腫與嚴(yán)重左室功能障礙者禁用.,急性冠脈綜合征藥物治療,ACEI類,機(jī)制：擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能、減少心律失常; 目前建議：應(yīng)在MI穩(wěn)定后開始使用，并應(yīng)從小劑量開始，如無禁忌和明顯副作用，應(yīng)長期使用;,ACS的抗缺血治療以受體阻滯劑和ACEI類為佳， 并可選用硝酸酯類，而二氫吡啶類鈣拮抗劑應(yīng)避免單獨(dú)使用.,急性冠脈綜合征藥物治療,調(diào)脂治療,他汀類藥物具有穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、抵抗炎性因子、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成等多種治療機(jī)制。許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)調(diào)脂治療可減