急性腦梗塞的病理生理與治療策略.ppt

急性腦梗塞的 病理生理與治療策略,耿德勤 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,腦梗塞診療的決策過程,根據(jù)血管學檢查分型，腦梗塞常見分型為TOAST/CISSS分型,根據(jù)病因分型和指南要求，對患者的近、遠期預后和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做出判斷,結(jié)合臨床醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學 對患者做出治療決策,確定是否為腦梗塞，鑒別其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,缺血與再灌注損傷作用,在一定條件下恢復血液再灌注后，部分動物或患者細胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)破壞不但未減輕反而加重，稱為缺血再灌注損傷。,自由基的作用,鈣超載的作用,白細胞的作用,高能磷酸化合物缺乏,內(nèi)皮素的作用,血管緊張素的作用,六 大 機 制,-對磷脂、蛋白質(zhì)、核酸及細胞外基質(zhì)都有破壞作用,-造成細胞能量代謝障礙、促進自由基形成等,-可釋出損傷性物質(zhì)、并且造成血液流變學變化等,-促進鈣超載、氧自由基釋放及內(nèi)皮細胞自穩(wěn)態(tài)失衡,-造成細胞能量代謝障礙等,-促進心肌血管平滑肌增殖和肥厚等,onset,3hour,6hour,48hour,7days,改善血流灌注與神經(jīng)保護 在卒中的治療中同樣重要,“腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓”。,神經(jīng)保護策略在治療卒中中是有益的，可以單獨實施或與其他手段合并實施，包括對腦灌注的治療。神經(jīng)保護性藥物的潛在優(yōu)勢之一是它們可以在途中和在腦成像研究之前開始。, 中 國 腦 血 管 病 防 治 指 南 ,美國急性缺血性卒中早期處理指南,病例資料,男，38歲，突發(fā)左手無力12小時來診,患者主訴,發(fā)現(xiàn)左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體輕偏癱，左側(cè)偏身感覺障礙,查體,未見腦出血,CT,高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史,既往史,初步診斷與臨床建議,建議患者戒煙,急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據(jù)血脂及血管情況給予他汀治療,初步診斷與臨床建議,病因分析,1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變原位血栓形成及繼發(fā)栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管,2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管,3、如果是基底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變造成的梗死,病因,病因分析,1、頭臂干乃至右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)內(nèi)大、中血管的病變原位血栓形成；上述大血管栓子脫落栓塞下游顱內(nèi)血管,2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側(cè)顱內(nèi)血管,3、如果是基底節(jié)單發(fā)病灶，還要考慮穿支血管病變造成的梗死,病因,如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治療可以減少2/3的卒中復發(fā)，患者的預后將不僅僅取決于卒中，而且還取決于心臟的疾病,如果患者的責任病變來自于穿支血管或者更小的血管，盡管可能有癥狀的惡化，但是其短期死亡率相對較低,如果患者的責任血管是大血管粥樣硬化，則患者短期卒中復發(fā)的風險會較大，并且有可能進展為惡性的大梗死,心臟的檢查包括心率和心臟彩超,高危因素的量化評價,檢查項目結(jié)果,查看結(jié)果,影像結(jié)果,A:頭顱DWI顯示，右側(cè)半卵圓中心多發(fā)梗死灶,B:MRA提示右側(cè)大腦中動脈高度狹窄,C:高分辨MRI-T2像顯示右側(cè)大腦中動脈狹窄處的橫斷面影像，提示下臂偏心性斑塊占據(jù)管腔。 箭頭()標示大腦中動脈管壁的外緣,返回,治 療,治療建議,治療建議-抗血小板,據(jù)此決定進行短期雙抗治療(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后轉(zhuǎn)為氯吡格雷75mg/日),治療建議-降脂,據(jù)此本例給予立普妥40mg/日，然后根據(jù)降脂幅度(達標70mg/dl或降幅是否超過40%)，及肌酶譜和肝功能的狀況，動態(tài)調(diào)整用藥,治療建議-血壓控制,根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在降壓效果肯定的情況下，緩釋的硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可選的用藥，但是并不排斥其他降壓藥物的使用,治療建議-血糖控制,二甲雙胍在多項研究中被證實減少心血管病的患病率與死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潛在的抗動脈粥樣硬化作用，可參考使用緩釋劑型的二甲雙胍。,