有關(guān)目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的匯報

關(guān)于目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的匯報（值得借鑒的匯報模式）我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作從去年12月份開始啟動。從3月1日起開始為參合農(nóng)民進行報銷?，F(xiàn)將目前的運行情況匯報如下：一、報銷補償工作穩(wěn)步進行一是截止到4月12日，全區(qū)共有區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院出院參合患者4526人，在起付線規(guī)定的限額內(nèi)已經(jīng)申報2932人(含在區(qū)域外住院的參合農(nóng)民，下同)，申報總費用.06元。已經(jīng)完成審核報銷1975人，申報總費用.25元，兌現(xiàn)補償金.90元，人均補償635.57元，總補償比為24.01。鎮(zhèn)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院出院參合農(nóng)民 1633 人，申報1165人，申報總費用.69元,已經(jīng)報銷773 人，申報總費用.48元,兌現(xiàn)補償金.37元，人均補償355.75元，總補償比為30.06，扣除起付線之后補償比為37.67%；區(qū)級定點醫(yī)院出院參合農(nóng)民共2893人，申報1652人，申報總費用.38元,已經(jīng)報銷1183人，總費用.87元,兌付補償金.47元，人均補償779.89元，總補償比為23.26，扣除起付線之后補償比為28.33%；區(qū)外住院參合農(nóng)民累計450人（不含未登記者），出院參合農(nóng)民已經(jīng)申報115人，申報總費用.99元，人均住院費用19267.54元，已經(jīng)報銷19人，總費用.90元,兌付補償金57634.06元，人均補償3033.37元，總補償比為16.62，扣除起付線之后補償比為19.86%(其中1人連續(xù)3次住院)。到4月12日，1季度已出院并申報的參合農(nóng)民醫(yī)療費用報銷補償工作（剖腹產(chǎn)參合農(nóng)民除外）已全部完成。二是全區(qū)絕大多數(shù)定點醫(yī)院實現(xiàn)了出院即報。截至到4月12日， 33家定點醫(yī)療機構(gòu)中，已有20家實現(xiàn)了出院即報。制約出院即報進度的瓶頸是接口程序開發(fā)和基本藥物、診療和衛(wèi)生材料三項目錄庫的對碼工作，目前6家衛(wèi)生院進入了出院即報的測試階段，近日即可開通出院即報工作；市級3家醫(yī)院因起步晚，網(wǎng)絡(luò)接口開發(fā)難度大、三項目錄數(shù)據(jù)量大等問題，對碼工作相對滯緩，預計5月1日能實現(xiàn)出院即報；其余4家由于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施改造等原因不具備住院條件，出院即報工作準備向后順延。各管理站全面開通了區(qū)域外住院錄入系統(tǒng)，通過調(diào)試和升級，實現(xiàn)了錄入系統(tǒng)和管理中心區(qū)域外報銷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，區(qū)域外住院參合農(nóng)民的醫(yī)療費報銷工作于4月10日正式啟動。隨著各管理站對全區(qū)人口庫的核定完成，家庭帳戶已經(jīng)全部建立，門診費用報銷軟件測試無誤，已具備了全區(qū)范圍內(nèi)門診隨時申請即刻報銷的條件。三是新農(nóng)合各項配套政策平臺基本搭建完畢。在*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案、*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則的基礎(chǔ)上，配套完善了*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核獎懲暫行辦法，對新農(nóng)合的各項政策措施的落實進行了量化分解，為進一步對定點醫(yī)院的管理考核提供了可操作性依據(jù);針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備住院資格，門診擠住院等現(xiàn)象，設(shè)計了定點醫(yī)院收住院標準和條件，為強化定點醫(yī)院合理使用新農(nóng)合三項目錄，制定了*區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項目錄核定和管理暫行辦法，為使管理科（站）的管理流程格式化，制定了管理科（站）經(jīng)辦人員日常工作規(guī)范，將信息統(tǒng)計和匯報制度，查房制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度、住院身份核定制度、宣傳制度、建冊登記制度、審核報銷制度、公示制度、獎懲制度等職責內(nèi)容，編輯成冊下發(fā)，以方便于日常參考使用。四是網(wǎng)絡(luò)建設(shè)實現(xiàn)新突破。借鑒吸取*、*和*的成功經(jīng)驗和不足，我們和中軟公司一起設(shè)計開發(fā)了我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療軟件管理平臺。圍繞出院即報管理模式，率先研發(fā)的入院即報系統(tǒng)得到了市局領(lǐng)導的認可。根據(jù)我區(qū)新農(nóng)合相關(guān)補償辦法和考核辦法，對已有的管理軟件進行深層次開發(fā)，初步建立起集監(jiān)督管理、報銷、數(shù)據(jù)查詢等為一體的新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)管理模塊，實現(xiàn)了便捷的入院即報、在院即報、出院即報、網(wǎng)絡(luò)審核和監(jiān)督、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院監(jiān)督、區(qū)域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷等功能。五是隊伍建設(shè)得到加強。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新生事物，合管中心全體工作人員本著公正、敬業(yè)、謹慎的態(tài)度，積極學習新農(nóng)合相關(guān)知識，并通過外出學習、內(nèi)部培訓、專題講座等多種形式，不斷豐富自己的專業(yè)知識，按照專業(yè)分工，對口在醫(yī)學、財務(wù)和計算機技能等方面不斷提高能力。作為窗口單位，管理中心和各管理站（科）工作人員，熱情耐心細致的接待參合農(nóng)民的來人來訪，做到事事有答復，件件有落實。二、分析當前工作中存在的問題，主要有三個方面：一是由于新農(nóng)合制度運行初期，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對新農(nóng)合政策理解和認識不到位，導致目錄內(nèi)藥品使用率偏低，造成參合農(nóng)民報銷比例低。初步統(tǒng)計，我區(qū)各級定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)藥品平均使用率1、2月份 58.04% ，3月份就達到了82.92%左右，這個問題隨著三項目錄的深入落實將逐步得到解決。（參見附表二）二是人均住院費用和農(nóng)民醫(yī)療消費意識較周邊縣區(qū)高，基金風險相對較大。與周邊縣區(qū)比較，2006年我區(qū)參合農(nóng)民56.07萬人，1季度出院人數(shù)4300人，人均費用3180.22元,參合人口住院率0.76%，*參合農(nóng)民39.82萬人，1季度出院人數(shù)2710人，人均住院費用3050元，參合人口住院率0.68，*參合農(nóng)民38.20萬人，1季度出院人數(shù)1936人，人均住院費用1800元，參合人口住院率0.51三是區(qū)外住院報銷比例偏低。通過對已報的區(qū)域外住院19份病例統(tǒng)計顯示，人均費用18246.47元（其中3名患者分別花費在9.2萬、7.4萬和6.4萬）。存在人均費用過高，補償比例偏低的現(xiàn)象。例如：*鋪鄉(xiāng)*屯村參合農(nóng)民*因重癥肌無力1月15日-2月2日在*醫(yī)院住院，共花費8220.80元，因使用目錄外用藥（注射用丙球4920元）,導致報銷范圍費用不足2000元,因不超過起付線,未獲得補償;類似情況在*醫(yī)院等都很明顯。針對這個問題，我們準備采取對市級定點醫(yī)院加速聯(lián)網(wǎng)進度，盡快實現(xiàn)網(wǎng)上監(jiān)管，規(guī)范三項目錄的使用，對市級專科非定點醫(yī)院簽署協(xié)作協(xié)議，盡量使用目錄內(nèi)用藥等辦法加以解決，以提高補償比，減輕農(nóng)民負擔。三、下步工作的想法和打算新農(nóng)合制度的建立和推行，是機制的創(chuàng)新過程。根據(jù)新農(nóng)合制度建立的目標原則，今后主要就解決參合農(nóng)民健康保障，減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔，提高補償比，抓好以下工作：一是積極探索單病種限價。單病種限價是目前各類醫(yī)療保險制度積極推廣的比較先進的付費模式?？梢约疃c醫(yī)療機構(gòu)在疾病診治過程中重視醫(yī)療成本，提高工作效率和診療水平，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)不斷發(fā)展診療技術(shù)，實現(xiàn)疾病標準化管理，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮更大效益，參合農(nóng)民得到更多實惠。為此，我們將認真搜集積累相關(guān)信息，探索病種的診療規(guī)范，測算病種平均費用水平，對治療方案穩(wěn)定、疾病界定清晰的病種試行單病種限價。重點探索參合農(nóng)民在指定醫(yī)院手術(shù)治療闌尾炎、腹股斜疝、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)和小兒肺炎五種疾病試行單病種限價。單病種限價主要在市級、區(qū)級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定點醫(yī)院中實行，目前對單病種限價我們已經(jīng)進行了測算，準備報市局審核確定后執(zhí)行。二是探索大病補償機制，將補償范圍擴展到門診慢性疾病，如：腎衰透析、白血病等，減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔，緩解大病致貧、返貧。三是健全公示制度。按照新農(nóng)合制度實施方案的要求，切實健全醫(yī)療費用補償反饋機制，將參合農(nóng)民補償情況在定點醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級分布進行公示，并將定點醫(yī)療機構(gòu)人均住院費用、新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品使用率、人均補償比等定期向社會公布，接受公眾監(jiān)督，保證補償金發(fā)放公開透明，保證參合農(nóng)民公平受益。四是進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。首先要認真履行合管中心和各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，按合同辦事；其次切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范和費用補償規(guī)范的監(jiān)督，通過監(jiān)督強化管理，現(xiàn)階段對區(qū)級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管重點放在目錄內(nèi)藥品使用率，提高補償比上；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重點是掛床住院、門診擠住院；對區(qū)外住院的監(jiān)管重點是冒名住院；第三切實加強醫(yī)療費用和服務(wù)質(zhì)量的審核，落實醫(yī)療費用補償“三級結(jié)算審核制度”，即定點醫(yī)療機構(gòu)的初審、合管中心復審和財政部門對結(jié)算資料的復審撥付制，在服務(wù)質(zhì)量上審核醫(yī)療服務(wù)提供過程中服務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和群眾滿意度，使經(jīng)常性審核監(jiān)管和集中審核監(jiān)管相結(jié)合；第四是落實獎懲制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議等不規(guī)范行為，按照協(xié)議及考核辦法等規(guī)定給予扣款等處罰；對服務(wù)規(guī)范、表現(xiàn)突出的定點醫(yī)療機構(gòu)進行獎勵，并通過每周的新農(nóng)合簡報對獎罰情況在全區(qū)通報。五是探索新農(nóng)合用藥和衛(wèi)