乳腺癌的綜合治療瑞金醫(yī)院腫瘤放化療科樓谷音.ppt

乳腺癌的綜合治療 瑞金醫(yī)院腫瘤放化療科 樓谷音,流行病學(xué) 乳腺癌是女性中常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年約有120萬(wàn)婦女患乳腺癌，50萬(wàn)人死于乳腺癌。自20世紀(jì)70年代末開(kāi)始，乳腺癌的發(fā)病在全球范圍內(nèi)居女性腫瘤的首位。并以每年20%的速度遞增。,地區(qū)性 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的 高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國(guó)內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。,流行特點(diǎn),人群分布 本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳癌僅占乳腺癌的1左右。,年齡分布,30歲內(nèi)少見(jiàn)，4550歲的發(fā)病率 較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70 歲達(dá)到最高峰。 目前3040歲及5060歲的發(fā)病 率有明顯的增高。,高危因素,初潮年齡 50歲 初產(chǎn)年齡 35歲 有家屬史 有對(duì)側(cè)乳癌史 有長(zhǎng)期或一次大劑量電離輻史 口服避孕藥物史,乳腺癌與易感基因,BRCA1和BRCA2 調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化 顯性相關(guān)突變頻率0.33%, 與25%乳腺癌患者聯(lián)鎖 女性BRCA1突變攜帶者 87%終身危險(xiǎn)度: 20%,40歲; 51%,50歲; 87%,70歲,乳腺癌與乳腺良性疾病,尚無(wú)證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變?cè)黾又掳┪镔|(zhì)的易感性；也可能二者有共同的危險(xiǎn)因素。 Kodlin報(bào)告2900例病理證實(shí)的乳腺纖維瘤的婦女，隨訪發(fā)現(xiàn)患乳腺癌的危險(xiǎn)性增加6倍。,乳腺癌與激素替代療法,美國(guó)絕經(jīng)期婦女約20應(yīng)用激素替代療法。 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）對(duì)46355名絕經(jīng)后的婦女進(jìn)行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患乳癌的危險(xiǎn)性每年增加1，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的危險(xiǎn)率為8，治療3年后其患乳癌的危險(xiǎn)率將達(dá)24以上。,飲食及肥胖,乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人 均消耗 脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分 泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。,乳腺癌的診斷手段,普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué) 基因芯片技術(shù),普查和自查,1960年New York 乳癌普查小組對(duì)30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果：50歲組死亡率下降了30，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。50歲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 高道利等96年報(bào)道：對(duì)30萬(wàn)上海紡織系統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對(duì)照組。,影像學(xué)檢查,鉬靶X片 乳腺導(dǎo)管造影 適用于有乳頭溢液者 B超 MRI PET,乳腺癌生物學(xué)檢測(cè),腫瘤標(biāo)志物 定義：腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞 合成釋放或宿主對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生的反應(yīng)性物質(zhì)。 兩類(lèi):1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。 2、組織類(lèi)型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)， 含量有較大變化的物質(zhì)，稱(chēng)腫瘤輔助標(biāo)志物。 理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好,乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo),CA153 對(duì)乳腺癌診斷符合率為33357 CEA 為非特異性抗原在許多腫瘤中都有升高無(wú)鑒別診斷價(jià)值可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約2030血中cEA含量升高而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有5070出現(xiàn)CEA高值 鐵蛋白 血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)在很多惡性腫瘤中有鐵蛋白的升高,乳腺癌常用分子學(xué)檢查,雌激素受體(ER） 孕激素受體(PR） 人表皮生長(zhǎng)因子受體2(CerbB-2),今年St.Gallen（圣加侖）早期乳腺癌會(huì)議對(duì)以腫瘤生物學(xué)特性為主的分子診斷若干共識(shí)。,Ki-67 細(xì)胞增殖標(biāo)志物 88% 的專(zhuān)家認(rèn)為可以作為評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展的指標(biāo)； 30%的專(zhuān)家認(rèn)為，可以作為乳腺癌患者選擇內(nèi)分泌治療，尤其是芳香化酶抑制劑（AI）治療的敏感指標(biāo). 部分專(zhuān)家認(rèn)為，可以作為化療的敏感指標(biāo)，即使是對(duì)內(nèi)分泌高反應(yīng)的患者。,ER ER狀態(tài)對(duì)治療的影響主要集中在是否需要精確報(bào)告ER的表達(dá)率，例如用百分?jǐn)?shù)或強(qiáng)度來(lái)描述。最終爭(zhēng)論的結(jié)果認(rèn)為，如果目前還不能對(duì)ER陽(yáng)性但表達(dá)量不同的患者給予不同的內(nèi)分泌治療，我們就無(wú)法過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)ER狀態(tài)描述的方式，同時(shí)也無(wú)法影響全球無(wú)以數(shù)計(jì)的病理科醫(yī)生。,PR 60%的專(zhuān)家認(rèn)為孕激素受體（PR）不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，但40%的專(zhuān)家認(rèn)為可以。 ATAC（他莫昔芬單獨(dú)治療或聯(lián)合用藥）試驗(yàn)最初的分析結(jié)果支持PR可以作為選擇他莫昔芬（TAM）或AI的指標(biāo)，但本次會(huì)議大多數(shù)專(zhuān)家不同意這一觀點(diǎn)，因?yàn)樵谄渌R床試驗(yàn)中并未得出相同的結(jié)論。,HER2 47%的專(zhuān)家不認(rèn)為只有免疫組化（IHC）檢測(cè)顯示HER2 10%或30%為陽(yáng)性或只有FISH陽(yáng)性的患者，才能應(yīng)用抗HER2治療。,病理學(xué)檢查,空心針穿刺活檢 敏感度8090，腫瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,術(shù)中冰凍診斷,準(zhǔn)確性高，幾乎無(wú)假陽(yáng)性，可觀察腫瘤邊緣。 1cm以上腫瘤可做冰凍，1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。,石蠟包埋組織學(xué)檢查,組織學(xué)類(lèi)型 分級(jí) 有否血管、淋巴管侵犯 非浸潤(rùn)癌的比例 每組淋巴結(jié)清除及陽(yáng)性數(shù)，包膜是否受侵 激素受體及表皮生長(zhǎng)因子受體情況,乳腺癌的病理分類(lèi) WHO分類(lèi),非浸潤(rùn)性癌： (1)小葉原位癌 (2)導(dǎo)管內(nèi)癌 浸潤(rùn)性癌： 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 浸潤(rùn)性小葉癌 粘液腺癌 髓樣癌 乳頭狀癌 管狀癌 腺樣囊性癌 分泌性癌 大汗腺癌,伴有化生的癌 鱗狀細(xì)胞癌 梭型細(xì)胞癌 軟骨和骨組織型 混合型 乳頭派杰氏病,組織病理學(xué)分級(jí),Nottingham Combined Histology Grade改良的SBR分級(jí)系統(tǒng) 腺管形成的程度 細(xì)胞核的多形性 核分裂計(jì)數(shù) 每項(xiàng)1分至3分，三類(lèi)分?jǐn)?shù)相加 3-5分：1級(jí) 6-7分：2級(jí) 8-9分：3級(jí),乳腺癌的治療,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠?局部治療的過(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果,目前的對(duì)策,合理使用綜合治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實(shí)施個(gè)體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件,分期,美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）與國(guó)際