腹腔鏡技術在婦科領域的新進展.doc

腹腔鏡技術在婦科領域的新進展 作者：曹立幸，陳志強，司徒儀【摘要】 腹腔鏡手術以其獨特的優(yōu)勢在各個學科得到了廣泛的應用，特別是婦科領域，幾乎可以完全替代開腹手術，現將腹腔鏡手術在婦科的應用進展作一綜述。 【關鍵詞】 婦科疾病；腹腔鏡術；綜述文獻 腹腔鏡手術以其微創(chuàng)優(yōu)勢在婦科領域得到了廣泛的應用?，F就腹腔鏡手術用于診治婦科疾病的研究進展做一綜述。 1 手術方式 根據婦科內鏡協會腹腔鏡手術分類，婦科領域的手術幾乎均能在腹腔鏡下完成。腹腔鏡手術醫(yī)師在確定手術方式時，必須兼顧不同術式給患者帶來的得失、醫(yī)院擁有的腹腔鏡設備、自身的腹腔鏡技術水平和處理并發(fā)癥的能力等。 隨著腹腔鏡手術的推廣應用，腹腔鏡現已成為處理異位妊娠最常用的手段之一。Katz等報道，較大月份的輸卵管間質部妊娠破裂者，一般出血較難控制，鏡下手術難度大，主張開腹手術。另一項研究結果表明，休克型宮外孕在及時有效的抗休克治療和快速安全的全麻技術支持下施行腹腔鏡手術是安全的。對于未育和要求保留輸卵管功能的年輕女性，腹腔鏡保守手術治療異位妊娠已顯得日趨重要。同時隨著新技術、新器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術的禁忌證逐漸減少，。 子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。腹腔鏡手術用于治療此病在國外已開展了10多年，國內也近10年。Eltabbakh等研究了186例子宮內膜癌術后患者（腹腔鏡手術100例，開腹手術86例）的生存相關因素，認為手術途徑對生存率沒有影響。腹腔鏡手術適用于I期和II期的子宮內膜癌患者，期和期患者則不宜行腹腔鏡手術。不同的手術方式適用于不同期別，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術或腹腔鏡子宮全切除術適用Ia期患者，原則上應同時切除雙側附件；腹腔鏡輔助陰式次廣泛子宮切除術適用于IbIc期患者；腹腔鏡根治性子宮切除術適用于II期以上的患者；對本病是否常規(guī)行腹膜后淋巴結切除尚有爭議7。 腹部手術史易產生粘連。研究認為9，10，有腹部手術史的患者，二次腹腔鏡手術是安全有效的方法，但此類手術需要醫(yī)師術前充分評估，術中仔細操作，術后預防粘連再形成。 一項回顧性分析75例老年婦科疾病患者行腹腔鏡手術的研究11，探討了腹腔鏡用于老年患者婦科手術的價值及安全性。該組病例6069歲51例，70歲24例，最大81歲，平均69.7歲。子宮肌瘤17例，附件良性腫瘤53例，子宮內膜癌2例，子宮內膜息肉1例，宮頸上皮肉瘤樣病變2例。有合并癥63例。75例患者中73例順利完成腹腔鏡手術，2例中轉開腹，例為盆腔粘連嚴重，膀胱損傷后中轉開腹行全子宮+雙附件切除+膀胱修補術，另例為慢性支氣管炎，麻醉后氣道阻力持續(xù)偏高且患者肥胖不宜行無氣腹腹腔鏡手術故中轉開腹。研究認為，對于大多數老年患者即使合并心肺疾患，只要選擇好適應證，做好圍手術期處理和監(jiān)護，同樣可以行腹腔鏡手術治療。 另外宮腔鏡聯合腹腔鏡手術適用于女性不孕癥診斷與治療；慢性盆腔痛的病因學檢查與治療；子宮畸形的診治及復雜宮腔鏡手術的監(jiān)護；宮、盆腔內共存病變的診斷與治療等。 2 新技術 2.1 氣腹 1938年Veress發(fā)明了氣腹針，通過氣腹針形成氣腹，使腹壁與臟器以及腹膜后大血管間形成一定的空間，以利手術操作。腹腔鏡手術中氣腹機充氣時患者腹腔內壓力變化已引起相關學科的關注16。一項婦科腹腔鏡手術中CO2致高碳酸血癥、體位對循環(huán)功能的影響研究17，40例ASA、級，無循環(huán)、呼吸系統疾病史的婦科腹腔鏡手術患者，全麻誘導插管后，機械通氣潮氣量為（1012）mlkg，術中維持CO2氣腹1215mm Hg分別于麻醉后15min，T位后15min，平臥位氣腹后15min，T位氣腹后15min，行過度通氣后（PETCO2恢復至3035mm Hg）15、30min監(jiān)測對循環(huán)系統的影響。結果表明，心指數（CI）、脈搏指數（SI）、HR、pH、PaCO2在平臥位氣腹后、T位氣腹后比麻醉后15min明顯升高，過度通氣后較平臥位氣腹后15min明顯下降，與麻醉后15min無明顯差異。外周血管阻力SVR在T位、氣腹后及過度通氣后均較麻醉后15min明顯升高。研究認為，婦科腹腔鏡手術中CO2氣腹對高碳酸血癥、體位對循環(huán)功能均有一定影響，術中適當過度通氣可減少各因素對血流動力學的影響。上海第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院婦產科分別應用電子脈沖式氣腹機和恒壓變流式氣腹機造氣腹行腹腔鏡手術例（各6例），探討兩種不同工作原理的氣腹機對婦科腹腔鏡手術中患者腹腔壓力的影響。結果表明，電子脈沖式氣腹機充氣時患者腹腔內壓力不穩(wěn)定，存在大于設定值波動的腹腔壓力控制盲區(qū)；恒壓變流式氣腹機工作時，無電子脈沖式氣腹機“充氣-測壓”的周期變化，充氣和測壓同步進行，對腹腔的壓力進行電腦實時監(jiān)控，無需人工調整，不存在壓力控制盲區(qū)，可能對患者更加安全，更加適合腹腔鏡手術18。 2.2 穿刺 約50的腹腔鏡手術并發(fā)癥是由穿刺引起的19。一項回顧性研究20分析了2003年11月至2005年11月用套管針直接穿刺為700例患者施行腹腔鏡手術的臨床資料，穿刺方法是用刀刃自臍孔底部向恥骨聯合上方縱行切開臍孔皮膚10mm，依次切開皮下組織、筋膜，用10mm套管針垂直于腹壁直接穿刺，進入腹腔后去除套管針芯；依次切開直至腹膜層見局部呈“黑色”的腹腔，去除套管芯，用套管鞘直接插入腹腔內。結果是700例患者中成功685例（97.86）；不順利15例（2.14）；無穿刺失敗者。研究認為，應用腹腔鏡手術套管針直接穿刺技術可以提高第一穿刺孔的安全性，減少穿刺步驟及第一穿刺孔的并發(fā)癥，這種改良的開放式直接穿刺法明顯優(yōu)于常規(guī)氣腹針穿刺形成氣腹后再盲穿的方法，特別有利于基層醫(yī)院順利開展腹腔鏡手術。采用此法觀察了122例婦科疾患的腹腔鏡手術治療效果21，結果顯示，122例治療效果均良好，特別是盆腔膿腫患者行膿腫切開引流、沖洗注藥后體溫下降迅速，癥狀明顯緩解，PCOS 5例術后1年內已有2例妊娠。盆腔膿腫、PCOS及源于盆腔炎的不孕癥患者行腹腔鏡手術治療有其獨特的優(yōu)越性，而異位妊娠、卵巢囊腫及卵巢良性腫瘤患者行腹腔鏡術具有手術創(chuàng)傷小、后遺癥少、康復快、住院時間短等優(yōu)勢。 2.3 手輔助腹腔鏡技術 手輔助腹腔鏡手術（handassisted laparoscopic surgery，HALS）是新型的腹腔鏡手術方式，是術者經小切口將手或常規(guī)手術器械伸入腹腔協助手術。HALS使術者的手可直接接觸擬切除的臟器，控制出血，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術時難以察覺的微小病變，協助進行牽引和顯露，降低了腹腔鏡手術難度，提高了安全性，適用于：（1）估計中轉開腹可能性較大者；（2）多發(fā)性子宮肌瘤特別是含肌壁間肌瘤要求肌瘤切除者；（3）特殊部位的子宮肌瘤如大闊韌帶肌瘤、靠近子宮血管的宮頸肌瘤等；（4）卵巢囊腫較大，操作受限或不能肯定為良性者。在15例此種婦科手術臨床應用分析中，手術均順利完成，與同類手術相比，時間短、出血少、無手術并發(fā)癥發(fā)生22。 腹腔鏡手術在婦科領域的應用具有廣闊的前景，手術方式、基礎研究以及新技術等多角度多層面的研究將為保障患者的手術安全、制定最佳治療方案提供科學依據?！緟⒖嘉墨I】 1 關錚.微創(chuàng)婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:6970.2 Katz DL,Barrett JP,Sanfilippo JS,et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy.Am J Obstet Gynecol，2003，188(4):11131114.3 王艷，佐滿珍，陶靜,等.休克型宮外孕的腹腔鏡手術治療.中國內鏡雜志，2004，10（4）：100101.4 李光儀.異位妊娠腹腔鏡保守手術.實用婦產科雜志，2006,22(4)：198200.5 張春蓮，陳雙鄖，李詠梅.腹腔鏡手術在婦科疾病中的應用.中國內鏡雜志，2006，12（2）：187190.6 Eltabbakh GH.Analysis of survival after laparoscopy in women with endometrial carcinoma.Cancer，2002，95(9):18941901.7 李光儀，尚慧玲.子宮內膜癌的腹腔鏡手術治療.實用婦產科雜志，2006，22（6）：333334.8 Ara C,Kirimlioglu H,Karabulut AB,et al.Protective effect of melatonin against oxidative stress on adhesion formation in the rat cecum and uterine horn model.Life Sci，2005，77(12):134150.9 林小娜,張松英.腹部手術史者行婦科腹腔鏡手術168例臨床分析.中華婦產科雜志，2006,41(9)：623624.10 Pellicano M,Bramante S,Cirillo D,et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients:a prospective,randomized,controlled study.Fertil Steril，2003，80(2):441444.11 Dickens BM,Faundes A,Cook RJ，et al.Ectopic pregnancy and emergency care:ethical and legal issues.Int J Gynaecol Obstet，2003，82(1):121126.12 劉陶,蘇醒,張大偉.老年婦科疾病的腹腔鏡手術應用（附75例臨床分析）.中國現代醫(yī)學雜志，2006,16(16):25282532.13 Braun P,Grau FV,Pons RM,et al.Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? 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