腦轉(zhuǎn)移放療靶區(qū)勾畫.ppt

腦轉(zhuǎn)移放療靶區(qū)勾畫,基于循證醫(yī)學(xué),腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生率約為顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10倍 約8%-10%腫瘤患者發(fā)生有癥狀的腦轉(zhuǎn)移 肺癌腦轉(zhuǎn)移為最主要來源，占腦轉(zhuǎn)移瘤的一半；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移率逐年升高 80%位于大腦半球，15%位于小腦，5%位于腦干 預(yù)后差，缺乏有效的治療方法，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,腦轉(zhuǎn)移瘤概述,1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914. 3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:67986.,腦轉(zhuǎn)移的治療手段,雖然近20年腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療、放療和新的全身治療選擇均有顯著的進(jìn)展，但生存率并不樂觀。典型的生存期仍以月來計算,腦轉(zhuǎn)移不同方案中位生存時間比較,Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670,關(guān)于WBRT的認(rèn)識,WBRT是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要（標(biāo)準(zhǔn)）治療模式，能較快緩解患者的神經(jīng)癥狀 適合治療單發(fā)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移 CRPR 60（體積縮小與生存及神經(jīng)功能改善相關(guān)）1 SRS+WBRT將局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新發(fā)腦轉(zhuǎn)移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15 2,1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:3142. 2. Eichler AFOncologist 2007; 12:884898.,WBRT標(biāo)準(zhǔn)劑量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS狀態(tài)差的患者 也可以20Gy/5次 SRS單次最大邊緣劑量 根據(jù)腫瘤體積（最大徑 2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以為24、 18、15Gy,Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2),WBRT劑量、時間與分割,一、1-3個腦轉(zhuǎn)移WBRT是否必須？,Local Therapy +/-WBRT in patients with brain metastases,Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5),試驗設(shè)計,3月時認(rèn)知功能明顯降低,結(jié)論：SRS后加WBRT對生存無影響，但可致患者認(rèn)知功能下降，特別是會影響其瞬間記憶能力、延遲記憶能力和語言流暢性,JROSG 99-1 入組情況,入組條件： 年齡 18歲 1-4個腦轉(zhuǎn)移瘤 腫瘤直徑3cm KPS 70 顱外疾病控制超過6月 全腦放療30Gy/10F,JAMA. 2006;295(21),加用WBRT不延長生存但減少顱內(nèi)復(fù)發(fā),結(jié)論：相比于單SRS，WBRT+SRS未能提高1-4個腦轉(zhuǎn)移患者的生存率，但減少了顱內(nèi)復(fù)發(fā)和后繼的挽救性治療,二次分析顯示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存獲益,MST：16.7M vs 10.6M,全腦放射治療（WBRT）？,Yes? No? Personalized!,1-3腦轉(zhuǎn)移WBRT同步推量同樣保護(hù)海馬,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5,二、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移WBRT地位,Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.,538,269,269,RTOG 0933 保護(hù)海馬WBRT可以保護(hù)記憶和QOL,J Clin Oncol 32:3810-3816,三、驅(qū)動基因陽性的腦轉(zhuǎn)移,驅(qū)動基因陽性腦轉(zhuǎn)移治療： 分子靶向治療,EGFR-TKI治療肺癌腦轉(zhuǎn)移: -單獨應(yīng)用 -與放療聯(lián)合,厄洛替尼選擇性的富集于腦轉(zhuǎn)移灶，而非正常腦組織,Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289.,用同位素C11標(biāo)記的厄洛替尼作為PET的示蹤劑獲知厄洛替尼能在NSCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶中的濃聚, 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung,使用克唑替尼前,克唑替尼250mg每天兩次治療6周后,驅(qū)動基因陽性腦轉(zhuǎn)移治療案例,CTONG 0803： 厄洛替尼二線治療無癥狀NSCLC腦轉(zhuǎn)移的II期研究,主要終點：PFS,Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.,PFSi=顱內(nèi)PFS PFS=確認(rèn)的形態(tài)學(xué)證實的顱內(nèi)或顱外PFS,Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.,CTONG 0803：結(jié)果,亞組分析,試驗結(jié)論 該試驗驗證了吉非替尼單藥對于EGFR突變伴腦轉(zhuǎn)移患者的療效令人滿意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延遲1.5年的至放療時間 19Del較L858R突變的伴腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者有更好的預(yù)后,T. luchi, et al.Lung Cancer,82(2013)282-287,研究設(shè)計(NCT01724801),伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC EGFR 突變陽性& 既往未接受過EGFR TKI治療 腦轉(zhuǎn)移灶3個 18-75 歲 預(yù)期生存時間12 周 ECOG評分0-1,R 1：1,?？颂婺峤M 125mg tid,WBI 組30GY/3GY/10F 化療,iPFS,WBI+ 埃克替尼/化療,?？颂婺? 化療,?？颂婺?125mg tid,生存者 繼續(xù)隨訪,主要終點: 顱內(nèi)無進(jìn)展生存時間(iPFS),次要終點: 無進(jìn)展生存時間(PFS) 顱內(nèi)客觀緩解率(iORR)； 總生存(OS) 安全性和耐受性,顱內(nèi),顱內(nèi),PFS,OS,Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05,靶向治療 VS WBRT,靶向治療優(yōu)于WBRT,問題： 1、靶向治療全組生存仍較短（10月） 2、WBRT還做不做 3、耐藥后腦轉(zhuǎn)移如何處理 4、其它類型的突變?nèi)绾翁幚恚ˋLK、ROS1）,對于有EGFR突變的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者： ?？颂婺醿?yōu)于全腦放療,WBRT + TKI？,Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顧性）,結(jié)論: 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移吉非替尼+WBRT療效優(yōu)于單純吉非替尼,Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914,EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases,目的：觀察WBRT+TKI是否優(yōu)于單純TKI?（回顧性） 材料和方法：230例伴EGFR突變和腦轉(zhuǎn)移的NSCLC入組，116例單純TKI，51例TKI+WBRT 結(jié)論：WBRT并未提高EGFR突變伴腦轉(zhuǎn)移的NSCLC療效,J Thorac Oncol. 2016 May 26,Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases（回顧性）,IJROBP 2016 95 673-9,結(jié)論：EGFR突變患者，先前應(yīng)用TKI而推遲腦部放療（SRS或WBRT）將降低生存療效,四、特殊類型的腦轉(zhuǎn)移,Leptomeningeal Metastases,腦轉(zhuǎn)移瘤精準(zhǔn)放療靶區(qū)勾畫圖譜,2016-08-15,李 祥 攀 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腫瘤中心,靶區(qū)勾畫專家組成員,李祥攀 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心 付振明 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心 胡廣原 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院腫瘤科 鐘亞華 武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤中心 韓 光 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心,指導(dǎo)審核專家,宋啟斌 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心 肖建平 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放療科,靶區(qū)定義,腦轉(zhuǎn)移瘤的靶區(qū)定義 GTV:CT/MRI上顯示的可見腫瘤（T1增強） CTV:全腦 PTV:CTV+0.5CM,危及器官（OAR）的勾畫,海馬的勾畫（參照RTOG 0933勾畫） 請注意我們并不是勾畫整個海馬, 而更關(guān)注的是齒狀回顆粒細(xì)胞亞區(qū) (SGZ) 在MRI的T1加權(quán)軸位序列上勾畫海馬。 由于海馬中灰質(zhì)占優(yōu)勢，主要在勾畫顳角內(nèi)側(cè)的T1低信號區(qū)。 海馬分成三個解剖亞區(qū)：頭、體、尾；注意頭部位于下方或尾側(cè)，體部位于上后方，而尾部是最頭側(cè)的（上方）而且是最后方的，在矢狀位上側(cè)腦室平面上總體呈“香蕉”形。 從側(cè)腦室顳角的新月形底部作為尾側(cè)（下方）勾畫的起始部位，在腦脊液低信號內(nèi)側(cè)勾畫低密度的灰質(zhì)，海馬在側(cè)腦室顳角存在時一直位于其內(nèi)側(cè)，在可以在見到側(cè)腦室的層面，把它作為內(nèi)側(cè)標(biāo)志。當(dāng)T1低信號的結(jié)構(gòu)不再靠近側(cè)腦室邊緣時海馬的勾畫結(jié)束。 海馬外擴5mm，生成海馬回避區(qū)。,危及器官（OAR）的勾畫,腦干的勾畫 腦干（brainstem）位于大腦下方，是大腦和脊髓之間的較小部分，呈不規(guī)則的柱狀形。腦干自下而上由延髓、腦橋、中腦三部分組成。延髓部分下連脊髓。CT/MRI上顯示的腦干結(jié)構(gòu)，上界：丘腦下，下界：枕骨大孔。 視神經(jīng)的勾畫 CT/MRI上顯示的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)。 視交叉的勾畫 MRI上顯示的視交叉結(jié)構(gòu)。,腦干,左耳蝸,腦干,右耳蝸,右耳蝸,左耳蝸,垂體,腦干,海馬+5mm,垂體,腦干,右海馬,右海馬,杏仁核 勾狀回 勾隱窩 菌毛,腦干,右海馬,視交叉,腦干,右海馬,右海馬,腦干,右海馬,腦干,右海馬,腦干,左海馬,腦干,右海馬,右海馬,左海馬,GTV,全腦,G