糖尿病的心血管保護.ppt

糖尿病的心血管保護,蘇州大學附屬醫(yī)院 蔣文平 2011年11月 江蘇省心血管病年會,1.糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病,(1)糖尿病死于大血管并發(fā)癥占60-80% 心血管病冠心病、MI 腦血管病卒中 外周血管病間歇性跛行 (2)糖尿病合并小血管病變幾乎100% 慢性腎病(CKD)占34.7%發(fā)展到綜末期腎病15%左右 視網(wǎng)膜病變占20-40%微血管瘤、滲出、出血、黃斑 水腫 腦神經(jīng)病變占61.8%彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病變：肌無力、 感覺障礙；植物神經(jīng)病變體位性低血壓、尿儲留、ED 肢端壞死,2.糖尿病心血管病危險因素,(1)致大血管病變動脈粥樣硬化 高血壓：DM合并高血壓占40-80% 加速冠脈粥樣硬化進展，發(fā)病年齡提前 血脂異常：DM者多為混合性高脂血癥 除LDL-C外，半數(shù)伴TG ,HDL，LP(a) DM者多伴hsCRP ，加速粥樣硬化 DM者多伴CKD，CKD為粥樣硬化獨立危險因素 (2)致小血管病變動脈硬化 高血糖造成內皮損傷，致小動脈(阻力血管)硬化 高TG致阻力血管損傷 高血壓加重阻力性血管損傷,3.糖尿病降壓治療,(1)UKPDS試驗表明：糖尿病高血壓者降壓獲益高于血糖控制， 血壓控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多， 10年后獲益(1998-2008) DM相關死亡風險降低32%(p=0.019) DM相關終點風險降低24%(p=0.0046) DM卒中風險降低44%(p=0.013) DM心梗風險降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中) 聯(lián)合風險降低34%(p=0.019) DM心衰風險降低56%(p=0.0043) DM異常Q波風險降低48%(p=0.007),(2)DM高血壓降壓目標 高血壓者無論低?；蚋呶；颊?，降壓目標1克/24hr)要求降壓目標為 125/75mmHg，但強化降壓，還需循證支持,(3)DM高血壓強化降壓治療是否進一步獲益？ ACCORD試驗 常規(guī)降壓目標 SBP140 強化降壓目標 SBP120 8年后二組在MI、CV事件率上無差別，未見強化組獲益， 強化組的低血壓反應，心律失常事件反而上升 UKPDS、ADVANCE試驗表明強化降壓，未再進一步降低 微血管事件率 因此DM者降壓目標仍為130/80為宜；老年糖尿病者為 140/90,(4)DM降壓的優(yōu)化方案 DM處于正常血壓高限130-139/80-89mmHg就采用降壓治 療是否獲益，尚無循證依據(jù)，但伴蛋白尿者應作降壓治療 DM者5類降壓藥物都可應用，只有控制血壓，DM者才能 獲益 OSCAR試驗(2011 ACC會議資料) 2型DM者ARB倍增劑量(奧美沙坦40mg/d)與ARB推薦 劑量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)聯(lián)合治療對比，主 要復合終點事件分別為7次/173例、14次/179例 聯(lián)合治療SBP比大劑量組多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP 多降1.7mmHg(p=0.02) 提示ARB大劑量獲益來自降壓外 NICE指南(2011英國) 高血壓伴微蛋白尿(不伴DM) 比較CCB+ARB vs ARB倍增劑量，聯(lián)合治療組降壓和降低 蛋白尿均優(yōu)于ARB加量,(5)DM降壓藥物選擇 ARB/ACEI為首選藥物，與CCB為最佳組合 ARB倍增劑量降壓，是否優(yōu)于ARB+CCB組合， 還需循證支持 強化降壓，SBP120mmHg，不見得獲益 可見強化降壓，也許物極必反,4.強化降糖治療遠期是否能降低心血管事件？,(1)UKPDS試驗(1998-2008) 強化降糖IFG6.0mmol/L，HbAIc維持7.0%與常規(guī) 降糖HbAIc維持7.9%比較 10年后強化組未能明顯降低MI、卒中等大血管事件， 也未降低總體死亡率 (2)ACCORD試驗平均隨訪3.5年 .強化降糖HbAIc降為6.0%接近正常 與標準血糖控制，HbAIc維持7.0-7.9%比較 .強化降糖組低血糖發(fā)生率16.2%，標準降糖組5.1%， 強化降糖組死亡率上升22%(p=0.04)，試驗提前結束 可見強化降糖，也要物極必反,5.糖尿病降脂治療,(1)DM血脂異常特點 升高 降低 TG HDL-C VLDL Apo A1 LDL-C 小而密LDL-C Apo B,(2)血脂異常致血管損傷 LDL-C升高致動脈粥樣硬化，形成粥樣斑塊 TG升高致小血管損傷 糖尿病視網(wǎng)膜病變與TG升高呈正相關，形成 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 高TG與2型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相關 高TG加重腎小球損傷 高TG加重自主神經(jīng)病變，尿潴留，位置性低血壓， 心率變異縮小,(3)糖尿病降脂治療方案 降低LDL-C為達標的第一目標 降低TG和升高HDL-C為達標的第二目標 只有全面降脂才能降低大小血管損傷的殘留風險 應用他汀類使LDL-C降為200mg/dl (2.3mmol/L)、HDL-C40mg/dl(1.0mmol/L)，就應加 用非諾貝特 因此糖尿病者，尤其合并CVD，就應使降脂全面達標， LDL-C35-40%；TG 35%；HDL-C18% JUPITR試驗(2008) CAD的一級預防(瑞舒伐他汀) 達標要求：LDL-C70mg/dl，hs-CRP2.0mg/L,(4)強化降脂是否能帶來心血管更多獲益 ACCORD試驗強化降脂 辛伐他汀40mg/d+非諾貝特160mg/d，與單用辛伐他 汀40mg/dl比較 DM者血糖、血壓已控制達標，LDL-C已控制平均100.6 mg/dl，再分組作強化降脂對比試驗 平均隨訪4.7年 強化組 LDL-C 81mg/dl HDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl 單用組 LDL-C 80mg/dl HDL-C 45mg/dl，TG170mg/dl 總體上二組在主要終點、次要終點上無差別 但DM者HDL-C基線水平29.5mg/dl，TG基線水平 284mg/dl，強化治療使主要CV事件風險降低 31%(p=0.057),(5)可見糖尿病的降脂治療 首先LDL-C達標(200mg/dl， HDL-C仍2.0mg/d避免應用貝特類，可用n-3 PUFA 替代 強化降脂是否也會走向反面，也需注意 舒降之從5mg/d80mg/d，已出了問題 治療上過了頭就要走向反面！,6.糖尿病腎病加重CVD進展,(1)腎損傷敏感指標：白蛋白-肌酐比值30mg/gm (2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2，CVD年風險增長5%或 Scr每增加0.1mg/dl，CVD年風險上升4% (3)糖尿病合并腎病加速動脈粥樣硬化 2型DM高胰島素水平，強化粥樣硬化生長因子 高血糖內皮損傷，加速脂質沉積 內皮損傷，hs-CRP升高 腎病加重血脂異常，除TC，LDL-C升高外，腎病多伴 TG和HDL-C，LP(a) 可見DM腎病加速CVD發(fā)展,7.加強DM腎病防護,(1)控制血糖： HbAIc每降1%，微血管聯(lián)合終點降低37% (微血管聯(lián)合終點指視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、肢 端壞死) (2)早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血壓不高，也應 采用ACEI或ARB治療 (3)非諾貝特降低TG能降低糖尿病腎病蛋白尿(p=0.01)，并 降低糖尿病腎病發(fā)生和進展風險(p=0.06)(ACCORD試驗),(4)ACEI+ARB聯(lián)合，腎保護是否優(yōu)于單用 ONTARGET試驗表明： 入選為55歲以上處于發(fā)生CVD事件高危者，其中DM 占38% Ramipril 10mg/d+Telmisartan 80mg/d全量聯(lián)合與 單用Ramipril對比，隨訪4年半 降壓和蛋白尿降低優(yōu)于Ramipril單用，但主要CV事件 沒有降低(0.99 CI0.92-1.07) 血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比Ramipril單用增 多，差別有統(tǒng)計意義 可見二者聯(lián)用療效不見得增加，而不良反應上升,(5)腎素抑制劑阿利吉倫(Aliskiren)已批準用于高血壓 治療(600mg/d)，它能降低DM腎病尿蛋白，但在DM 腎病中治療地位還有循證支持,小結,(1)糖尿病CVD發(fā)病提前，最終多死于CVD，CVD的防治至關 重要 (2)大血管并發(fā)癥有動脈