（ppt）缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 同濟大學(xué)腦血管疾病治療中心 詹青,缺血性腦血管病病因 缺血性腦血管病臨床分型 缺血性腦血管病診斷 缺血性腦血管病的防治,目錄,動脈粥樣硬化和血栓形成：一個進行性過程,正常,脂紋,纖維斑塊,粥樣硬 化斑塊,斑塊破裂/裂 紋和血栓形成,心肌梗死,中風(fēng),嚴重的下肢缺血,心血管死亡,心絞痛 一過性腦缺血發(fā)作 間歇性跛行/PAD,無臨床特征,年齡增長,大血管病變基礎(chǔ)動脈粥樣硬化； 大血管病變部位頸動脈或顱底較大的動脈分叉處，國內(nèi)報道以顱內(nèi)段血管病變?yōu)橹?，國外報道以顱外段血管病變?yōu)橹鳌?大血管病變特點血管狹窄，伴隨血液動力學(xué)改變或動脈壁斑塊脫落至“ 動脈動脈”栓塞。 大血管病變臨床特點符合責(zé)任血管分布區(qū)缺血的神經(jīng)缺損表現(xiàn)。,非心源性腦梗死大動脈病變,非心源性腦梗死中、小動脈病變,中、小血管病變部位：動脈分支或顱內(nèi)穿通動脈病變 中、小血管病變可能病因：中、小動脈栓塞、基因因素（ 如 CAA腦梗塞；FMD，CADASIL等）等。 中、小血管病變臨床特點：單灶、多灶、腔隙性腦梗死多種形式。可單支動脈分布或多支動脈受累及。,心源性腦梗死,心律失常：如房顫 瓣膜病變：如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜炎、人工心臟瓣膜等 其它心血管附壁血栓脫落 心臟腫瘤：心房粘液瘤 先天性心臟?。喝绶块g隔未閉等。,其它原因性腦梗塞,各種血液?。喝缪“逶龆喟Y、紅細胞增多癥、鐮形細胞病、白細胞增多癥、高凝狀態(tài)。 先天或遺傳性疾?。?CADASIL， FMD，CAA腦梗塞，頸動脈或椎動脈解剖變異等。 免疫或感染相關(guān)疾病：巨細胞性動脈炎、SLE性動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性脈管炎、梅毒或AIDS性動脈炎。 血流動力學(xué)改變，如低灌注狀態(tài)等。 其他： moyamoya病、藥物成癮、偏頭痛、靜脈系血栓形成。,缺血性腦血管病病理生理,保護周圍的缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元是治療腦梗死成功的關(guān)鍵,大、小血管病變,腦栓塞,血管異常、血液成分動力學(xué)改變等,早期采用腦保護劑治療 再灌注損傷,心源性腦梗死 非心源性腦梗死 其它原因引起的腦梗死 腦動脈缺血 一段時間 梗死灶 中心缺血壞死區(qū) + 周圍缺血半影區(qū) 嚴重缺血 完全缺血 側(cè)枝循環(huán)建立 細胞功能受損 短時間存活 長時間血供無恢復(fù) 及時恢復(fù)血供 細胞死亡 存活 再灌注損傷（Time window）,上策： 早期查找病因 干預(yù)治療 避免嚴重后果,缺血性腦血管病病因 缺血性腦血管病臨床分型 缺血性腦血管病診斷 缺血性腦血管病的防治,目錄,按病程分型：穩(wěn)定型和進展型二型； 按病情分型：分穩(wěn)定型和進展型；或分為改善型、穩(wěn)定型和惡化型三型 。 按 性質(zhì)、病變大小多寡分型：大面積梗塞、分水嶺梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死。 按癥狀、體征演進分型：完全性型、進展型、RIND； Adama分型法：按梗死灶大小分。 （1）大梗死（3cm，累及2個以上腦解剖部位） （2）小梗死（l.53cm） （3）腔隙性梗死（l.5cm）,臨床實用分型Bamford分型（英國） 1、全前循環(huán)梗死（TACI） 2、部分前循環(huán)梗死（PACI） 3、后循環(huán)梗死（POCI） 4、腔隙性梗死（LACI）,全前循環(huán)梗死（TACI） 完全大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞綜合征表現(xiàn)，典型三聯(lián)征：（l）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對側(cè)三個部位（面、上與下肢）的運動和/或感覺障礙。,臨床分期,復(fù)流時窗期：發(fā)病6小時，?？沙掷m(xù)24周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不同程度意識障礙等全腦癥狀。 恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進入恢復(fù)期。 后遺癥期：發(fā)病l年以后，腦卒中后的神經(jīng)功能缺損癥狀，目前只能通過功能鍛煉，康復(fù)治療逐步改善，并開展預(yù)防。,缺血性腦血管病病因 缺血性腦血管病臨床分型 缺血性腦血管病診斷 缺血性腦血管病的防治,目錄,缺血性腦血管病診斷,疾病診斷 疾病診斷+病因診斷,缺血性腦血管病影像學(xué)診斷,無創(chuàng)傷檢查方法：TCD 、頸部血管B超、CT、MR、SPECT、PET 微創(chuàng)檢查方法：DSA 頭顱檢查（包括結(jié)構(gòu)、功能、代謝）：CT、MR、SPECT、PET 顱內(nèi)、外血管檢查： TCD 、頸部血管B超、CTA、MRA、DSA 腦血流及血流動力學(xué)檢查： TCD 、頸部血管B超、fMRI,缺血性腦血管病影像學(xué)檢查,無創(chuàng)傷 早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)、外血管病變 操作簡便、可重復(fù)性強、經(jīng)濟實用 二者同步檢測，為顱內(nèi)、外血管病變早期診斷和治療選擇與評價提供依據(jù)。 依賴操作者技術(shù)水平含量,TCD 、頸部血管B超,CT、MRI：顯示病灶部位、性質(zhì)、大小、多少、與周邊組織關(guān)系等 TCD 、頸部血管B超、CTA、MRA：初步篩選、了解血管和血流動力學(xué)情況。 DSA：腦血管檢查金標準,CT平掃圖,CT增強圖,CTA圖,CT成像技術(shù),增強CT右顳頂葉血管影減少,rCBF右側(cè)腦組織血流量減慢,rCBV雙側(cè)血容量無明顯異常,MTT右側(cè) 腦組織平 均通過時 間延長,MRS與FMRI,MRS：活體內(nèi)無創(chuàng)地分析生化物質(zhì)結(jié)構(gòu)及含量。獲得腦細胞代謝變化的信息。NAA（N-乙酰門冬氨酸）、LAC（乳酸）、膽堿（CHO）、肌酸、磷酸肌酸（Cr/PCr）。 FMRI：狹義主要指血氧水平依賴性腦功能成像（BOLD）,男性，84歲，右側(cè)肢體活動障礙,左側(cè)病灶NAA降低,中英文語言區(qū)比較（相同區(qū)）,中文,英文,病案,男性，74歲。反復(fù)眩暈伴雙下肢乏力，頭位右轉(zhuǎn)加重，休息緩解。右側(cè)肱動脈與左側(cè)肱動脈血壓差均20 mmHg）。右側(cè)橈動脈搏動減弱。 頭顱 MRI:左半卵圓區(qū)點狀缺血灶；（MRI.PPT） 頸部血管MRA：右側(cè)椎動脈未顯影，閉塞可能,建議DSA。（治療前.avi）,DSA發(fā)現(xiàn)右鎖骨下動脈盜血（前.ppt；盜血.MPG） 支架后即刻右鎖骨下動脈DSA表現(xiàn)（支架.MPG；后.ppt） 一個月后頸部MRA（治療后.avi） 治療后眩暈未再復(fù)發(fā)，雙側(cè)肱動脈血壓差值5mmHg ，雙側(cè)橈動脈搏動強度對稱。,MR/DSA/SPECT技術(shù),氙氣斷層腦血流測量,PET技術(shù),急性腦血管病的影像學(xué)診斷路線優(yōu)選,急性腦血管病 首選CT MRI MRA DSA,TCD,血管B超,CTA,缺血性腦血管病病因 缺血性腦血管病臨床分型 缺血性腦血管病診斷 缺血性腦血管病的防治,目錄,重疾病，輕病因 重治療，輕預(yù)防 重主癥，輕兼癥 治法單一 救治不暢,缺血性腦血管病治療現(xiàn)狀,缺血性腦血管病防治的關(guān)鍵,早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。 防治的理念轉(zhuǎn)變：由單一治療方法轉(zhuǎn)變到重視病因治療、整體綜合治療、個體化治療、多學(xué)科參與的治療模式。,缺血性腦血管病分級防治,危險因素一級防治 病因治療（包括TIA、腔梗病因查找與干預(yù)）、 急性發(fā)作院前評估與急救 急性發(fā)作院內(nèi)救治 恢復(fù)期康復(fù)治療 回歸社會與二級預(yù)防,危險因素的防治,社會：健康知識宣教與普及 個人： （1）建立健康合理的飲食與生活習(xí)慣； （2）各種危險因素和疾病防治：如控制血糖、血壓、糾正高凝狀態(tài)、高粘狀態(tài)等 ； （3）高危人群定期目的體檢等。,病因的防治 是未來可持續(xù)發(fā)展的防治方向,1、內(nèi)科治療治療的基礎(chǔ)：積極治療原發(fā)病，控制危險因素。 2、血管內(nèi)診治微創(chuàng)、實用、有前景：明確病因、解除病因 3、外科治療：解除病因,血管內(nèi)治療,動脈支架置入術(shù) 球囊擴張成形術(shù) 球囊擴張支架成形術(shù),外科治療,頸動脈內(nèi)膜切除（CEA） 動脈搭橋手術(shù) 顱內(nèi)外搭橋頸動脈支架,急性發(fā)作院前評估與急救,社會家庭急救系統(tǒng)醫(yī)院,急性發(fā)作院內(nèi)救治,快速綠色通道、 SU 整體多學(xué)科聯(lián)合診療體系下的個體化治療：超急性期溶栓治療、血管內(nèi)治療、外科治療 早期康復(fù)、心理治療 評估體系指導(dǎo)（人員、設(shè)備、量表、規(guī)范等）,卒中單元（SU）,SU是改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)。 內(nèi)容：為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。 目的是用最佳的衛(wèi)生資源，為病人提供高質(zhì)量、標準化、有效的最佳醫(yī)療服務(wù)，降低卒中的發(fā)生率和病死率、改善功能預(yù)后、改善生活質(zhì)量。 特色：單純靠藥物治療 多學(xué)科參與、多種治療手段聯(lián)合的整體綜合治療模式。,溶栓治療,溶栓優(yōu)點：及時恢復(fù)血液循環(huán)，保證血氧、組織修復(fù)必需營養(yǎng)物質(zhì)和藥物再供應(yīng)，同時帶走缺血組織產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，將缺血所致的神經(jīng)細胞病變程度及范圍縮減到最小。 溶栓缺點：繼發(fā)出血；血管再閉塞；再灌注損傷；限制因素多。,溶栓治療,常用方法：動脈溶栓、靜脈溶栓 藥物：尿激酶、rtPA,溶栓治療納入標準,Time：3h，后循環(huán)梗塞可延長到12小時。 Age：70y 6m內(nèi)無心梗和卒中史 BP185/110mmHg CT：排除腦出血和急性腦梗死 家屬認可簽字,溶栓治療排除標準 癥狀與體怔：TIA、迅速好轉(zhuǎn)的卒中，或癥狀體征輕微者。意識障礙者。發(fā)作時伴有癲癇者。臨床和影像學(xué)符合早期大面積梗塞。 血壓：經(jīng)降壓處理后BP185/110mmHg。 CT：出血、嚴重占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、動靜脈畸形。 病史：有明確的顱內(nèi)出血史。嚴重的心、肺、肝、腎、血液病等疾病史。有心包炎、附壁血栓和心梗后室壁瘤。 出血素質(zhì)：出血性疾病或凝血機制不正常，或有活動性出血者。 抗凝：正在使用抗凝治療或48小時內(nèi)應(yīng)用肝素者。 手術(shù)與外傷：一周內(nèi)有動脈穿刺術(shù)者；二周內(nèi)有大手術(shù)史和創(chuàng)傷史；3月內(nèi)卒中與頭部外傷，3月內(nèi)顱內(nèi)與脊髓手術(shù)者。 妊娠、哺乳或30d內(nèi)有分娩史 血糖：22.0mmol/L,溶栓治療幾個關(guān)鍵點,時間窗的掌握 年齡 血壓 意識 全身狀況 血管條件與栓子性質(zhì) 病灶范圍 影像學(xué)資料,血管內(nèi)治療術(shù)后處理,抗凝或抗血小板治療，防止在短時間內(nèi)再次血栓形成 鈣離子通道拮抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣 擴容，提高缺血組織周圍的灌注，改善局部腦組織循環(huán) 溶栓后24