術(shù)后認知功能障礙課件

病例討論,赤峰市醫(yī)院麻醉科 蘇日娜,病例,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級,因右股骨頸骨折、右橈骨遠端骨折入院，2010年10月15日行切開復位內(nèi)固定術(shù) （第一臺手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常。 入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異 ，胸正側(cè)位片正常。 常，吸氧氣達100%。 因兩處骨折手術(shù)同時進行而選擇靜吸復合全麻。 麻醉過程 誘導 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導時血壓降至120/70mmHg, 心率無波動。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前） 液體量 萬文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉結(jié)束 病人呼之能應，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導管送往術(shù)后復蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時失血量達400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,靜注多巴胺、輸液、輸血糾正，歷時不超過5分鐘，），心 率60-80次/分，SPO2 100% 復蘇室 血壓140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧氣SPO2 100% 。歷時1小時。在此期間病人嗜睡，呼之能應，呼吸正常，但是患者的言語不同尋常：。 隨訪 術(shù)后數(shù)小時恢復,一般情況,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級,因右股骨頸骨折、右橈骨遠端骨折入院，2010年10月15日行切開復位內(nèi)固定術(shù) （第一臺手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常，高血壓病史5年。,入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異常，吸氧氣達100%。胸正側(cè)位片正常。 因兩處骨折手術(shù)同時進行而選擇靜吸復合全麻。,麻醉過程,誘導 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導時血壓降至120/70mmHg, 心率無波動。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前），手術(shù)共歷時2小時。,出入量,液體量 萬汶500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 液體治療是否合理？ 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時失血量達400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,靜注多巴胺、輸液、輸血糾正，歷時不超過5分鐘，），心 率60-80次/分，SPO2 100%,麻醉結(jié)束,病人呼之能應，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導管送往術(shù)后復蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。,復蘇室,血壓140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧氣SPO2 100% 。歷時1小時。在此期間病人嗜睡，呼之能應，呼吸正常，但。,隨訪,術(shù)后數(shù)小時恢復，術(shù)后各項指標均正常！,討論！,酒精戒斷綜合癥？(X) 精神??？(X) 譫妄？ 腦梗塞？ 認知功能障礙？,我們的初步判斷是：,術(shù)后認知功能障礙（ POCD ）,理論依據(jù),術(shù)后認知功能障礙 （ POCD ）,概念,認知功能障礙： 患者在手術(shù)之后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交活動以及認知能力的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認知功能障礙(POCD)。,臨床表現(xiàn),記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低，該綜合征可以在術(shù)后 到數(shù)周發(fā)生，可能持續(xù)長久。,發(fā)病率,國際POCD研究協(xié)作組測驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1 w、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8%和9.9%， 多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡的增加、麻醉持續(xù)的時間、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是術(shù)后早期認知功能障礙的危險因素，但只有年齡，是術(shù)后較長期認知功能障礙的重要危險因素。而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧血癥和低血壓并非POCD的顯著危險因素 。 POCD發(fā)生的比例在使用異丙酚或七氟醚麻醉后增加 國內(nèi)報道POCD發(fā)病率不一，有29.6%，也有40.5%，這主要和樣本量大小以及評價標準不一有關(guān)。,危害,POCD可導致患者康復延遲， 生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費用增加，并且其常 是術(shù)后其他并發(fā)癥的早期癥狀， 所以研究POCD具有重要的醫(yī)學、社會和經(jīng)濟意義。,發(fā)病因素,一 病人的性別：男女無顯著差異 年齡：大于70歲 （血流動力學和神經(jīng)功能有關(guān)） 年齡65歲老年 人POCD是年輕 人的2-10倍,三 術(shù)前存在的合并癥：高血壓,糖尿病, 心腦血管疾 (心梗，腦中風的老年人發(fā)生率增高),1 高血壓,大量研究表明，高血壓是POCD 的重要危險因素。高血壓可使POCD發(fā)展加速，而控制血壓可使認知功能障礙發(fā)生率降低。為什么呢？ Because： a.慢性原發(fā)性高血壓可導致大腦結(jié)構(gòu)和功能改變，MRI顯示高信號 b.可導致額葉-皮質(zhì)下回路受損，從而出現(xiàn)記憶功能障礙。,慢性高血壓,能量代謝障礙 葡萄糖利用減少 蛋白合成異常 神經(jīng)遞質(zhì)改變 膽堿受體缺失 腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺失,2.心臟病,如冠心病，瓣膜性心臟病，充血性心率衰竭，房顫，左室負荷過量，超聲心動圖異常是POCD的危險因素。 認知減退人群中心臟病的患病率為56.1%，正常對照組為24.5%。,3.吸煙,可增高血漿粘稠度和纖維蛋白原水平，促進血小板聚集并使血壓升高。,4.高膽固醇血癥,血清膽固醇升高導致腦動脈和毛細血管內(nèi)皮細胞功能受損，加速動脈粥樣硬化進展，降低腦血流。 血清膽固醇升高影響神經(jīng)細胞淀粉樣前體蛋白的代謝，加速B 淀粉蛋白的產(chǎn)生和沉積。,5. 糖尿病,研究表明，認知功能減退人群中，糖尿病的患病率為17.1%，二正常對照組僅為4.4%。 微小血管病變，包括糖基化導致的損傷皮質(zhì)灌注降低 （與認知功能減退呈正相關(guān)） 控制血糖可降低微血管病變。,麻醉方法,不肯定 全麻和局麻 利多卡因：抗心律失常量的利多卡因，對于用前的言語，圖形和觸覺記憶能力具有明顯保護作用，對于術(shù)后早期的綜合認知功能具有一定保護作用。用法：誘導后負荷量的利多卡因1mg/kg,繼續(xù)以1mg/kg/h維持,至術(shù)畢。,麻醉藥物：,1. 抗膽堿能藥物 如東莨菪堿、阿托品與術(shù)后早期認知功能障礙有關(guān)。該類藥物導致與劑量相關(guān)的記憶功能損害。用作術(shù)前藥時，東莨菪堿的致遺忘作用最明顯，阿托品的作用強度次之。,2. 鎮(zhèn)靜藥 代謝緩慢的鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認知功能降低。,3.全身麻醉藥 即使在極低濃度下，對人的認知功能仍有影響。亞麻醉濃度的安氟醚、異氟醚和氧化亞氮吸入對認知功能也有類似作用。由于存在蓄積作用，很多麻醉藥在麻醉結(jié)束后的一段時間可維持低水平血濃度，這或許是術(shù)后近期認知功能低下的另一個可能因素。 丙泊酚：OGorman 等在實驗中發(fā)現(xiàn)，低劑量丙泊酚使大鼠產(chǎn)生順行性遺忘，當增加到麻醉劑量時則產(chǎn)生逆行性遺忘。（可能與丙泊酚基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)作用有關(guān)） 氯胺酮：是（N-甲基-D-門冬氨酸）受體非特異性拮抗劑，低劑量時就能夠抑制神經(jīng)元煙堿受體的功能。,七氟烷和地氟烷：研究中 咪唑安定+異氟烷：聯(lián)合使用會造成大鼠大腦部分區(qū)域神經(jīng)細胞的凋亡。 笑氣+異氟烷，異氟烷，恩氟烷：同上。,阿片類鎮(zhèn)痛藥：小劑量芬太尼（10ug/kg）和大劑量芬太尼(50ug/kg)對術(shù)后認知功能的影響沒有大差異，還需進一步研究。,4.局部麻醉藥 誘發(fā)POCD還有待研究。 5.其他：術(shù)后鎮(zhèn)痛，ICU，長期服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、-受體阻滯劑、皮質(zhì)甾體類、非甾體抗炎藥也使發(fā)生POCD的危險性增加。,手術(shù)類型,POCD的發(fā)生率：心臟手術(shù)25-75%，骨科手術(shù)13-41%，上腹部手術(shù)7-17%，成人冠脈搭橋手術(shù)35-50%，研究表明，體外循環(huán)（CPB）術(shù)后對腦的影響與POCD有關(guān)，可能原因有： 術(shù)前腦功能損害，手術(shù)中大腦的自我調(diào)節(jié)能力受限。 低溫：a.腦代謝下降 b.低溫下酸堿處理不當。 CPB復溫期：腦血供-代謝存在嚴重失衡，是腦損傷的高危期。 手術(shù)中低血壓 微栓，空氣和細胞聚集物栓子對腦灌注的損害（缺血缺氧損害） CPB的時間：隨時間的延長，血液有形成分破壞增加。,麻醉中的病理生理,過度通氣：腦供血不足 低血壓：低血壓腦血流灌注不足影響氧供（術(shù)后低血壓者POCD的發(fā)生率高于血壓正常者） 低氧：低氧對神經(jīng)功能的影響取決于缺氧的程度。研究證實。HGB70g/L并不影響POCD，但如果降至60g/L，則明顯影響。 高齡：年齡大于65歲者POCD的發(fā)生率是年輕人的2-10倍。年齡大于75歲者比65-75歲的病人高3倍。 基因：一種載脂蛋白E(ApoE4)與老年癡呆和POCD 密切相關(guān)。流行病學調(diào)查顯示，帶有ApoE4基因的老年人更容易增齡性人知下降。 術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCA 其它：創(chuàng)傷，VB缺乏，焦慮和抑郁，受教育程度低，二次手術(shù)，術(shù)后感染，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。,麻醉及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 ：研究認為，手術(shù)麻醉術(shù)后恢復期過渡不平穩(wěn)是導致老年病人術(shù)后認知障礙的主要原因;術(shù)后的低血壓、低氧血癥、血糖的波動以及電解質(zhì)紊亂等均與POCD有關(guān) 相關(guān)基因：有研究發(fā)現(xiàn)在控制了年齡、受教育的情況和性別等綜合影響因素后整體認知功能的衰退與ApoE4等位基因相關(guān) 精神因素和環(huán)境：圍術(shù)期精神過度緊張和焦慮可促使POCD的發(fā)生;不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼,關(guān)于POCD的發(fā)生機制,中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低 已有的研究表明年齡的增加是術(shù)后早期及長期認知功能障礙發(fā)生的重要危險因素 , 衰老所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是膽堿能系統(tǒng)退行性改變與術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生可能有重要聯(lián)系(乙酰膽堿(acetylcholine , ACh) 參與調(diào)節(jié)海馬和新皮層的神經(jīng)元活動 ). 應激反應與糖皮質(zhì)激素過度分泌許多研究表明，老年人海馬神經(jīng)原損害或激素受體數(shù)目減少與皮質(zhì)激素水平的升高密切相關(guān)，也與認知功能的損害相關(guān),POCD發(fā)病機制的研究進展,炎性反應 有研究表明 :盡管已明確的全身炎癥反應標志物是有限的，但對研究對象術(shù)后5 d及三個月的隨訪均未發(fā)現(xiàn)炎癥反應標志物與心臟轉(zhuǎn)流術(shù)后病人的認知功能有關(guān)聯(lián)。但亦有不同的發(fā)現(xiàn)，Wan等 在大鼠模型上做炎性細胞因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)認知功能障礙發(fā)展的作用，結(jié)果表明在神經(jīng)安定麻醉下行脾切除術(shù)觸發(fā)了和海馬炎癥反應有關(guān)的認知功能減退，這似乎歸因于神經(jīng)膠質(zhì)細胞活化產(chǎn)生的促炎細胞因子。而Gunstad等 發(fā)現(xiàn)C-反應蛋白同認知功能有顯著的依賴關(guān)系，包括注意力等精神性功能、執(zhí)行功能、記憶力以及視覺空間能力。 tau蛋白 老年性癡呆和tau蛋白改變有關(guān) 。最近Planel等 研究發(fā)現(xiàn)麻醉和tau蛋白變化有聯(lián)系，其結(jié)果表明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化，這也許與POCD發(fā)生相關(guān)。 淀粉樣蛋白 研究 發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥異氟醚增強淀粉樣蛋白的聚集和產(chǎn)生，增強其細胞毒性，促進細胞凋亡。異氟醚誘導淀粉樣蛋白聚集和細胞凋亡可能是POCD的危險因素。,診斷,需要神經(jīng)心理學測試，評估腦功能的各個方面，如解決問題的能力，信息加工的速度，靈活性和記憶力等。目前應用最多的測試是韋氏記憶量表和簡易精神狀態(tài)量表等等。研究表明，一種測試不敏感，而用一組測試可以提高敏感性。 神經(jīng)電生理檢查，事件相關(guān)電位檢查，腦電圖，誘發(fā)電位等。 正電子發(fā)射斷層掃描（SPECT）：微栓的發(fā)現(xiàn)，腦血流灌注。 經(jīng)顱多普勒超聲成像：腦血流動力學。,韋氏記憶量表,一種成套記憶測量表，全表有七個測驗： 個人經(jīng)歷的記憶測驗 時間，空間的定向記憶測驗 數(shù)字順序的記憶 理解和邏輯記憶測驗等等。,老年病人術(shù)后POCD的生化標志物,S100 ： 腦脊液和血液s100增高是POCD的特異和靈敏的指標。 神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：血清中增高與神經(jīng)元細胞受損正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋術(shù)后的24-48小時血清中NSE增高明顯，其變化與意識障礙程度明顯相關(guān)。 -淀粉樣蛋白（-Ap）：增高！阿爾茨海默?。ˋD）的老年斑與之息息相關(guān)，POCD的主要病因。 TNF-a：AD血清中增高。 NO及其代謝物：與腦血管病和POCD有關(guān)。,預防和處理,目前老年人POCD的發(fā)病機制尚不是很清楚，因此只能從可能引起POCD的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預防及處理。包括：術(shù)前調(diào)整擇期手術(shù)老年患者的血壓、改善腦氧供、維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，確保圍術(shù)期平穩(wěn)可降低POCD的發(fā)生。,1 提高對POCD的認識，盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。病房醫(yī)生術(shù)前盡可能調(diào)整好病人的全身狀況，使其在較佳的體能狀態(tài)下再開始手術(shù)。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時可做一些簡易的認知功能方面的檢查，以了解患者的認知狀況，告之家屬患者術(shù)后可能發(fā)生認知功能方面的改變，加強術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。 2 對疑有腦部疾病者應行腦CT檢查，給予合理治療。 3 合理使用術(shù)前藥，積極防治低氧血癥及低血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復期平穩(wěn)過渡。,4 藥物治療 目前改善認知功能方面的藥物主要通過改變腦皮層內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的含量起治療作用，一些鎮(zhèn)靜安定藥與鈣拮抗劑也能改善認知功能。 (1) 擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑 腦內(nèi)膽堿活性的下降會引起認知功能障礙，增加膽堿活性可改善認知功能，因此擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑成為目前治療認知功能障礙的常用藥物。常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏等。 (2) 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑對神經(jīng)元有保護作用。鈣拮抗劑的擴血管作用，對腦血管比外周血管更為敏感，因此一定劑量可以在不影響動脈壓的前提下使腦血管擴張。代表藥物有尼卡地平、尼莫地平等。,回顧病例,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級,因右股骨頸骨折、右橈骨遠端骨折入院，2010年10月15日行切開復位內(nèi)固定術(shù) （第一臺手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常。 入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異 ，胸正側(cè)位片正常。 常，吸氧氣達100%。 因兩處骨折手術(shù)同時進行而選擇靜吸復合全麻。 麻醉過程 誘導 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導時血壓降至120/70mmHg, 心率無波動。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前） 液體量 萬文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉結(jié)束 病人呼之能應，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導管送往術(shù)后復蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時失血量達400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,