從指南看arb的新地位心力衰竭ppt課件

M001101112,從指南看ARB的新地位 -心力衰竭,內(nèi) 容 提 要,1、各階段對心衰的認識 2、指南藥物治療推薦 3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 4、總結(jié),內(nèi) 容 提 要,1、各階段對心衰的認識 2、指南藥物治療推薦 3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 4、總結(jié),各階段對心衰的認識,第一階段：為強心利尿階段（1903-1960年） 前向?qū)W說：心臟泵血減少腎灌注減少少尿、水腫。 后向?qū)W說：靜脈瘀血循環(huán)（肺、體）靜脈壓增高 水腫。 治療措施主要是洋地黃（增強心肌收縮力）和利尿劑（減少心臟前負荷、血容量）。,各階段對心衰的認識,第二階段：為擴張血管階段（1960-1978年） 血液動力學(xué)說：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時存在外周動靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負荷均增加。 治療措施主要是使用血管擴張劑減少前后負荷。包括受體阻滯劑、硝酸酯類、動脈擴張劑（鈣拮抗劑）。,第三階段：為正性肌力階段（1978-1988年） 是血液動力學(xué)說的進一步完善：強調(diào)增強心肌收縮力以改善泵衰竭。 治療措施主要是受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）。,各階段對心衰的認識,Levels,Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,去甲腎上腺素 (pg/mL),NL,HF,血漿腎素 (ng/mL/h),NL,HF,加壓素 (pg/mL),NL,HF,心利鈉肽 (pg/mL),NL,HF,內(nèi)皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌激活,治療手段,臨床上心衰治療應(yīng)包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性治療（機械裝置、導(dǎo)管介入、安裝起搏器、心臟手術(shù)和心臟移植）。,內(nèi) 容 提 要,1、各階段對心衰的認識 2、指南藥物治療推薦 3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 4、總結(jié),2005ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 葉任高等主編. 內(nèi)科學(xué)（第6版）,ACEI：心力衰竭治療的推薦,嚴重腎功能不全而禁用ACEI / AIIRA*,Am J Cardiol 1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8,ACE抑制劑臨床適應(yīng)證( FDA批準),ACEI副作用：低血壓,ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴癥狀 ，大多數(shù)患者能很好耐受 無癥狀收縮壓降低（甚至90 mmHg）不是停藥指征 伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在 開始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者（臨床特點為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應(yīng) 先用小劑量短效制劑如卡托普利 6.25mg，并嚴密監(jiān)測血壓。暫停利尿劑12天，有可能增加安全性,Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I. Int J Clin Pract . 1999;53:25-30.,ACEI治療心力衰竭-首劑低血壓,-16.8*,-15*,-13.3*,-5.8,安慰劑,依那普利 2.5 mg,賴諾普利 2.5 mg,卡托普利 6.25 mg,首劑動脈壓平均最大下降 (mm Hg),*P0.05 vs 基線血壓,-0,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,-2,80例心力衰竭患者單次給藥后平均峰值血壓下降28,ACEI副作用：咳嗽,Israili收集1992年前400多篇文獻， 使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%39% 多數(shù)5%20% 1000例的10項研究中，咳嗽發(fā)生率1%7% 亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報道 女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性 心力衰竭患者中咳嗽常見 SOLVD治療試驗，安慰劑組31% / 依那普利組37% SOLVD預(yù)防試驗，安慰劑27.3% / 依那普利組33.8%,ACE抑制劑治療心衰的隨機對照試驗,臨床試驗,CONSENSUS、SOLVD、 V-HeFT II都是依那普利的大規(guī)模臨床試驗 ACE抑制藥能顯著改善心衰者的預(yù)后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACE抑制藥在心衰治療中的地位，使人們對心衰發(fā)病機制的認識產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。,2010年版中國高血壓防治指南 ARB的適用人群擴展至8個,2010年版中國高血壓防治指南,ARB在慢性心衰治療中的作用得到了驗證嗎,?,CHARM研究： 坎地沙坦對心衰患者有益,2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療,CHARM替代試驗表明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）,Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6,研究回顧,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文,高選擇性阻斷組織RAAS, 幫您顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個月,基于Val HeFT 研究結(jié)果， 纈沙坦成為第一個擁有FDA批準的心衰適應(yīng)癥的ARB,0,65,70,75,80,85,90,95,100,月,無事件概率 (%),13.2%,纈沙坦+標準抗心衰治療（n=2511）,安慰劑+標準抗心衰治療（n=2499）,p=0.009,聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低,標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和阻滯劑,同時,代文幫您改善心衰患者的癥狀， 顯著降低因心力衰竭住院風(fēng)險，提高生存質(zhì)量,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. Montescano et al. Journal of Cardiac Failure 2005; 11(4): 253-259.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,無事件概率（%）,27.5%,代文+標準抗心衰治療 （n=2511）,安慰劑+標準抗心衰治療 （n=2499）,標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和阻滯劑,5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個月,n=1506,n=1504,生存質(zhì)量 （ML WHFSCORE）,次級變量：較基線的改變,好,差,p=0.005,較基線的MLWHF評分變化,安慰劑組,代文組,代文降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點44%,未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組,* p0.00002,月,無事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),纈沙坦 n = 185,安慰劑 n = 181,44% 危險降低*,代文，顯著延緩心衰疾病進程， 明顯改善心衰患者 預(yù)后的有效藥物 2002年FDA正式批準纈沙坦用于心力衰竭的治療 2005年8月4日，F(xiàn)DA進一步批準代文