耐藥細(xì)菌感染與治療ppt課件VIP

耐藥細(xì)菌感染與治療藥物選擇,1,Contents,藥物選擇給與治療,常見耐藥菌,細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,耐藥菌及其感染的藥物治療選擇,2,試題：,1. 常見耐藥細(xì)菌包括哪些？2. 對腸球菌天然耐藥的抗菌藥物包括？3. 對PRSP 有效的三代頭孢是？4. 替加環(huán)素不能覆蓋的細(xì)菌是哪種菌？,3,細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,四大感染之病原菌：細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲抗菌藥物的臨床地位：感染的治療與預(yù)防涉及臨床各個科室品種多、消耗量大不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在,4,不合理用藥的結(jié)果,不合理用藥導(dǎo)致: ADRs (1/3) 醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加 真菌感染發(fā)生率增加 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生不合理用藥- -是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。,5,細(xì)菌如何產(chǎn)生耐藥性？,為什么會出現(xiàn)耐藥菌感染？選擇？誘導(dǎo)突變？轉(zhuǎn)導(dǎo)？,6,耐藥菌株的選擇,7,（同一菌中耐藥菌的選擇）,抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性,8,不同菌中耐藥菌的選擇,誘導(dǎo)耐藥與細(xì)菌高耐藥性產(chǎn)生的過程,細(xì)菌自我保護(hù)，自然界抗生現(xiàn)象 細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì),9,人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素-治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用,細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅火酶或改變 代謝途徑對抗生素產(chǎn)生耐藥性,人類開發(fā)新抗生素，細(xì)菌不斷受到選擇壓力-細(xì)菌發(fā)生基因突變, 產(chǎn)生新的耐藥性,抗生素與細(xì)菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌,10,耐藥基因的橫向傳播與轉(zhuǎn)導(dǎo),鮑曼不動桿菌的暴發(fā)流行VRE耐藥基因轉(zhuǎn)給金葡菌等陽性菌,11,抗感染面臨的挑戰(zhàn),革蘭陽性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革蘭陰性菌：產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌泛耐藥(PDR）鮑曼不動桿菌KPC(產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超級細(xì)菌,12,面對上百種抗菌藥物,?,在全球范圍內(nèi)“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,13,革蘭陽性耐藥菌及其感染的治療藥物選擇,14,7449株革蘭陽性球菌的菌種分布,15,1.MRSA 及其感染的治療,16,1961年首次報道了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA）。 20世紀(jì)80年代，MRSA已在全世界的許多醫(yī)院流行。,金葡菌耐藥性的進(jìn)化,17,金葡菌,青霉素,1944,青霉素耐藥金葡菌,甲氧西林,1961,甲氧西林耐藥金葡菌 (MRSA),萬古霉素耐藥腸球菌(VRE),萬古霉素,1990s,1997,萬古霉素中度耐藥金葡菌(VISA),2002,萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA),MRSA在中國大陸：CHINET 2009,18,MRSA耐藥機(jī)制固有耐藥是由染色體介導(dǎo)的耐藥，其耐藥性的產(chǎn)生與細(xì)菌產(chǎn)生一種獨(dú)特的PPBP2a, PBP2a的產(chǎn)生受染色體甲氧西林耐藥基因(mec A)調(diào)節(jié)。mecA 基因是MRSA 特有的耐藥基因，在其耐藥性中起決定性的作用。獲得性耐藥是質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶：某些菌株通過耐藥因子產(chǎn)生大量-內(nèi)酰胺酶，使不耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性，多為臨界耐藥。主動外排系統(tǒng)：敏感菌亦有，當(dāng)長時間受到環(huán)境中底物誘導(dǎo)時，系統(tǒng)的基因被激活，表達(dá)增加， 外排藥物的功能大大增強(qiáng)，表現(xiàn)出耐藥性。,19,MRSA 感染治療藥物,萬古霉素（Vancomycin） 替考拉寧（Teicoplanin） 利奈唑烷（Linezolid） 鏈陽霉素（Streptogramins） 達(dá)托霉素（Daptomycin）用于由金黃色葡萄球菌引起的右側(cè) 感 染性心膜炎；與RIE或復(fù)雜性皮膚與軟組織感染并發(fā)的由 金黃色葡萄球菌引起的菌血癥。 其他：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平、克林霉素 夫西地酸、奎奴普汀達(dá)福普汀、喹諾酮類 、氨基糖苷類等,20,21,有效藥物之適應(yīng)癥,1. 萬古霉素產(chǎn)品說明書,2. 利奈唑胺產(chǎn)品說明書,3. 替考拉寧產(chǎn)品說明書,CRBSI:導(dǎo)管相關(guān)血流感染,22,藥代動力學(xué),替考拉寧,23,美國感染性疾病MRSA治療指南,1. MRSA肺炎 推薦: 萬古霉素、利奈唑胺（A）或克林霉素， 不推薦: 達(dá)托霉素、氟喹諾酮。2. 菌血癥和心內(nèi)膜炎 推薦:萬古霉素或達(dá)托霉素3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 推薦:萬古霉素、利奈唑胺（后者為超說明書適應(yīng)癥用藥）。4. 復(fù)雜性皮膚軟組織感染 推薦：萬古霉素、利奈唑胺、特拉萬星、達(dá)托霉素等5. 骨關(guān)節(jié)感染：推薦初始行：萬古霉素或達(dá)托霉素聯(lián)合利福平治療， 其后予利福平聯(lián)合氟喹酮、TMP-SMX、四環(huán)素類或克林霉素治療,24,美國感染性疾病協(xié)會(IDSA) 2011年1月,25,眾多指南推薦萬古霉素為治療MRS的首選,桑福德抗微生物治療指南（20102011版）美國胸科協(xié)會(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南（2005版）美國抗感染協(xié)會(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染（2009版）皮膚軟組織感染治療指南（2005版）HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識歐洲心臟協(xié)會(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南（2003版）英國抗菌化療協(xié)會(BSAC)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南（2006版）新英格蘭雜志關(guān)于腦膜炎感染預(yù)防和治療指南（2010版）,2.VRE（耐萬古霉素腸球菌）,腸球菌廣泛分布在自然界，常棲居于人、動物的腸道和女性泌尿生殖系統(tǒng)，是人類的正常菌群之一。腸球菌為革蘭陽性球菌。在需氧革蘭陽性球菌中，腸球菌是僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染致病菌。所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、膽囊炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、皮膚軟組織感染，嚴(yán)重時可導(dǎo)致膿毒癥，病死率達(dá)21.0 27.5。分離率：在分離的腸球菌中，糞腸球菌占絕大多數(shù)（80%），其次為屎腸球菌。,26,腸球菌的耐藥性,天然耐藥：腸球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強(qiáng)的天然耐藥性，存在對頭孢菌素類、林克霉素、部分氟喹諾酮類、氨基糖苷類等多種抗菌藥物天然耐藥。獲得性耐藥：由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體，繼而代代相傳。腸球菌在大量廣譜抗菌藥物使用的前提下，出現(xiàn)了對-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、紅霉素、氯霉素、利福平等藥物的獲得性耐藥，其耐藥機(jī)制各不相同。耐萬古霉素腸球菌：腸球菌在使用糖肽類抗菌藥物（萬古霉素）治療過程中，其自身代謝和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使細(xì)菌對糖肽類（萬古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現(xiàn)敏感性完全喪失，即VRE。我國VRE分離率約5%， 美國30%。,27,VRE 的分型,28,VRE可分不同表型和基因型不同分型對萬古霉素和替考拉寧的耐藥性不同VRE耐藥基因，可以轉(zhuǎn)移給金黃色葡萄球菌等其他陽性菌,VRE的分型及藥物敏感性,29,腸球菌藥物治療,氨芐西林或青霉素 氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦呋 呋喃妥因、磷霉素。1981年發(fā)現(xiàn)第一例耐萬古霉素腸球菌（VRE），可選 : 替考拉寧+環(huán)丙沙星鏈陽霉素惡唑烷酮類: 利耐唑胺，第一個獲準(zhǔn)用于治療VRE的口服抗菌藥。甘酰胺環(huán)素：替加環(huán)素新糖肽類/脂肽類新喹諾酮類,30,3. 肺炎鏈球菌的耐藥性及其感染的治療,31,肺炎鏈球菌,醫(yī)學(xué)上重要的鏈球菌主要有：化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳鏈球菌等。鏈球菌引起人類的疾病主要有：化膿性炎癥（猩紅熱、丹毒等）毒素性疾病超敏反應(yīng)性疾?。L(fēng)濕熱、腎小球腎炎等）。肺炎鏈球菌:持有溶血性，在化膿性球菌中，肺炎鏈球 菌的致病力僅次于金黃色葡萄球菌。肺炎球菌引起：呼吸系統(tǒng)感染、中耳炎、副鼻竇染及 腦膜炎。,32,全球肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率分布,33,1、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.2、song AAC 2004,中國23.4%,*Penicillin resistant (MIC 2 mg/L).,PRSP :耐青霉素肺炎鏈球菌,肺炎球菌耐青霉素的耐藥機(jī)制主要由于PBPs的改變。 PRSP肺部感染的治療,34,革蘭陰性耐藥菌及其感染的治療藥物選擇,35,14709株革蘭陰性菌的菌種分布,36,1.產(chǎn)ESBLs 致病菌感染的治療Extented Spectrum Beta-Lactamases,定義：超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）是一類能水解青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)類抗生素的酶，并能誘導(dǎo)細(xì)菌對這類抗生素產(chǎn)生耐藥。主要由腸道桿菌產(chǎn)生（大腸、肺克等），可被克拉維酸抑制。1983年德國首先發(fā)現(xiàn)。,37,493321.7-70.8%41.4%,799233.3-78.5%56.5%,6930-33.3%16.0%,菌株數(shù)檢出率范圍總檢出率,產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機(jī)制,汪復(fù), 等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334.,2009年ESBLs的檢出率,38,10年來中國ESBL的發(fā)生率,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897904,year,39,大腸 肺克,產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶?；饔茫汉z氨酸活性中心的-內(nèi)酰胺酶水解作用：含鋅活性中心-內(nèi)酰胺酶細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的改變和主動外排孔蛋白丟失或降低表達(dá)，外膜對藥物通透性下降Mar外排泵：MFS、RND、SMR、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變,40,產(chǎn)酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶生物被膜形成外膜孔蛋白缺失gryA和parC基因突變主動外排機(jī)制,產(chǎn)ESBL菌感染治療選擇藥物,碳青霉烯類:亞胺培南、美洛培南、帕尼培南等 加酶抑制劑藥物：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭霉素類抗菌藥物：頭孢美他醇、頭孢米諾 氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星 喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等,41,多項國際權(quán)威指南推薦,產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌經(jīng)驗用藥首選碳青霉烯類產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌經(jīng)驗用藥首選碳青霉烯類或四代頭孢菌素,42,2.鮑曼不動桿菌2012鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識,鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，屬于條件致病菌。根據(jù)2010年 “中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)” 數(shù)據(jù)顯示：我國14家教學(xué)醫(yī)院 “鮑曼不動桿菌”占臨床分離 “革蘭陰性菌” 的16.11%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。,43,特點一：最常見，易存活,44,不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn) 33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型,易存活原因：鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和pH值條件下生存，且能抵抗多種消毒劑的作用，導(dǎo)致在醫(yī)院環(huán)境中存活時間較長，易造成感染的流行。,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特點二：可在人體各部位定植,正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植（自然環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境）鮑曼不動桿菌：可在正常人體體表（皮膚）、與外界相通的腔道如呼吸道、胃腸道和傷口等部位定植,45,呼吸道定植,皮膚定植,胃腸道定植,傷口定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,特點三：可多種途徑傳播,46,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,快速獲得和傳播耐受性，是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”,耐藥狀況,47,對下列5類抗菌藥物中至少3類抗菌藥物耐藥的菌株： 抗假單胞菌的頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢吡肟 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素，如美羅培南 含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，如氨芐西林舒巴坦 氟喹諾酮類，如左氧氟沙星 氨基糖苷類，如阿米卡星,僅對12種對其感染治療有效的抗菌藥物（替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。,對目前所有的對鮑曼不動桿菌有作用的抗菌藥物（包括替加環(huán)素、多粘菌素）均耐藥的菌株 。,MDR 多重耐藥,XDR 廣泛耐藥,PDR 全耐藥,鮑曼不動桿菌MDR、XDR、PDR新的定義,2011年，美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）、歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會（EUCAST）及美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）專家組的共同意見：對MDR、XDR、PDR進(jìn)行了重新定義：對表中類抗菌藥物中類或類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感。：對表中類抗菌藥物中類或類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感。：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。 表見下頁,48,“2011醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MRD、XRD、PRD的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）”,中國感染控制雜志2011年5月第10卷第3期（湘雅醫(yī)院 李春輝摘譯吳安華審校）,鮑曼不動桿菌MDR、XDR、PDR新的定義標(biāo)準(zhǔn),49,鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制,50,產(chǎn)抗菌藥物滅活酶超廣譜一內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）金屬一內(nèi)酞胺酶 (NDM-1 ) 質(zhì)粒型Ampc酶（作用于頭孢菌素且不被克拉維酸所抑制的-內(nèi)酰胺酶）氨基糖苷類修飾酶（鈍化酶）氯霉素酰基轉(zhuǎn)移酶（CTA）碳青霉烯酶（Bush分類：A-D類中，D類僅見于不動桿菌）藥物作用靶位改變拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA/parC基因突變-喹諾酮類耐藥armA等16S rRNA甲基化酶-氨基糖苷類耐藥藥物到達(dá)作用靶位量的減少外膜孔蛋白通透性的下降細(xì)菌主動外排系統(tǒng)過度表達(dá)，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004 年第14 卷第9 期中華實驗與臨床病毒學(xué)雜志2002年01期,鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHE II 評分達(dá)24分),1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123,MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素,51,鮑曼不動桿菌可致的感染,院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染：腹腔感染泌尿系感染（主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染）皮膚軟組織感染等2010年CHINET監(jiān)測提示：鮑曼不動桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的17.5%；位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第1位，分離率為 7.2%；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%。,52,鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物,53,舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑 （國外：氨芐西林鈉/舒巴坦鈉 國內(nèi)：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）,54,碳青霉烯類 代表藥物：亞胺培南西司他丁、美羅培南、帕尼培南、比阿培南,亞胺培南西司他?。?.0g q6h / q8h 靜脈滴注美羅培南用法用量：肺部等感染劑量：1.0g q6h / q8h 靜脈滴注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染劑量：2.0g q8h 靜脈滴注（血腦屏障）PK/PD研究：對于一些敏感性下降的菌株（MIC:416mg/L）：增加給藥次數(shù)(中度感染：1.0g q12h 鮑曼1.0g q6h / q8h )加大給藥劑量（輕、中度感染：1.0-2.0g/d 鮑曼3-4g/d）延長靜脈滴注時間(一般為：40-60分鐘 2-3h)，可使TMIC延長，對部分病例有效。,55,多粘菌素類 代表藥物:多粘菌素E （體外最強(qiáng)） 、多粘菌素B（少用）,國際推薦用法用量：2.55mg/kg/d 或 200400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分2-4次靜脈滴注。注意：該類藥物的腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。鮑曼不動桿菌對其耐藥率低（10.8%），但存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合其他抗菌藥物應(yīng)用。,56,替加環(huán)素,甘氨酰環(huán)素類：第一個品種，為米諾環(huán)素的衍生物，對MDR、XDR有一定的抗菌活性。早期：對鮑曼不動桿菌的MIC90為2mg/L；近期：敏感性差異大，耐藥菌住呈增加趨勢，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。特點：組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，影響了藥效的發(fā)揮，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。用法用量：首劑：100mg，維持：50mg q12h 靜脈滴注,57,XDR鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合給藥方案,以含舒巴坦或舒巴坦合劑為基礎(chǔ)聯(lián)合：+ 米諾環(huán)素口服 or 多西環(huán)素靜滴,（國內(nèi)多采用）+ 多粘菌素E+ 氨基糖苷類抗生素+ 碳青霉烯類抗生素（多用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染）以多粘菌素E為基礎(chǔ)聯(lián)合+ 含舒巴坦或舒巴坦合劑+ 碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合+ 含舒巴坦或舒巴坦合劑+ 碳青霉烯類抗生素+ 多粘菌素E+ 氨基糖苷類抗生素+ 喹諾酮類抗菌藥物三藥聯(lián)合方案含舒巴坦或舒巴坦合劑 + 多西環(huán)素 + 碳青霉烯類抗生素亞胺培南+利福平 + 多粘菌素E或妥布霉素,58,3.銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA,非發(fā)酵菌，專性需氧，對營養(yǎng)要求不高最適溫度35，抵抗力強(qiáng)，喜潮濕耐干燥，42生長4不生長（生長溫度范圍2542 ） 培養(yǎng)物有生姜?dú)馕?、典型菌落灰綠色，有金屬光澤,59,存在于:正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境標(biāo)本：血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等 致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤、術(shù)后、燒傷、HIV感染 院內(nèi)感染常見傳播途徑：患者間、器械-患者引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、尿路感染、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼科感染、 耳及鼻竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染,流行病學(xué)及致病性,60,產(chǎn)酶頭孢菌素酶AmpC: 可誘導(dǎo)、不被酶抑制劑抑制超廣譜-內(nèi)酰胺酶 ESBLs：對酶抑制劑敏感金屬酶：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制氨基糖苷類鈍化酶主動外排系統(tǒng)過度表達(dá)抗菌藥物作用靶位的改變生物膜的形成及外膜通透性下降外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失,銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,61,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物：對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物。通常需用較大劑量療程常需較長 混合感染比例高：常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌 聯(lián)合用藥：特別是對于XDR，PDR菌的感染，常需 聯(lián)合用藥,銅綠假單胞菌感染的治療原則,62,63,氨基糖苷類,-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁合成,喹諾酮類 阻礙DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄,DNA,Ribosomes 核糖體,Neu. Science 1992;257:1064.,抗銅綠假單胞菌的聯(lián)合機(jī)制,抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成,DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶/促旋酶,“里外夾擊”,頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢吡肟內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑：哌拉西林他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者聯(lián)用氨基糖苷類碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南多粘菌素類：腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用氨基糖苷類 ：阿米卡星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,抗菌藥物選擇,64,粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計數(shù)20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療,Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素,65,66,4. 嗜麥芽窄食單胞菌 S. maltophilia,最早發(fā)現(xiàn)于1958 年,初名為嗜麥芽假單胞菌( Pseudomonas maltophilia) 1983 年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌( Xanthomonas maltophilia) 1993 年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia) 也稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,專性需氧，不發(fā)酵糖類，多數(shù)氧化酶陰性在多數(shù)培養(yǎng)基上生長，有氨味對營養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35，42 生長，4不生長一端有叢鞭毛無芽胞 無莢膜,生物學(xué)特性,67,廣泛分布于自然界可通過交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖為條件致病菌，多引起院內(nèi)感染潮濕環(huán)境中易于生長繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面?zhèn)鞑ネ緩剑夯颊唛g、呼吸裝置、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手傳播引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感染、創(chuàng)面感染,流行病學(xué)及致病性,68,基因組復(fù)雜：2008年Crossman公布其全基因組序列，揭 示其具有多重耐藥基因。內(nèi)酰胺酶： L1型(不能被酶抑制劑抑制） 耐碳青霉烯類 L2型（可被酶抑制劑抑制） 耐青霉素類、頭孢菌素類多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類，但其臨床意義尚未證實。氨基糖苷類耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶,固有的耐藥機(jī)制,69,尚處在研究階段獲得性二氫葉酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑獲得性二氫葉酸還原酶： 耐甲氧芐啶整合子-基因盒： 外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定）插入序列： 高度可移動性轉(zhuǎn)座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當(dāng)前研究的熱點之一）,獲得性耐藥機(jī)制,70,藥物治療,嗜麥芽窄食單胞菌常見于院內(nèi)感染，產(chǎn)碳青霉烯酶嚴(yán)重感染：頭孢哌酮-舒巴坦（58%60%敏感）替卡西林-克拉維酸左氧氟沙星輕-中度感染：頭孢他定56%64%敏感哌拉西林-三唑巴坦SMZco（75%80%敏感）米諾環(huán)素（96%99%敏感）,71,碳青霉烯類 天然的耐藥菌株,嗜麥芽窄食假單胞菌芳香黃桿菌(Stenotrophomonas maltophilia aromatic Flavobacterium)腦膜炎敗血癥黃桿菌(Flavobacterium meningitis and septicemia)嗜水氣單胞菌(Aeromonas hydrophila),72,推薦強(qiáng)度: 1,具有隨機(jī)對照研究結(jié)果支持; 2,有非隨機(jī)隊列研究結(jié)果支持; 3,只有個案研究結(jié)果,控制耐藥