兒童暈厥診斷指南ppt課件VIP

兒童暈厥診斷指南,1,暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的1%2%1。國內(nèi)資料顯示20%30%的518歲兒童至少經(jīng)歷過1次暈厥2，女生發(fā)生率高于男生。流行病學資料顯示，暈厥發(fā)病的2個年齡高峰分別為青少年和60歲以后的老年階段3,4。兒童時期的暈厥在發(fā)病機制、病因構(gòu)成及診斷思路上都與成人不完全一致。反復暈厥發(fā)作嚴重影響兒童的身心健康及學習、生活質(zhì)量5，部分患兒具有猝死風險，因此暈厥的診斷是兒科學領域的重要課題。中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組及中華兒科雜志編輯委員會于2009年發(fā)布“兒童暈厥診斷指南”6(以下簡稱“2009版指南”)以來，我國兒童暈厥的診斷流程得以規(guī)范，診療效率明顯提高。近年來，我國兒童暈厥的臨床研究水平不斷提高，在發(fā)病機制、診斷流程及診斷標準等方面都取得了顯著進展，一些多中心、大樣本的研究提供了更為準確的數(shù)據(jù)資料。因此，兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)是在“2009版指南”基礎上，結(jié)合本領域最新進展進行的修訂，以期更好地指導兒童暈厥的臨床診斷工作。,2,暈厥是由于短暫的全腦低灌注導致的一過性意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)及體位不能維持的癥狀，具有起病迅速、持續(xù)時間短暫、可自行恢復的特點1,7。TLOC包括任何原因?qū)е碌亩虝阂庾R喪失，具有發(fā)作性及可自行恢復的特點，暈厥是TLOC的重要類型。暈厥以腦供血不足為病理生理學機制，這也是暈厥與其他疾病所致的TLOC最基本的區(qū)別。,一、定義,3,兒童暈厥的病因主要包括自主神經(jīng)介導性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎疾病，占70%80%，心源性暈厥占2%3%，另外約20%為不明原因暈厥。,二、病因分類,4,自主神經(jīng)介導性暈厥是以由自主神經(jīng)介導的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導致的暈厥，多為功能性疾病。其中以血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征為主，約占自主神經(jīng)介導性暈厥患兒的95% ?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時期的發(fā)育特點，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導性暈厥的特殊類型之一。,二、病因分類,5,心源性暈厥是由心臟的結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常為主要因素導致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導致心輸出量不足，進而引起腦缺血。心源性暈厥可發(fā)生在任何年齡階段，常見的原因包括心律失常，如快速心律失常(室性心動過速、室上性心動過速合并心房顫動)，緩慢心律失常(三度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，尤其應注意遺傳性離子通道病(先天性長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速等)；心臟結(jié)構(gòu)異常主要包括可導致流出道梗阻的心臟病(如肺動脈高壓、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四聯(lián)征)，或者兼有以上2種因素，如心動過速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心臟病等10。心源性暈厥雖然是兒童暈厥的少見病因，但猝死風險較高，在兒童暈厥的診斷過程中應細致排查此類病因，及時發(fā)現(xiàn)診斷線索。,二、病因分類,6,臨床上易誤診為暈厥的常見情況主要包括其他一些導致TLOC的基礎疾?。喊òd癇，代謝紊亂(如低血糖、低氧血癥、過度通氣導致低碳酸血癥)以及精神心理因素。由這些疾病導致的TLOC稱為假性暈厥。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導致的發(fā)作性意識喪失，在臨床上，醫(yī)生應嚴格進行鑒別診斷。因此，嚴格區(qū)分暈厥與假性暈厥，充分認識自主神經(jīng)介導性暈厥，重視心源性暈厥的識別，是兒童暈厥診斷的關鍵。,二、病因分類,7,8,三、診斷流程,9,三、診斷流程,根據(jù)我國兒童的特點以及多中心研究結(jié)果，將適合我國兒童暈厥的診斷流程總結(jié)如下：通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查可將患兒分為以下幾種情況： (1)明確診斷：對于體位性心動過速綜合征、直立性低血壓以及直立性高血壓可以通過直立不耐受的病史獲得提示，在此基礎上，如心電圖正常、直立試驗達到其陽性標準即可做出診斷；境遇性暈厥(特殊情境下暈厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳頭等)、藥源性暈厥(用藥史)等可以通過典型的病史進行診斷。,10,三、診斷流程,(2)提示診斷：病史、查體及心電圖檢查對于心肌病、肺動脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病及某些心律失常等疾病可以提示診斷，嬰幼兒期起病、運動誘發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病或猝死家族史以及心電圖異常均提示患兒可能為心源性暈厥，其中由運動誘發(fā)的暈厥及心電圖異常對心源性暈厥提示意義較強，對這些患者需根據(jù)具體情況，進一步選擇下列某項或某些項檢查：超聲心動圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟電生理、心導管檢查、心血管造影以及基因檢測等，以期進一步明確診斷。,11,三、診斷流程,(3)不明原因暈厥：通過詳細詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查既不能明確診斷，也不能提示診斷的患者23，如其暈厥反復發(fā)作，且發(fā)作特點提示可能為自主神經(jīng)介導性暈厥，則應進行直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUTT)檢查，有助于血管迷走性暈厥及其不同血流動力學類型(血管抑制型、心臟抑制型以及混合型)、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓和直立性高血壓等的診斷。,12,三、診斷流程,(4)經(jīng)上述檢查步驟仍然不能明確診斷者，應重新從病史、體檢及輔助檢查對患兒進行再次評價，必要時進行神經(jīng)科或精神科醫(yī)師評估。,13,四、直立試驗以及HUTT方法學,直立試驗：操作簡單，危險性較小，可用于暈厥或直立不耐受患兒病因的初篩，無明確禁忌證。HUTT適應證：(1)臨床懷疑血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓或直立性高血壓，經(jīng)其他方法未能確診者；(2)需與假性暈厥發(fā)作(如癲癇、精神心理因素導致TLOC)鑒別診斷者。禁忌證：(1)主動脈瓣狹窄或左心室流出道狹窄所致暈厥；(2)重度二尖瓣狹窄伴暈厥；(3)肺動脈高壓或右室流出道梗阻所致暈厥；(4)已知有冠狀動脈近端嚴重狹窄；(5)腦血管疾病。其他已知的器質(zhì)性心臟病患兒亦應慎重選擇HUTT檢查。,14,四、直立試驗以及HUTT方法學,(二)試驗方法1直立試驗：(1)試驗步驟：兒童安靜平臥10 min，測量兒童基礎心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10 min內(nèi)動態(tài)測量患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖。(2)注意事項與檢查意義：試驗過程中應密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。通過直立試驗可協(xié)助診斷體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及直立性高血壓。臨床表現(xiàn)符合自主神經(jīng)介導性暈厥而直立試驗陰性、無HUTT禁忌證時建議進一步行HUTT檢查。,15,四、直立試驗以及HUTT方法學,(二)試驗方法 2HUTT：(1)試驗步驟：基礎直立傾斜試驗(baseline head-up tilt test, BHUTT)：試驗前停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物至少5個半衰期以上，試驗前禁食、禁飲至少4 h，試驗環(huán)境要求安靜、光線黯淡、溫度適宜，以避免分散患兒的注意力。首先，患兒仰臥10 min，期間記錄基礎血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上(傾斜60)，密切監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應，或如未出現(xiàn)陽性反應，則需完成45 min的全過程后終止試驗。當出現(xiàn)陽性反應時，應在10 s內(nèi)恢復平臥位。,16,四、直立試驗以及HUTT方法學,(二)試驗方法 2HUTT：(1)試驗步驟：藥物激發(fā)的直立傾斜試驗如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(sublingual nitroglycerin-provocated head-up tilt test, SNHUTT)：在基礎直立傾斜試驗的基礎上，若完成45 min試驗時，患兒的反應仍為陰性，則可開始SNHUTT，即令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油46 g/kg(最大量不超過300 g)，持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽性反應或如未出現(xiàn)陽性反應，需進行至含藥后20 min。含藥后動態(tài)監(jiān)測血壓、心率，并動態(tài)監(jiān)測心電圖。,17,四、直立試驗以及HUTT方法學,(二)試驗方法 2HUTT：(2)注意事項與檢查意義： 由于進行HUTT存在一定的危險性，故檢查前需向患兒法定監(jiān)護人詳細說明檢查目的及風險，獲得其法定監(jiān)護人的同意，并簽署知情同意書方可進行檢查；另在檢查室內(nèi)需備好搶救設備，試驗中由具有搶救經(jīng)驗的醫(yī)師看護，做好搶救準備。,18,四、直立試驗以及HUTT方法學,(三)陽性反應判斷標準 血管迷走性暈厥陽性反應的判斷標準：當患兒在HUTT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈或眩暈、頭痛、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、視力模糊、聽力下降、視物模糊或腹痛)伴下述情況之一者為陽性：(1)血壓下降；(2)心率下降；(3)出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；(4)一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達3 s的心臟停搏。其中血壓下降標準為收縮壓80 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或舒張壓50 mmHg或平均血壓下降25%；心率下降是指心動過緩：46歲75次/min，78歲65次/min，8歲以上60次/min。若血壓明顯下降、心率無明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥血管抑制型；若以心率驟降為主、血壓無明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥心臟抑制型；若心率與血壓均有明顯下降，則稱為血管迷走性暈厥混合型。,19,四、直立試驗以及HUTT方法學,(三)陽性反應判斷標準體位性心動過速綜合征陽性反應的判斷標準： 平臥位時心率在正常范圍，在直立試驗或HUTT的10 min內(nèi)心率較平臥位增加40次/min和(或)心率最大值達到標準(612歲130次/min，1318歲125次/min)；同時收縮壓下降幅度20 mmHg，舒張壓下降幅度10 mmHg。,20,四、直立試驗以及HUTT方法學,(三)陽性反應判斷標準直立性低血壓陽性反應的判斷標準： 平臥位血壓正常，在直立試驗或HUTT的3 min內(nèi)血壓較平臥位持續(xù)下降，收縮壓下降幅度20 mmHg和(或)舒張壓持續(xù)下降幅度10 mmHg，心率無明顯變化。,21,四、直立試驗以及HUTT方法學,(三)陽性反應判斷標準直立性高血壓陽性反應的判斷標準： 平臥位血壓正常，在直立試驗或HUTT的3 min內(nèi)血壓