冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病ppt演示課件VIP

.,1,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,.,2,一、概念:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺O(jiān)2而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（CHD）,簡(jiǎn)稱冠心病，也稱為缺血性心臟病，,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈功能性改變 （痙攣） 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟?。?.,3,心 冠 狀 動(dòng) 脈,.,4,血 液 循 環(huán) 圖,.,5,二、動(dòng)脈粥樣硬化病因,引起動(dòng)脈粥樣硬化的原因是多方面的。目前認(rèn)為主要和下列因素有關(guān)：1、年齡： 多見(jiàn)于40歲以上人群，49歲以后進(jìn)展較快。2、性別：男：女=2：1。女性絕經(jīng)期后與男性發(fā)病率接近，可能與雌激素分泌水平、HDL（即脂蛋白）下降有關(guān)。3、高BP： BP持續(xù)升高，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯增高。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人6070%有高血壓。高血壓病人患本病者為血壓正常者的4倍，且收縮壓和舒張壓增高都重要。4、血脂：血膽固醇、甘油三酯、 LDL與VLDL升高，HDL降低者易患。5、吸煙：造成動(dòng)脈壁氧含量不足，加速動(dòng)脈硬化形成。與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2-6倍，且與每日的吸煙支數(shù)呈正相關(guān)。,.,6,6、糖尿?。捍x增加，血管內(nèi)皮受損，脆性增加，彈性下降。其發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍。7、肥胖：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。8、職業(yè)：從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作易患本病。9、飲食：常進(jìn)食較高熱量，較多動(dòng)物脂肪、糖、鹽、膽固醇等食物者易患本病。10、遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)家族史者。常染色體顯性遺傳所致的高脂血癥常是這些家族成員易患本病的因素。11、其它：微量元素鉻（ge）、錳、鋅、硒攝入減少，鉛、鎘（ge）、鈷的攝入增多；A 型性格者易患。.其中高BP 、高脂血癥 、糖尿病、吸煙被認(rèn)為是冠心病的主要危險(xiǎn)因素。,.,7,依據(jù)：病變部位，范圍，血管阻塞程度，心肌血供情況。1、隱匿型冠心?。河址Q無(wú)癥狀型冠心病。不是單純的冠脈粥樣硬化。這類病人因?yàn)椴∽冚^輕或有較好的側(cè)技循環(huán)，或病人痛閾較高而無(wú)自覺(jué)癥狀。預(yù)后一般較好。織形態(tài)改變。 ST段壓低，T波降低或倒置。2、心絞痛性冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起。病理學(xué)檢查心肌無(wú)組織形態(tài)改變或有纖維化改變。3、心梗型4、缺血性心肌病型冠心病：臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病類似，表現(xiàn)為心臟增大，HF和心律失常。為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。,.,8,5、猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致。猝死：Sudden Death 指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)。新近文獻(xiàn)中常提到“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”，被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣板塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人30%，可變現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。,.,9,心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)的缺血、缺氧引致的臨床痛綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺(jué)，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢。常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸脂制劑可緩解。（一）病因及發(fā)病機(jī)制 1、病因： （1）基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病 （2） 誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭,心絞痛,.,10,2、發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌 急劇的暫時(shí)的缺血缺氧。心肌氧耗指標(biāo)：心率收縮壓（心肌張力, 心肌收縮強(qiáng)度）平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%冠狀循環(huán)儲(chǔ)備力大（6-7倍）疼痛感覺(jué)：心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。,.,11,（二）臨床表現(xiàn),1.癥狀：發(fā)作性胸痛 部位胸骨體上、中段之后，心前區(qū) 性質(zhì)壓迫、發(fā)悶、緊縮感 誘因勞累、情緒等誘發(fā)因素發(fā)生的當(dāng)時(shí) 持續(xù)時(shí)間3-5分鐘。停止誘發(fā)因素后即緩解，舌下含 用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。 2. 體征：平時(shí)無(wú)異常 發(fā)作時(shí)自動(dòng)停止原先的活動(dòng) 表情痛苦，出汗，心率、血壓、 心尖區(qū)出現(xiàn)S3、S4、SM。,.,12,（三）心絞痛的臨床分型,勞累性心絞痛: 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、梗死后心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）混合性心絞痛：具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點(diǎn)，為冠狀動(dòng)脈狹窄使冠脈血流儲(chǔ)備量減少，而這一血流儲(chǔ)備量的減少又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步的減少所致。,.,13,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.心電圖1）靜息時(shí)ECG2）心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：ST段下移或上抬3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板，陽(yáng)性：ST段水平型或下斜型壓 0.1mV持續(xù)2分鐘。4）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（Holter）：2.放射性核素檢查-心肌顯像，心腔造影3.冠狀動(dòng)脈造影4.其他：二維超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯象、血管鏡。,.,14,.,15,（六）治療要點(diǎn),原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化。1、發(fā)作時(shí)的治療： 休息 快作用的硝酸酯制劑-硝酸甘油,（五）診斷要點(diǎn)依據(jù)：典型發(fā)作的特點(diǎn)、 發(fā)作時(shí)的ECG改變 負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、冠脈造影。,.,16,2、緩解期治療： 避免誘發(fā)因素。 1)抗心絞痛藥物：硝酸酯制劑(硝酸甘油、單硝酸異山梨酯)，受體阻滯劑（美托洛爾）， 鈣通道阻滯劑（氨氯地平、地爾硫卓緩釋膠囊），冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑， 右旋糖酐，中藥（丹參滴丸）， 2)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA） 3)外科手術(shù)治療：搭橋 4)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法： 5)不穩(wěn)定型心絞痛的處理： 住院治療。,.,17,正常冠狀動(dòng)脈造影 圖例,.,18,女，63歲，活動(dòng)后胸悶5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).,A,B,支架,.,19,【常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)】1、 疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。（1）心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開(kāi)衣領(lǐng)。（2）必要時(shí)給予氧氣吸入。（3）評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀察血壓、心率變化和有無(wú)面色改變、大汗、惡心嘔吐等。囑病人疼痛發(fā)作或加重時(shí)告訴護(hù)士、警惕心肌梗死。（4）給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服，若服藥后3-5min仍不緩解，可再服一片。（5）病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發(fā)作的誘因?？偨Y(jié)預(yù)防發(fā)作的方法。如避免過(guò)度勞累、情緒過(guò)分激動(dòng)或悲傷、寒風(fēng)刺激，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過(guò)飽；保持大便通暢，禁煙酒；保持心境平和。,.,20,2、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)（1） 評(píng)估心絞痛的發(fā)作過(guò)程，找出誘發(fā)疼痛的體力活動(dòng)類型與活動(dòng)量。 （2） 鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。一般不需臥床休息，但對(duì)于初發(fā)型、惡化型、臥位型、變異性、梗死后心絞痛及急性冠狀動(dòng)脈功能不全，疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息一段時(shí)間，并嚴(yán)密觀察。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前舌下含服硝酸甘油預(yù)防發(fā)作。避免重體力勞動(dòng)、競(jìng)賽性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作：推、拉、抬、舉、用力排便等；避免精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間，以免誘發(fā)心絞痛。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)枝循環(huán)的建立，從而提高病人的活動(dòng)耐力。（3） 觀察病人在活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、脈搏過(guò)快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。,.,21,【其他護(hù)理診斷】1、知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防型藥物應(yīng)用知識(shí)。2、潛在病發(fā)癥 心肌梗死。,.,22,【保健指導(dǎo)】1、告訴病人應(yīng)攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢，戒煙、酒，肥胖者控制體重。調(diào)整日常生活與工作量，適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和身體鍛煉。2、指導(dǎo)病人避免誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法。3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物副作用。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急；在家中，硝酸甘油應(yīng)放在易取之處，用后放回原處，家人也應(yīng)知道藥物的位置，以便需要時(shí)能及時(shí)找到。此外，硝酸甘油見(jiàn)光與分解，應(yīng)放在棕色瓶中，6個(gè)月更換一次，以防藥物受潮、變質(zhì)而失效。4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。5、告訴病人洗澡時(shí)應(yīng)讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過(guò)冷過(guò)熱，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，門不要上鎖，以防發(fā)生意外。6、囑病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服硝酸甘油不宜緩解，伴出冷汗等，應(yīng)立即由家屬護(hù)送到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。,.,23,【預(yù)后】 心絞痛病人有發(fā)生心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，尤其是初發(fā)型、惡化型和自發(fā)型心絞痛病人?？刂乒谛牟∵M(jìn)展的重要方面是防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。,.,24,六、心肌梗死,是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死. 往往在飽餐，特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時(shí)至12時(shí)或用力大便時(shí)發(fā)生。這與餐后血脂升高，血粘增高，PLT粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，PLT易于聚集而致血栓形式；上午冠狀動(dòng)脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)又強(qiáng)，易便冠脈痙攣；用力大便時(shí)心臟負(fù)荷加重。（一）病因及發(fā)病機(jī)制 1、病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬 、冠狀動(dòng)脈痙攣， 冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥 、 冠狀動(dòng)脈先天畸形2、發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺氧超過(guò)1小時(shí)即發(fā)生心肌梗死,.,25,（二）病理及病理生理,冠狀動(dòng)脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過(guò)程： 閉塞后20-30分鐘 心肌少數(shù)壞死 1-2小時(shí)候 心肌凝固性壞死 2小時(shí)以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 瘢痕愈合 根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動(dòng)力學(xué)變化。,.,26,（三）臨床表現(xiàn),與梗死的大小、部位、有無(wú)側(cè)支循環(huán)有無(wú)密切相關(guān)1、先兆表現(xiàn)： 半數(shù)以上的心梗患者在發(fā)生明顯的心梗之前，可有數(shù)日至數(shù)周的先兆癥狀，最常見(jiàn)而明顯的是既往無(wú)心絞痛者，新近出現(xiàn)心絞痛，或原有心絞痛癥狀加重。2、疼痛表現(xiàn)：部位：胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)；放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳。偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。少數(shù)心梗患者可無(wú)疼痛。一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克和急性心力衰竭。誘因：心絞痛明顯，而心梗者多無(wú)明顯誘因。持續(xù)時(shí)間：心絞痛疼痛出現(xiàn)后逐步加重，在3-5分鐘內(nèi)消失，而心梗者持續(xù)30分鐘以上。緩解方式：心絞痛患者停止原來(lái)誘發(fā)活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解；心梗者休息或含服硝酸甘油多不能緩解。伴隨癥狀：心絞痛無(wú)或少；而心梗者常有胃腸道癥狀、低BP、休克等。發(fā)病前數(shù)日心絞痛癥狀加重。,.,27,2、其他癥狀： 全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞、血沉 胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常室早、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克常因心肌壞死廣泛、周圍血管擴(kuò)張、 血容量不足等因素引起心力衰竭左心衰多見(jiàn)4、體征：發(fā)作時(shí)均有HR加快，BP升高，皮膚冷或出汗，奔馬律。心絞痛者有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，心梗者尚有少數(shù)HR減慢，心尖部第一心音減弱，早期后幾乎所有病人BP都降低，此外有心律失常（起病后24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因）、休克、HF等并發(fā)癥。5、并發(fā)癥：心梗后常有： 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂. 心臟破裂:常在起病后1W內(nèi)發(fā)生. 心室壁瘤. 栓塞 梗死后綜合征,.,28,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查,1、心電圖 1) 有特征性改變寬而深的Q波損傷區(qū)：弓背抬高的ST段缺血區(qū)：倒置T波壞死區(qū)：2) 急性者有動(dòng)態(tài)衍變3) 有定位和定范圍的價(jià)值,.,29,.,30,（五）診斷,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖,心肌損傷特異性標(biāo)志物,AMI,.,31,2、心梗的血清學(xué)檢查,心肌損傷特異性標(biāo)志物：心肌酶與血清肌紅蛋白升高的幅度、持續(xù)時(shí)間大致與梗死范圍、嚴(yán)重程度成正比。,3、血液檢查：血白細(xì)胞、血尿肌紅蛋白、血沉 4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖,.,32,（六）治療要點(diǎn),及早治療極為重要；1.原則：保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死的心肌、 防止梗死擴(kuò)大、縮小心肌缺血范圍、及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、衰竭和各種并發(fā)癥2.目的：保存生命，保護(hù)心功能3.方法（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸，加強(qiáng)護(hù)理（2）解除疼痛：?jiǎn)岱?、杜冷丁、硝酸甘油、中?.,33,（3）再灌注心?。?溶解血栓使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通： 尿激酶100-150萬(wàn)u 靜滴30分鐘 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）（4）對(duì)癥治療：消除心律失常、控制休克、治療心衰（5）其他：極化液、-受體阻滯劑、ACEI、抗凝療法（6）恢復(fù)期的處理：（7）右心室心梗的處理：（8）無(wú)Q波心梗的處理：（10）抗血小板聚集和粘附：阿司匹林 50-300mg/日、氯吡格雷75每日1-2次、噻氯匹啶 （11） 預(yù)防AS調(diào)脂治療,.,34,七護(hù)理,（一）評(píng)估：1、護(hù)理病史：疼痛、情緒心理、病史 2、體檢：休克、心律失常、BP、心音、呼吸及肺部情況等的檢查。 3、有關(guān)檢查：ECG、化驗(yàn)檢查 (二)主要護(hù)理診斷： 疼痛：胸痛，與心肌缺血有關(guān)。 (三)護(hù)理措施 1、一般護(hù)理(1)休息：臥床休息1W，并使病人保持情緒穩(wěn)定，減少探視；(2)吸氧：最初幾日可4-5L/分鐘間斷吸氧，或2-4L/分鐘持續(xù)吸氧。2、遵醫(yī)囑給予藥物止痛3、病情觀察與心電監(jiān)護(hù)：（1）患者收入CCU，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、呼吸3-5天。（2）注意有無(wú)心源性休克、嚴(yán)重心律失常先兆和心力衰竭的早期表現(xiàn)。（3）對(duì)抗凝治療者每天需要測(cè)定凝血酶原時(shí)間并觀察有無(wú)出血傾向。（4）有條件者還應(yīng)有床旁血流力學(xué)檢測(cè)。,.,35,4、飲食護(hù)理：病初2-3d以流質(zhì)飲食為主，以后隨病情緩解逐漸過(guò)渡到半流食、軟食和普食，食物應(yīng)低脂、易消化、少量多餐。 5、排便護(hù)理：排便時(shí)嚴(yán)禁用力以免加重心臟負(fù)擔(dān)。在心梗急性期應(yīng)常規(guī)給予病人緩瀉劑。6、溶栓護(hù)理（1） 病史詢問(wèn)有無(wú)禁忌癥；（2）配藥；（3）用藥后有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。用藥期間觀察病人有無(wú)出血傾向；（4）使用溶栓藥后檢測(cè)冠脈再通情況：冠脈再通指標(biāo)：2小時(shí)胸痛消失；心電圖ST段回降50%；出現(xiàn)再灌心律失常；CPK-MB峰值提前(14小時(shí))7、活動(dòng)安排與監(jiān)護(hù)：(1)病初1-3天絕對(duì)臥床休息；(2)4-6天臥床休息，被動(dòng)活動(dòng)+主動(dòng)活動(dòng)。無(wú)合并癥者可試行坐起活動(dòng)；(3)第1-2周床邊、病室活動(dòng)及完成個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)；根據(jù)病情和對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間；(4)第3-4周試行上下樓梯。 監(jiān)護(hù)：活動(dòng)中若出現(xiàn)乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥 床休息。8、出院指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：低脂、低鹽、限制熱量、避免飽餐以減少應(yīng)激；戒煙、適度活動(dòng)、防止便秘、堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、保持情緒穩(wěn)定。,.,36,【護(hù)理措施及依據(jù)】、疼痛（）疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜