中樞系統(tǒng)膠質(zhì)瘤

中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤,新津縣人民醫(yī)院腫瘤科,概述,膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀,膠質(zhì)瘤最常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來(lái)，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長(zhǎng)率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過(guò)14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。,膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制,尚不明了 已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素 暴露于高劑量電離輻射 與罕見(jiàn)綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變 惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn) 等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異 DNA錯(cuò)配修復(fù) 細(xì)胞信號(hào)通路紊亂（如EGFR及PDGF通路） PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變 腫瘤干細(xì)胞 等,采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法 手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。 化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案； 治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對(duì)化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。,膠質(zhì)瘤治療,盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意； GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。,膠質(zhì)瘤患者預(yù)后,診斷,臨床診斷,臨床表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷的基礎(chǔ)；臨床表現(xiàn)多取決于腫瘤生長(zhǎng)部位：低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG，WHO I-II級(jí)），尤其少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為癲癇；高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG，WHO III-IV級(jí)）主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀與局灶性神經(jīng)癥狀，病程晚期可出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙；幕下腫瘤可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)；腫瘤沿蛛網(wǎng)膜下腔播散至脊髓種植時(shí)表現(xiàn)為截癱伴大小便功能異常。,臨床診斷,影像診斷,影像學(xué)表現(xiàn)是膠質(zhì)瘤診斷和鑒別的主要依據(jù)；,影像學(xué)診斷,1. 頭顱磁共振（MRI）平掃與增強(qiáng)： 影像診斷、明確侵襲范圍、指導(dǎo)手術(shù)切除、勾畫放療靶區(qū)與療效隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”；LGG主要采用T2WI或水抑制T2WI（FLAIR）影像；HGG主要采用T1WI增強(qiáng)影像。,影像學(xué)診斷,2. 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）： 適用于不能采用MRI的病例（例如，順磁性金屬植入物），或者不具備MRI設(shè)備的單位；平掃和增強(qiáng)CT掃描。,3. 磁共振波譜圖（MRS）： 用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤與膿腫、炎癥或其他非腫瘤性病變； 用于鑒別診斷殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃；用于鑒別診斷膠質(zhì)瘤治療后真性進(jìn)展與假性進(jìn)展。,影像學(xué)診斷,4. 磁共振灌注成像（PWI） ： 測(cè)量腫瘤及腦組織血流狀況及血腦屏障破壞程度；用于膠質(zhì)瘤分級(jí)與殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷以及腦深部腫瘤穿刺活檢的靶點(diǎn)規(guī)劃。嘗試用于鑒別診斷真性進(jìn)展和假性進(jìn)展，但現(xiàn)有證據(jù)尚不充分。,5. 磁共振彌散加權(quán)成像（DWI） ： 用于鑒別診斷及評(píng)估腫瘤的侵襲狀況。,影像學(xué)診斷,6. 正電子發(fā)射斷層顯像（PET或PET-CT） ： 評(píng)估腫瘤以及腦組織代謝活性。用于膠質(zhì)瘤與炎癥，殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與治療相關(guān)性壞死的鑒別診斷。,7. 功能磁共振成像（fMRI）： 腦皮質(zhì)功能成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤的個(gè)體化手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；用于語(yǔ)言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。,影像學(xué)診斷,8. 磁共振彌散張量成像（DTI） ： 腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束成像；用于運(yùn)動(dòng)區(qū)和視覺(jué)皮質(zhì)區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)計(jì)劃與導(dǎo)航；與fMRI結(jié)合，確定弓狀束，用于語(yǔ)言區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)規(guī)劃。,膠質(zhì)瘤診斷主要依據(jù)患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)。,病理診斷,膠質(zhì)瘤病理及分級(jí),病理類型 星形細(xì)胞起源腫瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤 室管膜細(xì)胞起源的腫瘤 星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤,第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí),第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí),第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí),膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級(jí)證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級(jí)別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變；檢測(cè)IDH1基因突變的表達(dá)產(chǎn)物mIDH1R132H的特異性抗體已經(jīng)商品化，可對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行免疫組化法標(biāo)記和鑒別診斷（I級(jí)證據(jù)）； Ki-67：Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移及預(yù)后有密切關(guān)系，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級(jí)證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級(jí)證據(jù)）。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：無(wú)特異性，主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核，采用免疫組織化學(xué)技術(shù)與其他抗體聯(lián)合使用，有助于鑒別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤及星形細(xì)胞來(lái)源的膠質(zhì)瘤；上皮膜抗原（EMA）：廣泛分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來(lái)源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級(jí)證據(jù) ）；表皮生長(zhǎng)因子受體vIII（EGFRvIII）：由于EGFRvIII僅表達(dá)于腫瘤組織，故采用特異性EGFRvIII單抗檢測(cè)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級(jí)證據(jù)）。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,O6甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測(cè)MGMT?？深A(yù)測(cè)患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：與趨于成熟的神經(jīng)元細(xì)胞核的抗原結(jié)合，可與多種CNS神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)。采用免疫組織化學(xué)技術(shù)，抗原性主要定位于神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞核，特異性強(qiáng)，有助于判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%80%，是該瘤特征性的分子生物學(xué)改變。,膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記,膠質(zhì)瘤分級(jí)的基本原則：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高,膠質(zhì)瘤分級(jí),以星形細(xì)胞起源的膠質(zhì)瘤為例：WHO II級(jí)：偶見(jiàn)細(xì)胞核的非典型性，一般不出現(xiàn)核分裂相，MIB-1增殖指數(shù)10%。,膠質(zhì)瘤分級(jí),WHO 級(jí)WHO1997年的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為級(jí)：纖維型星形細(xì)胞瘤，好發(fā)年齡為813歲；級(jí)：低度惡性星形細(xì)胞瘤（LGA），占所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的25%， 好發(fā)年齡為3040歲；級(jí)：退變型星形細(xì)胞瘤（AA），易轉(zhuǎn)化為級(jí)；級(jí)：多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM），好發(fā)年齡為4560歲。惡性 星形細(xì)胞瘤（MA）主要包括AA及GBM，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。其中GBM占50%80%。,治療原則,手術(shù)為主,手術(shù)原則,無(wú)論LGG（WHO III級(jí)）或HGG（WHO IIIIV級(jí)），手術(shù)切除是首選治療方案；最大范圍安全切除腫瘤，即：即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶，取得最精確而全面的病理診斷標(biāo)本；不能安全地實(shí)施全切除腫瘤者，可酌情大部或部分切除腫瘤。,腦深部膠質(zhì)瘤可行立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確 腫瘤的病理診斷。,手術(shù)原則,術(shù)中快速病理診斷，提供多點(diǎn)多量的組織樣本為術(shù)后作全面的病理診斷，包括IDH1、免疫組化、MGMT基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)和染色體1p/19q分析等。術(shù)后2472 h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI（LGG者平掃；HGG者增強(qiáng)），用以定量評(píng)估腫瘤切除范圍，并作為后續(xù)治療的基準(zhǔn)。,手術(shù)原則,對(duì)于不具備復(fù)查MRI條件的單位，推薦術(shù)后早期（72 h）復(fù)查頭顱CT 。 手術(shù)輔助技術(shù)：包括導(dǎo)航、功能導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中超聲、術(shù)中熒光造影和喚醒開(kāi)顱技術(shù)等。,放療及化療,放療,術(shù)后放療對(duì)生存有益,術(shù)后放療可延長(zhǎng)惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間,研究,生存時(shí)間（月）,低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則,手術(shù)全切除后，低危因素者可暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦腫瘤進(jìn)展再選用放療、化療或再次手術(shù)。 不能全切者，或雖全切除但屬高危因素者（年齡40歲、星形細(xì)胞瘤、瘤體直徑6cm、腫瘤跨中線、神經(jīng)功能缺失）需放療，臨床靶體積（CTV）為術(shù)前及術(shù)后MRI FLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域（GTV）和（或）術(shù)腔邊緣外擴(kuò)12 cm。,低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則,使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)劑量為4554 Gy，常規(guī)分割（1.82.0 Gy/次）的X線外照射； 術(shù)后早期開(kāi)始放療。 SRS（X-刀，r-刀）。,不 推 薦,高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則方式和方法,常規(guī)分割（1.82.0 Gy/次，5次/w，總劑量60 Gy/3033次）610 MV的X線外照射 。術(shù)后盡早開(kāi)始放療； 對(duì)于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量4050 Gy，34周完成）,SRS（X-刀，r-刀）作為術(shù)后首選治療方式。,不 推 薦,高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則靶區(qū)的確定,CTV1：術(shù)前及術(shù)后MRI T1WI增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2WI的異常信號(hào)區(qū)域+外放2 cm；還應(yīng)注意包括可能含有腫瘤的解剖擴(kuò)展區(qū)域（例如，相關(guān)白質(zhì)纖維束）；縮野推量時(shí)的CTV2：T1W增強(qiáng)區(qū)域+外放2 cm。 采用3D-CRT或IMRT技術(shù)； 腫瘤局部放療。,高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則,采用TMZ同步放/化療聯(lián)合輔助化療方案。,假性進(jìn)展,放療后出現(xiàn)的亞急性放射反應(yīng)，影像學(xué)特征酷似真性腫瘤進(jìn)展，但臨床癥狀輕微，且具自限性； 放療基礎(chǔ)上聯(lián)合化療 、較高的放療劑量均可促進(jìn)假性進(jìn)展的發(fā)生； 假性進(jìn)展的出現(xiàn)提示放化療敏感，應(yīng)繼續(xù)輔助化療。 難以與腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別，需定期隨訪頭顱MRI，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)。,髓母細(xì)胞瘤的放療原則,全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF） 照射分割劑量1.8 Gy/次。CS 3036 Gy，PF加量至5460 Gy。,方式和方法,靶區(qū)的確定,CS：全腦照射野+全脊髓照射野；PF：GTV=瘤床術(shù)腔+殘留病灶，CTV=GTV+1 cm，計(jì)劃靶體積（PTV）=CTV+0.5 cm，覆蓋整個(gè)后顱窩。,蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者放療時(shí)每周同步VCR (1.2 mg/m2)化療,放化療聯(lián)合,輔助化療：甲基芐肼+VCR（長(zhǎng)春新堿）,室管膜瘤的放療原則,室管膜瘤（WHO II級(jí)）手術(shù)全切除者，可以暫時(shí)不作放療，定期隨訪，一旦進(jìn)展，則選用放療、化療或再次手術(shù)。,局部總劑量為5459.4 Gy。全腦全脊髓照射時(shí)，總劑量為3036 Gy，隨后對(duì)局部脊髓病變照射到45 Gy。,方式和方法,室管膜瘤部分切除和間變室管膜瘤（WHO III級(jí)），術(shù)后需放療。,靶區(qū)的確定,CTV為GTV加上12 cm的間距；,GTV為術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域加上術(shù)后MRI信號(hào)異常區(qū)域。,化療,替莫唑胺惡性膠質(zhì)瘤化療的一線藥物,二代烷化劑，口服后自動(dòng)分解，通過(guò)DNA甲基化誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡；口服方便，生物利用度接近100%；透過(guò)血腦屏障較好，腦脊液的藥物濃度幾乎是血漿濃度的30%； 無(wú)蓄積性毒性；耐受性良好，不良反應(yīng)可預(yù)測(cè)。,化療藥物概況,代表藥物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司??；具高脂溶性和良好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透力；使腫瘤細(xì)胞DNA在多位點(diǎn)烷基化，導(dǎo)致DNA交聯(lián)并發(fā)生單鏈或雙鏈斷裂以及谷胱苷肽耗竭，最終抑制DNA修復(fù)及抑制RNA合成；主要毒副作用為骨髓抑制；這種毒性是延遲的和蓄積性的，且有不可逆的肺毒性（肺纖維化）。,化療藥物概況,亞硝脲類,丙卡巴肼,口服烷化劑，在肝酶的代謝下生成中間體再生成活性產(chǎn)物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化從而抑制細(xì)胞分裂；可用于單藥化療，但多為聯(lián)合化療PCV 的組成部分；主要毒副作用為骨髓抑制、惡心、疲乏和皮疹。,化療藥物概況,天然類抗腫瘤藥物長(zhǎng)春堿類藥物,主要源于長(zhǎng)春花植物（夾竹桃科），其代表藥物有長(zhǎng)春新堿（VCR）和長(zhǎng)春堿（VLB）；屬細(xì)胞周期特異性化療藥物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和誘導(dǎo)細(xì)胞分裂中期停頓；常用于聯(lián)合化療，PVC化療方案的化療藥物之一；具有一定的外周神經(jīng)毒性。,化療藥物概況,天然類抗腫瘤藥物鬼臼毒類藥物,代表藥物為替尼泊苷和依托泊苷；作用機(jī)理是通過(guò)干擾DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶II使得DNA單鏈和雙鏈斷裂，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞停滯在G2期，另外該藥還與微管蛋白結(jié)合阻止微管形成；多作為聯(lián)合化療的一部分；主要毒副作用為消化道和血液毒性。,化療藥物概況,鉑類抗腫瘤藥物,代表藥物為順鉑及卡鉑；屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性；有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用，為治療多種實(shí)體瘤的一線用藥及二線用藥（如針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤） ；主要毒副作用為腎毒性、神經(jīng)損傷和胃腸道反應(yīng)。,化療藥物概況,以VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物貝伐珠單抗,不推薦用于新發(fā)膠質(zhì)瘤一線治療。（在新發(fā)膠質(zhì)瘤雖然對(duì)無(wú)進(jìn)展生存期PFS有改善，但總生存時(shí)間OS沒(méi)有延長(zhǎng)2015指南）。在復(fù)發(fā)膠母細(xì)胞瘤治療以及復(fù)發(fā)性間變性膠質(zhì)瘤治療中，已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)，并被NCCN指南推薦。,化療藥物概況,新診斷惡性膠質(zhì)瘤的化療,化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷； 術(shù)后盡早開(kāi)始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力； 根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響； 對(duì)于癲癇患者，應(yīng)對(duì)其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整。,化療的基本原則,新診斷GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150 mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程 。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200 mg/m2。 輔助TMZ化療6個(gè)療程。 根據(jù)中國(guó)實(shí)際國(guó)情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，46 周1 周期，46 個(gè)療程。,主要推薦,新診斷的間變性膠質(zhì)瘤放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物；PCV 方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長(zhǎng)春新堿） ；亞硝脲類化療方案，如ACNU 方案。有條件的單位盡快開(kāi)展MGMT啟動(dòng)子的甲基化PCR檢查 - 對(duì)于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p 19q 聯(lián)合缺失的病人不但對(duì)化療敏感，而且生存期也明顯延長(zhǎng)。,主要推薦,低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療,主要推薦,兒童膠質(zhì)瘤的化療,PCV（長(zhǎng)春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級(jí)證據(jù) ）；尚沒(méi)有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對(duì)腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級(jí)證據(jù) ）。,兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療,術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對(duì)不能接受放療的嬰幼兒患者；長(zhǎng)春新堿+卡鉑對(duì)術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級(jí)證據(jù) ）；6-硫鳥(niǎo)嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿（TPCV方案）對(duì)術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級(jí)證據(jù) ）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級(jí)證據(jù) ）；TMZ有效，尤其是對(duì)于已放化療過(guò)的患者（III級(jí)證據(jù) ）。,兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療,髓母細(xì)胞瘤的化療（2015指南刪除，不屬于膠質(zhì)瘤）,定義：1年齡3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)播散，無(wú)中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長(zhǎng)春新堿、丙